Внутрикостный доступ

@abaramykov

Существуют различные способы введения лекарственных средств в наш организм. Путь введения медикамента, влияет на скорость поступления его в организм, длительность и силу его воздействия , спектр и выраженность побочных эффектов. 

Энтерально ( через желудочно - кишечный тракт) : через рот (орально), под язык (сублингвально) и через прямую кишку (ректально). 

Парентерально (минуя желудочно - кишечный тракт) : на кожу и слизистые оболочки, инъекционно, ингаляционно.

Конечно, самые простые и доступные - это прием путём проглатывания (per os) и наружные.

Инъекционно вводят лекарственные вещества, которые не всасываются или разрушаются в желудочно-кишечном тракте.  Этот путь введения используется также в экстренных случаях для оказания неотложной помощи. 

Хотите, что бы эффект от препарата был быстрее - вводите его инъекционно. 

При подкожном введении, эффект развивается через 10 - 15 минут. 

Внутримышечное введение препарата, ускорит процесс , да и менее болезненое.

При внутривенном введении лекарство сразу попадает в кровь. 

Для получения быстрого эффекта препарат можно ввести и в толщу языка или в дно ротовой полости.

Для создания высокой концентрации (например, цитостатиков, антибиотиков) в определенном органе, препарат вводят в приводящие артерии. 

При менингитах и для спинномозговой анестезии используется субарахноидальное введение лекарств. 

При остановке сердца адреналин вводят внутрисердечно. 

Иногда лекарства вводят в лимфатические сосуды.

При ингаляции, можно получить как местное воздействие ( бронхи, лёгкие), так и общее - на весь организм, как при в/в введении (в легочных альвеолах имеется большое количество капилляров, и здесь происходит интенсивное всасывание лекарств). 

Понятно, что в экстренных случаях, для оказания неотложной помощи применяется в основном внутрисосудистое введение лекарственных средств.

Но, что бы ввести его в сосуд, нужно этот сосуд найти. 

А это, тем более в экстренных случаях - не всегда возможно.

Ожоги и обширные повреждения, спадение вен при шоке, коллапсе, сердечнососудистой недостаточности, отсутствие выраженных подкожных вен у тучных людей и детей...  И как же быть в такой ситуации?

Всё вышеперечисленное, является показанием к внутрикостному способу введения лекарственных веществ.  То есть - в кость, а вернее во внутрикостное пространство (ВПК), туда, где находится костный мозг.

Впервые в трубчатую кость ввёл обезболивающие средства русский хирург М.М. Дитерихс в 1907 г.  Метод оказался простым в исполнении и анестезия наступала достаточно быстро.  Использовался широко и был очень популярен в 50-70-х годах прошлого столетия. 

В 1922 году врач из Гарвардского университета C. Drinker, во время своих исследований обратил внимание на то, что вещество введённое в костный мозг грудины, быстро переходит в центральное сосудистое русло. Это могло означать, что через грудину, а конкретно - через её внутрикостное пространство (ВКП), можно попасть в общий кровоток.

Позднее, Tocantis и O’Neill (1936), подтвердили внутрикостное поглощение и проводимость жидкости опытом : после введения окрашенного раствора в костномозговую полость, вещество достигало сердца в течении 10 секунд.

Стало понятно, что этот новый способ сосудистого доступа открывает широкие возможности там, где традиционные методы инфузии неприменимы.

 В время шока или травмы, которые как правило, являются причиной коллапса периферических вен, ВКП - окружённое костью, вне зависимости от состояния организма остается действующей частью центрального кровообращения с относительно постоянным кровотоком.  Как вода в трубе. Поэтому, ВКП называют неспадающей веной.

ВКП содержит тысячи мельчайших, неспадающихся, переплетенных между собой кровеносных сосудов и действует как губка, поглощая любую введенную жидкость, в том числе лекарственные препараты и затем, транспортирует их в центральный кровоток.

Тем временем, наши медики тоже вели изыскания в этом направлении.В 1927 г. М.И. Аринкин впервые опубликовал методику стернальной пункции (грудина). В 1928 г. М.С. Лисицин обосновал возможность внутрикостных инфузий крови, плазмозаменителей и лекарственных веществ.

Метод интрастернальной инъекции, был широко использован во время Второй мировой войны. 

За этод период, например, только американскими медиками было произведено более 4000 внутрикостных инфузий, что стало неотъемлемой частью стандартной практики лечения тяжелораненых солдат. 

Способ введение препаратов в ВКП в дальнейшем именуется внутрикостный доступ - ВКД.

ВКД — эффективный и простой доступ для введения препаратов и растворов в неотложных ситуациях.  Вводимые этим способом препараты, достигают центральной циркуляции так же быстро, как и при в/в введении.

Последующие разработки сделали ВКД методом, успешно применяемым как у взрослых, так и у детей.  У детей, это было особенно актуально, так как "вены у них в отличии от большеберцовых костей, не всегда бывают доступны".

В 1950 году, Ф.Л. Леонтьев, обобщил накопленный опыт внутрикостных инфузий и положил начало их широкому распространению в медицинской практике.

Техника остеопункций была четко отработана.  Для прокола выбирались костные выступы, наиболее близко лежащие к поверхности кожи — грудина, бугристость большеберцовой кости, лодыжки, пяточная кость...

Процедура была достаточно болезненной, поэтому в месте введения иглы в костный выступ поэтапно производили обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, затем винтообразным движением вводили иглу с мандреном в губчатое вещество кости на глубину не менее 1 см. 

В момент проникновения иглы в спонгиозное вещество, возникает ощущение «провала». После удаления мандрена вводили лечебный раствор или анестетик...

Постепенно, как - то незаметно, метод "ушёл в тень" и применялся спорадически...

Второй "шанс" ВКД получил в 1984 г., когда американский врач-педиатр James Orlowski применил его во время эпидемии холеры в Индии.  После этого метод ВКД был включён в стандарты педиатрической практики.

Несмотря на популярность ВКД в педиатрической неотложной медицине, применение его для взрослых было проблематичным, в связи с более твёрдой консистенцией взрослой кости по сравнению с детской. 

Ситуация изменилась с внедрением автоматизированных устройств, предназначенных для облегчения проведения данной процедуры (дрель с одноразовыми иглами EZIO, шприц-пистолет B.I.G. и др.).

Тем не менее, механические устройства и по сей день используются в педиатрии в связи со сравнительно мягкой структурой детских костей.

Первое автоматическое устройство для ВКБ, рекомендованое к применению Международным комитетом по взаимодействию в области реанимации (ILCOR) - шприц-пистолет BIG. Применяется с 2000 г.

Во многих больницах применение шприца-пистолета исключило необходимость установки центрального венозного катетера. 

Наиболее распространенной точкой для введения иглы является проксимальный отдел большеберцовой кости. 

Современные системы атравматичны, позволяют производить процедуру достаточно быстро, имеют регулировку глубины проникновения иглы.

Заточка игл системы EZIO настолько уникальна, что позволяет не повреждать надкостницу, а значит не создаются входные ворота для инфекции. После удаления иглы остается маленькое отверстие, которое закрывается окружающими тканями. 

Удивительно, но ради эксперимента, можно сделать 221 отверстие в сыром курином яйце без нарушения целостности скорлупы! 

Согласно Алгоритмам и протоколам экстренной медицинской помощи во многих странах мира (США и Европа), ВКД является стандартом при оказании экстренной помощи пациентам с остановкой сердца

Расширился и спектр применения метода. Если раньше это были преимущественно экстренные ситуации, то в настоящее время ВКД применяют и в лечебных целях (сахарный диабет, гнойно-воспалительные заболевания конечностей...)  До сих пор применяется он и для внутрикостной анестезии.

P.S. Использование внутрикостного введения лекарственных средств на догоспитальном этапе было регламентировано и в Российской Федерации.  В настоящее время оснащение выездных бригад СМП внутрикостными наборами предусмотрено Приказом МЗ РФ от 07.08.2013 № 549н.

P.P.S. Идею для этого поста мне подсказал Евгений Белевич - врач, автор небольшого, медицинского канала @neotlozhka. 

Как вы поняли из названия - всё о скорой помощи.