Сердечно-Легочная реанимация. Продвинутый уровень.

Сегодня мы выполняем свое обещание и продолжаем тему сердечно-легочной реанимации на продвинутом уровне, а именно СЛР в условиях больницы. Так же коснемся темы отличий СЛР при разнообразных критических состояния. Для тех, кто желает ознакомиться с первой частью вот ссылка - http://telegra.ph/Serdechno-legochnaya-reanimaciya-10-29

Начнем с юридического аспекта, важность которого думаю каждый вас понимает. Документов регламентирующим сроки выполнения СЛР является - Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"

Такой же приказ вы можете найти в базе для каждой страны, однако различия для стран СНГ будут не значительными или могут вовсе отсутствовать.

В данном постановлении нас интересует следующий раздел:

Правила прекращения реанимационных мероприятий

1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.

2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.

3. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

 - при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

- при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

4. Реанимационные мероприятия не проводятся:

- при наличии признаков биологической смерти;

- при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

5. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека

Исходя из вышесказанного, мы теперь точно знаем, сколько мы должны проводить реанимационные мероприятия, а именно не менее 30 минут!

Для полного понимания, стоит разобраться что же такое клиническая и биологическая смерть, и на основании каких признаков мы можем констатировать биологическую смерть.

Клиническая смерть обратима, поэтому мы и проводим СЛР.

Признаки клинической смерти -

1) отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии;

2) отсутствие дыхания;

3) потеря сознания;

4) широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет.

Признаки биологической смерти разделяются на ранние и поздние. Нас в разрезе темы СЛР интересуют именно ранние признаки, т.к. поздние появляются уже спустя часы после смерти человека, а ранние спустя 30-40 минут

Ранние

 - Высыхание роговицы и помутнение зрачка, их еще называют признаком “рыбьего глаза”

 - Признак Белоглазова (феномен кошачьего глаза) - при сдавливании глазного яблока зрачок умершего приобретает вид вертикально идущей щели или овала.

Поздние

- Снижение температуры тела

- Мышечное окоченение начинается через 1 час после смерти.

- Пергаментные пятна или по другому высыхание тела.

- Трупные пятна. Всегда расположены в нижней части тела в зависимости от расположения тела человека

Со временем СЛР и аспектами прекращения мероприятий мы разобрались, переходим непосредственно к действиям. Я обещал рассказать про внутрисердечную инъекцию, которую мне доводилось применять в своей жизни всего дважды. Оба способа доступа были мной опробованы. Хотелось бы подчеркнуть, что на данный момент внутрисердечные инъекции во время СЛР не производятся, т.к. очень часто приводят к осложнениям. Вводил я чистый адреналин в разведении. 1 ампула разводилась на 10 мл физиологического раствора. В одной ситуации реанимация была успешной, во втором нет. Осложнений из-за инъекции обнаружено не было. Суть инъекции заключается во введении препарата в камеру сердца. Очень важно понимать, что если мы введем его в миокард (в мышцу сердца) или в легкое, мы получим осложнения и не получим эффекта. Реанимационные мероприятия для инъекции можно прервать на 10-15 секунд, поэтому вы четко должны понимать, что делать и терять время.

• Правый желудочек. Точка доступа четвертый межреберный промежуток для молодых и пятый – для пожилых пациентов; отступ от края грудины – 0,5 см при узкой и 1 см при широкой грудной клетке. Игла должна быть длинной (10 — 12см) и тонкой (спинальные иглы в данной ситуации просто незаменимы), двигаемся иглой строго перпендикулярно грудине по верхнему краю низлежащего ребра, так как по нижнему краю ребра расположен сосудисто-нервный пучок. После 3 — 5 см вы почувствуете провал, и в шприц поступит кровь. Можно вводить содержимое.
• Левый желудочек. Пятое межреберье слева, на линии которая расположена посередине между передней подмышечной линией и среднеключичной линии. Правила действуют те же самые. Как только вы получите кровь в шприц, вводите препараты. 

И раз уж мы коснулись способов введения лекарственных средств при СЛР, продолжим. Счастье если вам удалось получить доступ в периферическую вену, используйте эту возможность и не мудрите. Помните, что самое важное это время. Доступ лучше использовать с помощью катетера, т.к. игла во время активных действий легко покидает или прокалывает сосуд. Если перифирия закрыта. А при АД 0 на 0 она таковой и будет, и без опыта пункции спавшихся вен очень сложно ее найти используем центральные сосуды или внутрикостное введение. Для внутрикостного введения используются специальные приспособления или игла Дюфо. В центральных сосудах нас интересует тот, который вы умеете пунктировать. Если ваш опыт позволяет использовать любой доступ, тогда выбирайте в зависимости от потребностей. Катетер лучше ставить в подключичную вену, просто пункцию проще всего произвести бедренной вены или артерии, так же в помощь наружная яремная вена. Я расскажу про бедренную вену и артерию, т.к. это очень быстро и просто, подключичку разберем в следующих статьях, что бы не перенасыщать сегодня вас текстом. Итак. Опишу тот способ, который я использую как минимум раз в неделю, если много дежурю, тяжелые пациенты в моей практике не редкость. Находим пупартову связку слева или справа, кладем свою левую или правую ладонь в зависимости от стороны так, что бы вы уперлись кончиком своего среднего пальца ровно на ее середине. В такой ситуации ваш средний палец лежит на бедренной артерии +-5 мм влево или вправо, если у пациента есть пульс, вы это почувствуете. Можете убрать руку и пунктировать артерию, на 3-5 см ниже связки. Точка доступа к вене находится под вашим указательным пальцем, ее я и использую. Не отрывая ладони от бедра сгибаем указательный палец и ставим его кончик на бедро, мы получаемся на 3-4 см ниже пупартовой связки, медиальнее артерии, это и есть место пункции бедренной вены. Такая техника обнаружения занимает 2-3 секунды. 

По поводу эндотрахеального способа введения препаратов мнения расходятся. Тут как минимум вы должны уметь для начала интубировать трахею с помощью ларингоскопа, а этим навыком обладает только анестезиолог или реаниматолог. Иногда врачи экстренной помощи. К тому же так лихо ввести адреналин в трубку, что бы он оказался там где нужно очень и очень сложно, в общем эффект сомнительный результаты практики и исследований тоже. Я бы категорически не рекомендовал. 

Вот так плавно мы подобрались к пункту искусственной вентиляции при СЛР. Сразу подчеркиваю, что в условиях больницы, госпиталя или автомобиля скорой помощи вы ОБЯЗАНЫ дышать пациента, не проводить ИВЛ имеют право только обыватели, т.к. не имеют навыка и приспособлений. Помним, что это продвинутая СЛР т.е. у нас есть как минимум мешок Амбу, и как максимум аппарат ИВЛ и навык интубации. Если мы дышим пациента посредством маски, вам достаточно просто правильно вывести челюсть и приступать, обязательно обеспечить подачу увлажненного 100% кислорода, если есть возможность. Если у пациента не получается вывести челюсть, на это может быть много причин, обязательно поставьте воздуховод, что это такое и как ставить вы можете увидеть на картинке ниже. Супер-уровень - это произвести интубацию трахеи. Однако данный навык нужно нарабатывать и технически это не так уж и просто. У меня на интубацию трахеи без осложнений уходит от 10 до 15 секунд, но я применяю его через день в плановой операционной. Подробно я опишу интубацию в следующих статьях, т.к. считаю важным полное понимание процесса, а не куцый кусочек. Во время интубации часто бывают трудности, и если вы растерялись, или совершили ошибку это обойдется очень и очень дорого, так как пациент просто не дышит. Я обещаю вам рассказать все подробно и с картинками, а так же покажу свой личный ларингоскоп, которым работаю=). А сегодня приведу картинку и суть манипуляции.

Если просто, вам нужно вставить интубационную трубку в трахею. Раздуть на ней манжету и подключить пациента или к аппарату ИВЛ или к меху Амбу. Рассмотрим интубацию в разрезе СЛР, так как тут не нужно вводить уже релаксанты, гипнотики и наркотики, пациент и так находится на грани, все рефлексы уже подавлены, а сознание отсутствует.

Ларингоскоп всегда в левой руке. Введение его в ротовую полость осуществляется с правого угла рта. Клинком (это та часть на которой лампочка, в руках же у вас рукоятка или тубус) сдвигаем язык влево и медленно продвигаем клинок внутрь. ВНИМАНИЕ зубы! Сломать их как дважды два, а это очень опасно. Клинок мы используем типа Макинтош, он изогнут. Клинки Миллера, прямые используются редко и только анестезиологами профи в определенных ситуациях или в детской анестезиологии. Нам нужно кончиком клинка попасть в грушевидную ямку. Далее мы совершаем тянушее движение клинком вверх и кончик его будет давить на грушевидную ямку, тем самым натягивая связку, которая прикреплена к надгортаннику, надгортанник поднимается и откроет вход в трахею. Вы увидите голосовую щель. Не двигая левой рукой берем интубационную трубку и проводим, так, что бы верхний край расположенной на ней манжете оказался за щелью. Все. Убираем клинок, держим крепко трубку рукой, раздуваем манжетку, подключаем ИВЛ, слушаем есть ли дыхание. Если нет, это очень плохо вы ошибочно интубировали пищевод, пациент не дышит, гипоксия нарастает, а СЛР все это время не проводится. На все эти действия я трачу 15 секунд. Вот почему это сложно=) Подробно обещаю расскажу в отдельной статье. 

Доступ к сосуду есть, ИВЛ проводится. Что же с препаратами?

Асистолия – это адреналин. Фибрилляция – это дефибриллятор, и лишь при устойчивой фибрилляции, которая не переходит в асистолию, но и не возвращается к ритму лидокаин + комплекс остальных препаратов. Поехали.

АДРЕНАЛИН – альфа-адренергические свойства вызывают вазонконстрикцию (без сужения сосудов головного мозга и сердца), вследствие чего увеличивается перфузионное давление в миокарде и головном мозге. Бета-адренергическое действие адреналина оказывает кардиотонический эффект в период после восстановления самостоятельной сердечной деятельности. Сочетанное альфа- и бета-адренергическое действие адреналина способствует повышению сердечного выброса и артериального давления в начале спонтанной реперфузии, что увеличивает мозговой кровоток. Адреналин в значительной степени ухудшает микроциркуляцию и способствует развитию дисфункции миокарда в постреанимационном периоде. Во время проведения СЛР адреналин следует вводить по 1 мг каждые 3-5 мин.

АТРОПИН – обладает М-холинолитическими свойствами. Во время проведения СЛР вводится дробно по 0,5-1,0 мг до суммарной дозы 3 мг. В малых дозах может вызывать брадикардию вследствие атриовентрикулярной диссоциации.

АМИОДАРОН(КОРДАРОН) – антиаритмический препарат, обладающий свойствами препаратов III класса (блокада калиевых каналов), I класса (блокада натриевых каналов), IV класса (блокада кальциевых каналов), а также неконкурентным ингибированием бета-адренорецепторов. Вводить в дозе 300 мг болюсно при рефрактерной ФЖ или ЖТ без пульса (если неэффективны 3 попытки дефибрилляции). Разводить амиодарон можно только 5% глюкозой. Инъекцию предпочтительно производить в центральную, а не в периферическую вену (риск развития тромбофлебита). При рецидиве ФЖ/ЖТ без пульса – дополнительно 150 мг, затем – инфузия 900 мг/сут.

ЛИДОКАИН – обладает свойствами антиаритмического препарата I класса. Показания для введения – те же, что для амиодарона. Используется при отсутствии последнего (1 мг/кг, не более 3 мг/кг в течение 1 часа; инфузия 1- 4 мг/70 кг/ мин), но не является препаратом выбора. Эффективность лидокаина снижается при гипокалиемии и гипомагниемии. Не вводить лидокаин, если до этого использовался амиодарон.

МАГНИЯ СУЛЬФАТ – показан при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, развивающихся на фоне гипомагниемии; аритмии по типу torsades de pointes, интоксикациях дигоксином. Начальная доза 2 г (8 ммоль) за 1-2 мин, повторные дозы – через 10-15 мин (отечественный препарат - 1,25 г в 5 мл раствора).

КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД – показан при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов. Начальная доза 10 мл 10% раствора (6,8 ммоль кальция). При асистолии возможна быстрая инъекция, при лечении аритмий – только медленная.

Это препараты стандарты при СЛР, их часто пересматривают, отменяют и добавляют. В последних переработках отменили почти все, кроме адреналина, на практике мы продолжаем их использовать поскольку четкого регламента для стран СНГ связанного с отменной нет, и я сам лично согласен с их эффективность при СЛР. Так же добавлю, хороший эффект дексаметазона при остановке кровообращения, т.к. он увеличивает тропность тканей к адреналину. Вводить стоит 8мг. Однократно в самом начале СЛР после первой дозы адреналин.

Любая остановка кровообращения связана с относительной или абсолютной гиповолемией, соответственно если у вас есть постоянный венозный доступ вы обязаны поддерживать инфузию кристаллоидов и коллоидов. 

Ну и в завершении поговорим о разных критических состояниях и СЛР. Тактика СЛР не меняется, меняется общий подход к делу. Что имею ввиду. Вам нужно убрать поражающий фактор.

1. Утопление. Очистить ротовую полость от водорослей, а так же обеспечить максимально эффективную ИВЛ, так как тут механизм асистолии рефлекторный. Т.е. пациент не дышал, и соответственно сердце остановилось. Так же обеспечить стабилизацию шейного отдела воротником Шанца, т.к. это частая травма во время утопления, так же воротник Шанца абсолютно необходим при СЛР после ДТП, падений с высоты, завалах и других подобных ситуациях.
2. Гипогликемия (низкий уровень глюкозы крови). Чаще всего бывает при передозировке инсулина. Ключевой момент это инфузия глюкозы + инсулин для ее усвоения. Расчетная доза – 1 ЕД короткого инсулина на 4-5г глюкозы.
3. Бронхиальная астма. Тут первостепенно интубация трахеи, далее Эуфиллин, Дексаметазон, Вентилор (это инъекционная форма сальбутамола сульфата ). Разводим ампулу на 20 мл, вводим дробно по 3-5 мл, до купирования приступа. Важно Вентилор может усложнить нам задачу при СЛР.
4. Интоксикации и антидоты, указан отравляющий агент, а далее антидоты.

• опиоиды – дробное в/в или в/м введение Налоксона (400 мкг в/в или 800 мкг в/м, далее титровать по эффекту до суммарной дозы 6-10 мг). Следует помнить о том, что налоксон действует 45-70 мин, а депрессия дыхания, вызванная опиоидами, продолжается в течение 4-5 ч;
• трициклические антидепрессанты – гидрокарбонат натрия в/в;
• местные анестетики – 20% липидные эмульсии в/в;
• бета-блокаторы – глюкагон (50-150 мкг/кг в/в), высокие дозы инсулина и глюкозы, ингибиторы фосфодиэстеразы, соли кальция
• блокаторы кальциевых каналов – соли кальция, глюкагон, вазопрессин, ингибиторы фосфодиэстеразы;
• дигоксин – специфические антитела к дигоксину;
• цианиды – реанимационные мероприятия будут неэффективны без применения специфических антидотов (гидроксикобаламин, нитриты) из-за выраженной тканевой гипоксии;
• угарный газ – гипербарическая оксигенация; Кислород.
• бензодиазепины, кокаин – реанимационные мероприятия по общим принципам

5. При переохлаждения самое важное согреть пациента, инфузия только теплых растворов, теплые одеяла, обогреватель, а лучше всего, мы используем лампу фирмы UFO, знаете такая оранжевая, которая нагревает объект на который направлена.

6. При любых кровотечениях, мероприятия должны быть направлены в первую очередь на остановку кровопотери и ее возмещение. Например, травматическая ампутациях конечности, быстро накладываем жгут, все кровотечение остановлено. Начинаем СЛР, прерываемся на 20 сек, ставим катетер в центральную вену – инфузия жидкости струйно. Продолжаем СЛР.

На этом сегодня мы подошли к завершению темы Сердечно - Легочной реанимации. Пишите свои пожелания или замечания/вопросы моему коллеге и администратору @Alex_Morton.