СДВ(Г) У ВЗРОСЛЫХ

Даже у людей, у которых в детстве не было диагностировано СДВГ, в зрелом возрасте могут наблюдаться выраженные нарушения внимания и импульсивность, создающие сложности в работе и взаимоотношениях. Многие взрослые не осознают наличия у них симптомов СДВГ – они пребывают в недоумении, почему им не удается достичь поставленных целей и успеха в карьере, почему они не счастливы в семейной жизни.

СДВГ у взрослых имеет отличную от детей клиническую картину. Одним из распространенных признаков являются постоянные опоздания – пациенты хронически опаздывают на работу или важные мероприятия. Такие люди понимают, что их неорганизованность и медлительность чрезвычайно мешают в повседневной жизни, но они просто не могут спланировать свою деятельность и организовать ее таким образом, чтобы успевать вовремя.

Многим пациентам с СДВГ свойственны сложности с удержанием в уме поставленной задачи. Это создает проблемы для подростков и взрослых, например, когда они находятся за рулем автомобиля. Так, склонность к рискованному вождению – еще один признак СДВГ у взрослых. Исследования продемонстрировали, что люди с СДВГ чаще превышают скорость, попадают в аварии и лишаются водительских прав. При СДВГ в зрелом возрасте также наблюдается повышенная отвлекаемость. У таких людей часто возникают конфликты приоритетов, для них свойственны сложности с началом и завершением задач, доведением дела до конца. Лица с СДВГ, как правило, не организованы ни в повседневной жизни, ни на работе, они беспокойны, суетливы и легко отвлекаются. Многие имеют проблемы с концентрацией внимания во время чтения. Для этих людей характерно поверхностное чтение, с пропуском эпизодов и страниц, а также механическое чтение с невозможностью пересказать содержание прочитанного. Сложности при сосредоточении и выполнении задач могут создавать проблемы в межличностных и семейных отношениях, препятствовать карьерному росту.

При СДВГ у взрослых часто наблюдаются проблемы с самоконтролем. Они могут проявляться в возникновении трудностей с управлением гневом и приступов импульсивного поведения, выкрикивании при фрустрации грубых или оскорбительных слов.

Некоторые пациенты с данным расстройством могут пристально сосредотачиваться на том, что они находят интересным, демонстрируя возможность к гипервниманию. Тем не менее, таким людям очень сложно при необходимости удержать внимание на задачах, которые для них неинтересны. Проблема в том, что многие задачи в повседневной жизни – от составления списка покупок, поддержания чистоты в квартире, ухода за детьми, оплаты счетов и подготовки отчетов на работе – скучны и требуют длительной сосредоточенности. Люди с нарушениями активности и внимания склонны откладывать рутинные задачи и монотонные виды деятельности в пользу более приятных занятий, например общения в социальных сетях и просмотра телепередач.

По материалам V Международного конгресса по ADHD (28-31 мая 2015 г., Глазго, Шотландия), И.А. Марценковский [2]

Эпидемиология

По определению, СДВГ всегда начинается в детском возрасте. Симптомы расстройства могут сохраняться и в дальнейшем – у подростков и взрослых. Согласно данным ретроспективных исследований, распространенность симптомов среди лиц, у которых в детстве было диагностировано СДВГ, достигает 50% (Glicken, 2009). В ходе крупного метаанализа было выявлено, что встречаемость СДВГ среди детей в США составила 5-8%, а по сообщениям родителей в Национальном исследовании здоровья детей (2007) этот показатель был 9,5% (MMWR, 2010). В повторном исследовании коморбидности (NCS-R) распространенность СДВГ среди взрослых составила 4,4% (Adler et al., 2008).

Патофизиология [3-5]

Настоящие модели СДВГ свидетельствуют, что он связан с функциональными нарушениями в некоторых системах нейротрансмиттеров головного мозга, в частности, охватывающих дофамин и норадреналин. Дофаминовые и норадреналиновые пути, которые берут начало в вентральной области покрышки и голубом пятне, направлены в различные регионы головного мозга и обуславливают множество когнитивных процессов. Дофаминовые и норадреналиновые пути, которые направлены в префронтальную кору и полосатое тело (стриатум) непосредственно отвечают за когнитивный контроль поведения, мотивацию и восприятие поощрения; данные пути играют основную роль в патофизиологии СДВГ. 

Структура головного мозга

У детей с СДВГ наблюдается общее снижение объема определенных структур головного мозга с пропорционально большим снижением объема левосторонней префронтальной коры, задняя теменная кора также демонстрирует истончение. Другие структуры головного мозга в префронтальной-стриарной-мозжечковой и префронтальной-стриарной-таламической цепях также имеют некоторые различия среди субьектов с СДВГ и без.

Пути нейротрансмиттеров

Раньше предполагалось, что повышенное количество переносчиков дофамина у людей с СДВГ было частью патофизиологии, но выяснилось, что повышенное число связано с адаптацией к воздействию стимуляторов. Настоящие модели включают мезокортиколимбический дофаминовый путь и голубое пятно-норадренергическую систему. Психостимуляторы в лечении СДВГ эффективны, поскольку повышают активность нейротрансмиттеров в данных системах. Дополнительно могут наблюдаться патологические отклонения в серотонинергических и холинергических путях. Также имеет отношение нейропередача глутамата, котрансмиттера дофамина в мезолимбическом пути.

Роль генетических факторов и окружающей среды

Многочисленные исследования подтверждают роль генетического компонента в развитии СДВГ. Хотя геном в полной мере не обусловливает наличие или отсутствие этого расстройства, метаанализ более 1800 генетических исследований показал, что наследственная детерминированность составляет 75-91% (Zhang et al., 2012). Вероятнее всего, группа генов, а не один, в комбинации с действием стрессовых факторов в период внутриутробного развития или в раннем возрасте создают условия, необходимые для возникновения СДВГ. Наследственная отягощенность и воздействие средовых факторов в раннем возрасте связаны с очень высокой частотой СДВГ в семьях. В одном крупном популяционном исследовании было выявлено, что 84% взрослых с хроническими симптомами СДВГ имели, как минимум, одного ребенка с диагнозом данного расстройства. Эти сведения поддерживаются исследованиями, проведенными среди сиблингов и близнецов, что демонстрирует сильный генетический компонент СДВГ и еще большую семейную связь у субъектов с СДВГ, вступающих во взрослую жизнь (Faraone et al., 2002).

Существует множество средовых факторов, связанных с СДВГ. Ни один отдельно взятый генетический фактор не может прогнозировать СДВГ, это же относится и к средовым. Значимыми факторами представляются токсемия во время беременности, заболевания и психосоциальный стресс у матери, а также внутриутробное воздействие никотина, которые, однако, могут быть предикторами как СДВГ, так и других когнитивных нарушений в детском возрасте. С высоким риском развития СДВГ коррелируют плохое состояние здоровья матери, эмоциональная дистанция родителей и воспитателей с ребенком, критицизм. Большинство из этих факторов биологически связаны с ответной реакцией на стресс у ребенка, поскольку ведут к избыточному воздействию катехоламинов на развивающийся мозг. Имеет смысл рассматривать СДВГ как частный случай адаптивной реакции мозга на постоянную его стимуляцию катехоламинами (Faraone et al., 2002).

Диагностика

В DSM-5 выделены три подтипа СДВГ:

• преимущественно с невнимательностью;

• преимущественно с гиперакивностью или импульсивностью;

• смешанный.

Для того чтобы поставить диагноз, имеющиеся симптомы должны в значительной степени ухудшать функционирование человека в возрасте до 12 лет, что не может быть объяснено альтернативным психическим расстройством (APA, 2013). В DSM-5 по сравнению с предыдущими редакциями руководства выполнены многочисленные изменения в определении СДВГ. Это было сделано для того, чтобы отразить данные последних исследований, которые указывают на стойкость расстройства после достижения пациентом подросткового возраста. Становясь старше, лица с СДВГ демонстрируют механизмы преодоления и подавления симптомов очевидной гиперактивности, поэтому для постановки диагноза необходимо учитывать проблемы с концентрацией внимания и выделением приоритетов, которые скрываются за сложностями в работе и отношениях с окружающими (Grohol, 2013). Такие изменения в понятии СДВГ дают возможность распознать его у взрослых, даже если гиперактивность была устранена, а воспоминания о развитии расстройства в детском возрасте размытые.

Диагностические критерии СДВГ у взрослых (APA, 2013)

Категория A: 

невнимательность

Часто пациент:

1. Не уделяет пристального внимания деталям или допускает легкомысленные ошибки на занятиях в школе, в работе или в других видах деятельности

2. Невнимательный при выполнении заданий или в играх

3. Складывается впечатление, что не слушает при непосредственном обращении

4. Не следует инструкциям и не способен завершить выполнение заданий в школе, повседневных дел или не справляется с обязанностями на работе (что не обусловлено протестным поведением или неспособностью понимать инструкции)

5. Имеет проблемы в организации работы

6. Избегает, не любит или не хочет заниматься тем, что требует приложения психических усилий на протяжении длительного периода (например, при выполнении школьных и домашних заданий)

7. Теряет то, что необходимо для выполнения заданий или работы (например, игрушки, деньги, ручки, книги, инструменты)

8. Легко отвлекается

9. Забывчив в повседневной деятельности

Категория B: 

гиперактивность/импульсивность

Гиперактивность

Часто пациент:

1. Размахивает руками/ногами или ерзает на стуле, когда необходимо спокойно сидеть

2. Встает с места, когда необходимо сидеть

3. Чрезмерно бегает вокруг или карабкается вверх, когда и где это неуместно (подростки или взрослые испытывают беспокойство)

4. Имеет проблемы с тем, чтобы играть или проводить свободное время в тишине

5. Постоянно активный, словно «заведен»

6. Чрезмерно разговорчив

Импульсивность

Часто пациент:

1. Выкрикивает ответ до того, как закончен вопрос

2. Не может дождаться своей очереди

3. Перебивает или вмешивается (например, встревает в игры или разговоры других)

Примечание: Более пяти симптомов категории A или B присутствуют > 6 месяцев в мере, не соответствующей уровню развития. Некоторые симптомы вызывают ухудшение функционирования в возрасте до 12 лет. Определенное ухудшение функционирования отмечается более чем в двух условиях (например, в школе, дома). Имеются четкие сведения о клинически значимом ухудшении социального, учебного или профессионального функционирования. Симптомы не случаются исключительно во время первазивного нарушения развития, шизофрении или другого психотического расстройства и не могут быть сочтены за проявления другого психического заболевания (например, аффективного, тревожного, диссоциативного или личностного расстройств).

Коморбидные состояния и дифференциальный диагноз

СДВГ у пациента могут сопутствовать совершенно разные состояния. В психиатрической практике часто приходится сталкиваться с нечеткими проявлениями заболевания, и СДВГ не является исключением. Сообщалось о различной распространенности коморбидных состояний при СДВГ, но у пациентов с данным расстройством таковые с большой вероятностью могут отсутствовать (Faraone et al., 2002). Симптомы СДВГ иногда имитируют тревогу, депрессию, эмоциональную травму, биполярное расстройство и многие другие психологические нарушения и синдромы или дополняют картину заболевания. Поэтому критически важным является выполнение дифференциальной диагностики. Катамнестические исследования, проведенные среди детей с диагнозом СДВГ, указывают, что у 45% из них выявляются аффективные расстройства, у 59% – тревожные, у 36% – нарушения, вызванные употреблением психоактивных веществ (Adler et al., 2008). В выборках генетических испытаний часто выявляются подгруппы пациентов с сопутствующими состояниями, например с расстройствами поведения (Faraone et al., 2002). Эти факторы, в зависимости от типа симптомов, могут существенно изменять терапию. Именно поэтому диагностика и постоянное наблюдение специалистов не только рекомендуются, но и крайне важны для успешного лечения и улучшения качества жизни взрослых пациентов, страдающих СДВГ.

Лечение

Поскольку головной мозг с возрастом развивается, это же относится и к патофизиологии СДВГ, что может означать необходимость другой терапии у взрослых пациентов. Симптоматика, социальные ожидания и сопутствующие состояния, которые сопровождают СДВГ, обосновывают важность дальнейших исследований вариантов лечения во взрослом возрасте. В случае нераспознанного или нелеченого СДВГ могут иметь место меньшие профессиональные достижения, больший финансовый дискомфорт, высокий уровень разводов и проблем во взаимоотношениях, повышенная частота инфекций, передающихся половым путем, конфликты и правонарушения, высокая частота злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ, тревога, депрессия, постоянные опоздания и нередкие вспышки гнева (WebMD, 2013).

СТИМУЛЯТОРЫ

Метилфенидат и амфетамины долгое время были и до сих пор остаются препаратами выбора для лечения детей и взрослых, страдающих СДВГ. На первый взгляд, использование стимуляторов представляется противоречивым у пациентов, которые и без того кажутся чрезмерно активными, но в действительности в процесс стимуляции ЦНС вовлечены нейротрансмиттеры. Этот класс препаратов связывается с пресинаптическим транспортером дофамина (или блокирует обратный захват дофамина), таким образом, это позволяет временно устранять существующий дефицит катехоламинов. Метилфенидат и катехоламины, по-видимому, оказывают избирательное действие в префронтальной коре, хотя в определенной степени воздействуют на всю ЦНС (Greydanus et al., 2007).

Поводом для беспокойства является способность стимуляторов повышать артериальное давление и вызывать сердечно-сосудистый стресс как у детей, так и у взрослых. Долговременная безопасность использования этих препаратов у взрослых до сих пор не изучена, поэтому необходимо соблюдать осторожность, в частности у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска (Lensing, 2003). Кроме того, следует учитывать, что у взрослых СДВГ часто сопровождается тревогой и депрессией. Согласно Greydanus et al. (2007), была установлена связь между употреблением стимуляторов и депрессией. Является ли эта взаимосвязь причинно-следственной или просто проявлением ранее скрытого расстройства, по-прежнему неясно, однако она оправдывает осторожное использование стимуляторов у пациентов, страдающих депрессией. В таких случаях наиболее адекватным шагом является сочетанный прием антидепрессантов и стимуляторов.

Терапевтический ответ при использовании психостимуляторов достигает 70%, однако пока еще неизвестно, почему некоторые пациенты лучше реагируют на лечение метилфенидатом, а не амфетаминами (Greydanus et al., 2007). В настоящее время доступно много вариантов терапии при СДВГ; дозировки препаратов и их форм у разных пациентов могут отличаться (табл. 1).

 НЕ-СТИМУЛЯТОРЫ

Атомоксетин (страттера) – новейший препарат, влияющий на механизм обратного захвата норадреналина без значимого воздействия на функции других нейротрансмиттеров. С помощью атомоксетина корректируется дисбаланс дефицита норадреналина в префронтальной коре у пациентов с СДВГ путем торможения пресинаптического обратного захвата норадреналина, увеличивая время его взаимодействия в синаптической щели (Caballero, Nahata, 2003). В исследованиях сравнительной эффективности препарата и плацебо продемонстрированы положительные результаты, а именно улучшение оценок симптомов на 25% по сравнению с исходными значениями. Однако уровень терапевтического ответа был ниже (20-60%, в среднем около 30%), чем в случае приема стимуляторов у детей и взрослых при улучшении симптомов на 70% (Caballero, Nahata, 2003). Такой профиль указывает, что атомоксетин эффективен в качестве дополнения к лечению, а также как препарат второго выбора для устранения симптомов СДВГ, но не может без предостережений применяться как препарат первой линии терапии.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как имипрамин и нортриптилин, оказывают положительное действие при СДВГ, в частности у взрослых. Эти препараты не только значительно эффективнее плацебо в лечении симптомов СДВГ, но также используются при депрессии, тревоге и тикозных расстройствах, которые часто встречаются при СДВГ. Помимо этого, они улучшают засыпание при приеме на ночь, что может быть полезным в сочетании со стимуляторами, поскольку последние иногда вызывают бессонницу. Антихолинергические побочные эффекты ТЦА непереносимы у многих пациентов, что ограничивает их применение в качестве основного средства для лечения СДВГ. Если удается преодолеть нежелательные реакции, у лиц с СДВГ и сопутствующими психиатрическими состояниями ТЦА могут быть эффективными (Benkert et al., 2010).

Бупропион – еще один не-стимулятор, который является вариантом терапии СДВГ и коморбидных состояний. По данным обсервационных исследований, бупропион может улучшать когнитивное функционирование, уменьшать проявления депрессии, агрессивности и гиперактивности у взрослых пациентов с СДВГ, но не имеет показаний для назначения (Newcorn et al., 2013). Несмотря на это, бупропион одобрен к применению в качестве средства для прекращения курения, это может быть преимуществом для курящих больных (Wilens, Decker, 2007). Бупропион иногда оказывает непредсказуемое влияние на тревогу, усиливает тики и снижает судорожный порог, поэтому не следует назначать его пациентам с тикозными расстройствами или судорогами в анамнезе, а также рекомендуется осторожно применять у лиц с тревогой. Учитывая лучший профиль переносимости побочных эффектов бупропиона по сравнению с таковым у ТЦА, бупропион может быть препаратом первого выбора у взрослых с СДВГ, если для его назначения нет противопоказаний. Стимуляторы следует применять в сочетании с бупропионом, но меры предосторожности должны включать использование наименьших доз.

Агонисты α2-адренорецепторов, такие как клонидин и гуанфацин, показаны при СДВГ у детей и подростков в качестве монотерапии или как дополнение к психостимуляторам. Поскольку данные препараты стимулируют α2-адренорецепторы в префронтальной коре, усиливаются трансмиссия норадреналина и синаптические связи. Сообщалось о плохой переносимости, гипотензии и внезапной смерти при приеме клонидина детьми и подростками, хотя эти побочные эффекты менее выражены, чем у взрослых (Glicken, 2009). Эффективность и безопасность использования агонистов α2-адренорецепторов у взрослых не установлены. Поэтому эти препараты должны применяться как альтернатива последней очереди при ведении СДВГ.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) занимает ведущее место среди нефармакологических видов лечения СДВГ. Данный метод заключается в работе с квалифицированным специалистом для создания механизмов преодоления и поведенческой адаптации когнитивных процессов, которые вызывают проблемы у пациента (NAMI, 2013). По результатам крупных испытаний, посвященных использованию КПТ без стимуляторов у детей, КПТ значимо улучшает симптомы СДВГ, но не лучше, чем только прием психостимуляторов. В некоторых исследованиях сочетание КПТ с психостимуляторами было одинаково эффективным, как и применение только стимуляторов, хотя КПТ + психостимуляторы оказывали лучшее положительное влияние у детей с сопутствующими тревожными, депрессивными и поведенческими расстройствами (Glicken, 2009; Faraone, Biederman, 2002; Adler et al., 2008). При попытке реплицировать эти результаты у взрослых Weiss et al. (2012) провели небольшое испытание, в котором пациенты распределялись в группы для прохождения КПТ + декстроамфетамин или КПТ + плацебо. В обеих группах обнаруживалось улучшение без значимых различий между таковыми. Небольшая выборка участников и недостаточная оптимизация терапии стимуляторами могли быть факторами, не позволившими показать значимые различия. Однако полученные данные указывают на необходимость дальнейших исследований использования КПТ как в сочетании с медикаментами, так и без них при СДВГ у взрослых, особенно с сопутствующими состояниями (Weiss et al., 2012).

В настоящее время большое внимание в СМИ уделяется питанию как одной из причин гиперактивности у детей. Так, неизвестно, какие продукты или пищевые добавки связаны с гиперактивностью либо СДВГ у взрослых (Faraone, Biederman, 2002). В некоторых источниках указывается на пользу применения диеты Файнгольда при СДВГ, которая сосредоточена на ограничении приема в пищу пищевых красителей и других добавок (Zhang et al., 2012). Однако сравнение этой диеты с плацебо не показало ее значимой способности влиять на симптомы СДВГ (Faraone, Biederman, 2002). Как правило, сбалансированное питание и регулярный прием пищи помогают обеспечить максимальное влияние терапии СДВГ и контролировать ее нежелательные эффекты.

 ПЕРСПЕКТИВЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ
В настоящее время в качестве нового вида лечения СДВГ изучаются агонисты рецепторов никотина. Представляется, что поведенческие реакции в меньшей степени реагируют на эти препараты, чем когнитивные. Гипотеза использования данных средств основывается на результатах обсервационных исследований, в которых было выявлено, что у пациентов с СДВГ курение улучшает когнитивные реакции (Wilens, Decker, 2012). Важно отметить, что в популяции лиц с СДВГ курение распространено значимо больше, чем у таковых без СДВГ. Конечно же, негативные последствия для здоровья и аддиктивные свойства никотина отпугивают от принятия такой формы лечения, но по данным испытаний агонисты N-ацетилхолина обладают более приемлемым профилем побочных эффектов и их можно использовать для терапии когнитивных нарушений при СДВГ (Wilens, Decker, 2012).

При установлении диагноза СДВГ у взрослого врачи первичной помощи и психиатры часто не осведомлены о том, как вести и лечить такого пациента. Информированность о фармакологии средств, используемых при СДВГ, а также понимание эффективности доступных видов терапии могут быть очень важными компонентами успешного лечения СДВГ у взрослых.

Источники:
1) «Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания у взрослых.» Нейроnews: психоневрология и нейропсихиатрия. (8 (63) ' 2014)
2) «От РДВГ у детей к РДВГ у взрослых.» Нейроnews: психоневрология и нейропсихиатрия. (6 (70) ' 2015);

3) Bidwell LC, McClernon FJ, Kollins SH (August 2011). «Cognitive enhancers for the treatment of ADHD». Pharmacol. Biochem. Behav. 99 (2): 262–274.

4) Lambek R, Tannock R, Dalsgaard S, Trillingsgaard A, Damm D, Thomsen PH (August 2010). «Validating neuropsychological subtypes of ADHD: how do children with and without an executive function deficit differ?». J Child Psychol Psychiatry 51 (8): 895–904.

5) Cortese S, Kelly C, Chabernaud C, Proal E, Di Martino A, Milham MP, Castellanos FX (October 2012). «Toward systems neuroscience of ADHD: a meta-analysis of 55 fMRI studies». Am J Psychiatry 169 (10): 1038–1055