Русская рулетка

Статья под таким заголовком недавно появилась на сайте полномочного органа по безопасности полетов правительства Австралии. Помимо названия, нас заинтересовал взгляд австралийских экспертов на событие, произошедшее три года назад при выполнении захода на посадку в московском аэропорту Домодедово крупнейшего пассажирского самолета в мире Airbus A380 авиакомпании Emirates . Отметим: событие произошло не в Австралии и даже не в каком-либо другом государстве Содружества , номинальным правителем которого является королева Великобритании; инцидент произошел с авиакомпанией, не являющейся австралийской, в воздушном пространстве, не принадлежащем Австралии и с воздушным судном, построенном также не в Австралии. Чем вызвано такое внимание?

Сегодня мы приводим полный перевод этой статьи.

Не приведший к трагедии, но тревожный инцидент подчеркивает, насколько сложные системы и процедуры могут быть уязвимы в результате недопонимания и сбоев при ведении радиосвязи

Худшим из того, что произошло с 422 пассажирами рейса EK131 авиакомпании Emirates , следовавшего из международного аэропорта Дубая в аэропорт Домодедово в Москве, было то, что они приземлились с опозданием примерно минут на двадцать.

Был выполнен уход на второй круг, что само по себе не было необычным; после этого последовала более длительная, чем обычно, задержка перед посадкой, которую могли заметить только самые наблюдательные из пассажиров, – она включала еще один уход на второй круг. Люди не знали – и, возможно, им и не нужно было знать, что сложная сеть систем безопасности, сплетенная вокруг них, была близка к тому, чтобы разорваться.

В тот ясный вечер, в воскресенье 10 сентября 2017 года, когда на севере горели огни российской столицы, самолет Airbus A380 с 448 пассажирами и членами экипажа на борту снизился до высоты 395 футов ( 120 м – прим. AviaSafety ) над поверхностью земли, что вызвало срабатывание предупреждений «Глиссада!» и «Впереди земля – набирай высоту! ». Во время второго захода на посадку план полета исчез из Системы управления полетом (FMS), оставив экран пустым. Когда капитан ввел в FMS путевую точку взлетно-посадочной полосы, используя функцию «следовать напрямую», самолет перешел в горизонтальный полет на высоте 2600 футов по давлению, приведенному к уровню моря (QNH) (около 2000 футов над уровнем земли), и пришлось предпринимать третью попытку захода на посадку.

Это событие подробно рассматривается в отчете, опубликованном Генеральным управлением гражданской авиации Объединенных Арабских Эмиратов в апреле 2020 года. В отчете говорится о разрыве сопряжения “человек-машина”, далеком от идеального радиообмене и пробелах в обучении. Все это было, естественно, объявлено в СМИ как ошибка пилота, – хотя такой фразы нигде в официальном документе нет.

В отчете описывается, как самолет, приближаясь к южному аэропорту Москвы – Домодедово – с юго-запада, выполнил отворот влево для выхода на предпосадочную прямую взлетно-посадочной полосы 14-правая. На этом этапе рабочая нагрузка на пилотов стала довольно высокой, потому что диспетчер радиолокационного управления ( РЛУ ) направил самолет к точке на предпосадочной прямой, расположенной ближе к взлетно-посадочной полосе, чем это опубликовано в стандартном маршруте прибытия (STAR), и в сторону от их начальной точки захода на посадку (IAF). IAF была необязательной путевой точкой, и диспетчер имел право по своему усмотрению направлять самолет в сторону от нее. Диспетчер РЛУ также попросил самолет поддерживать скорость 170 узлов, если это возможно, чтобы избежать минимального интервала с бортом позади него. Такая ситуация продолжалась около минуты.

Радиосвязь с другими самолетами велась на русском языке, что затрудняло ситуационную осведомленность ( на самом деле, полностью ее исключала – прим. AviaSafety ) экипажа Emirates . Практикуя искусство пилота проецировать свое мышление на несколько минут вперед к текущей ситуации с самолетом, у капитана и второго пилота начала формироваться мысленная картина, что они находятся выше и следуют с большей скоростью, нежели необходимо. Капитан обсудил это с пилотировавшим самолет вторым пилотом.

Но вскоре в общении произошел сбой. Из отчета: Расследователи полагают, что одинаковое понимание ситуации экипажем о нахождении самолета “выше необходимого профиля полета” стало разобщаться, когда капитан предложил запросить снижение до 500 м по давлению аэродрома ( QFE ), чтобы предотвратить следование на высоте, превышающей предписанную (в российской авиации высоты ниже эшелона перехода указываются в метрах). Вероятно, это произошло из-за того, что капитан не озвучил и не объяснил второму пилоту цель своего предложения, которое состояло в том, чтобы не допустить, чтобы самолет следовал “выше профиля”.

Второй пилот не понял, что снижение до 500 метров вернет самолет на желаемый вертикальный профиль. Думая, что они все еще высоко, он попытался захватить глиссаду сверху.

Зачем он это сделал? В отчете упоминается «предвзятость подтверждения, выразившаяся в проверке его убеждений или предположений в одностороннем порядке путем поиска доказательств или информации, которые бы только подтверждали его убеждение». Второй пилот наблюдал за индикатором глиссады, но информация об отклонении была недействительной, поскольку самолет находился вне пределов зоны действия сигнала глиссады ILS по азимуту. А когда самолет попал в зону действия сигнала глиссады по азимуту, он оказался вне зоны действия по высоте. В отчете отмечается, что второй пилот мог сверить индицируемую высоту с барометрической, дисплеи вертикального и навигационного положения с таблицей расстояний ( DME ) на схеме захода, но расследователи заключают, что он этого не сделал.

Между тем самолет продолжал снижаться. «Ни один из членов летного экипажа не предпринял никаких действий, чтобы остановить снижение воздушного судна», – говорится в отчете об этом этапе. Диспетчер РЛУ передал длинную (17 секунд) инструкцию с использованием нестандартной фразеологии «не снижаться дальше». Через несколько секунд на высоте 504 фута ( 154 м – прим. AviaSafety ) экипаж начал уход на второй круг. Значительная инерция самолетов A380 означала, что перед переходом к набору высоты он снизился до 395 футов над уровнем моря.

Для экипажа ситуация только ухудшалась. Когда пилоты готовились ко второму заходу на посадку, в соответствии со стандартными операционными процедурами, последовательность нескольких путевых точек в строке плана полета проходила там, где геометрическим правилам последовательности путевых точек FMS удовлетворяли сразу несколько путевых точек. Это вызвало автоматический сброс Системы управления полетом (FMS) капитана.

Как приятно, должно быть, прозвучал звонкий отсчет «50, 40, 30, 20, 10!» радиовысотомера в конце их третьего захода на посадку.

Вместо того, чтобы осуждать человеческий фактор, ситуационную осведомленность и работу экипажа в контуре “человек-машина”, в отчет говорится о них, как о контексте.

Отчет цитирует Ки Дисмукса , эксперта НАСА по человеческому фактору, и Бена Бермана (авторов изданной в 2007 году книги «Пределы знаний: переосмысление ошибок пилотов и причин авиационных происшествий» ), которые написали в одной из статей в 2010 году:

“Несмотря на то, что автоматизация в некоторой степени повысила осведомленность о ситуации, например, с помощью навигационных дисплеев, на самом деле она осведомленность о ситуации снизила, переведя пилотов с прямого и непрерывного управления самолетом к системам управления и мониторинга, для которых пилоты плохо подходят.

Кроме того, сама надежность автоматизации не позволяет пилотам заставить себя оставаться в курсе событий.

Для того, чтобы помочь пилотам оставаться в курсе о состоянии системы, конфигурации самолета, траектории полета и режима силовой установки, необходимы исследования”.

Новые конструкции должны быть интуитивно понятными и привлекать внимание по мере необходимости, но сводить к минимуму трудоемкую обработку, которая конкурирует со многими другими требованиями к вниманию, необходимыми для управления полетом.

ВТОРОЙ ПИЛОТ СЛЕДИЛ ЗА ПОКАЗАНИЯМИ ИНДИКАТОРА ГЛИССАДЫ , НО ЕГО ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОТКЛОНЕНИИ БЫЛА НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНОЙ

В отчете об инциденте также отмечены четыре причины, почему пилотам сложно отслеживать ход полета, озвученные Всемирным Фондом безопасности полетов ( FSF ):

• человеческому мозгу трудно поддерживать постоянную бдительность;
• человеческий мозг имеет довольно ограниченную способность к многозадачности;
• люди уязвимы для отвлекающих факторов;
• люди уязвимы для когнитивных ограничений, влияющих на то, что они замечают и не замечают.

Авиакомпания Emirates пересмотрела процедуру захвата глиссады сверху. В 2018 году она опубликовала отчет по безопасности полетов, в котором обсуждались проблемы использования ILS за пределами ее сертифицированного пакета. И, осознавая, что эту историю можно рассказывать и в баре, и в классной комнате, она включила ситуацию с рейсом EK131 в регулярные тренировки своих экипажей.

Комментарий МКАА “Безопасность полетов”:

Интересно было бы узнать, к каким выводам пришли российские расследователи.

Поделиться ссылкой:

• Нажмите здесь, чтобы поделиться контентом на Facebook . (Открывается в новом окне)
• Нажмите, чтобы поделиться в WhatsApp (Открывается в новом окне)
• Нажмите, чтобы поделиться в Telegram (Открывается в новом окне)
• Нажмите, чтобы поделиться на Twitter (Открывается в новом окне)
• Нажмите для печати (Открывается в новом окне)

Работа сайта, ежедневная рассылка новостей, использование зарубежных баз данных, многие публикации – не бесплатны. Поддержите AviaSafety.ru сейчас. Вы сами определяете размер своей поддержки. Спасибо.