Republic - Болеть по-американски. Как работает самая большая система здравоохранения в мире
res_publica21 февраля 2018 г. Денис Шлянцев.
Счета на сотни тысяч долларов, штрафы за отсутствие страховки и постоянные попытки изменить все к лучшему.
В статье «Как не умереть в Америке» журналистка Splinter Молли Осберг подробнейшим образом рассказала о собственном опыте столкновения с американской системой здравоохранения. Она подхватила редкую форму стрептококка, в результате чего у нее развился некротический фасциит – опасное заболевание кожи и соединительной ткани, уровень смертности от которого достигает 26,6%.
Осберг провела в больнице почти все лето 2017 года. Она похудела на 11 кг, а счет за лечение составил $648 221. Большую часть оплаты взяла на себя страховая компания, а журналистке пришлось заплатить лишь $2654.
Гигантская сумма, в которую обошлось лечение, не должна удивлять. В США, по наблюдениям Осберг, десятиминутная консультация врача обходится в $300, а пятнадцатиминутная поездка в карете «скорой» – почти в $2000, поэтому многие больные предпочитают – даже в случаях переломов – добираться до больницы на такси. Если причина проблемы неочевидна, к осмотру привлекается целая армия дорогостоящих экспертов: анестезиологи, патологи, интервенционные радиологи и так далее. Судя по медицинской карте, за 40 часов Осберг осмотрели шесть медиков.
По подсчетам специалистов бизнес-школы Кэри при университете Джонса Хопкинса, анестезиологи обходятся в шесть раз дороже, чем покрывает одна из государственных социальных программ страхования Medicare, нейрохирурги – в четыре раза дороже, и так далее. В итоге каждый третий пациент (даже если он застрахован) получает более внушительный счет, чем ожидал.
Молли Осберг, по ее собственным словам, повезло не попасть в те 28,1 млн американцев, у которых нет страховки. Она не стала одной из 45 тысяч человек, которые ежегодно умирают из-за отсутствия денег на медицинское страхование. Наконец, Молли не объявила себя неплатежеспособной: по данным 2013 года, именно медицинские счета стали главной причиной банкротств в США – почти 2 млн человек. Впрочем, после реформы здравоохранения (Obamaсare) к 2016 году количество банкротств из-за медицинских расходов резко упало до 770 тысяч.
Но Obamacare не решила всех проблем, а новый президент Дональд Трамп и вовсе хочет провести новую реформу, результаты которой обещают быть не менее спорными. Поправить систему теперь собираются и предприниматели-миллиардеры. В конце января 2018 года Уоррен Баффет (Berkshire Hathaway), Джефф Безос (Amazon) и Джейми Даймон (JPMorgan Chase) заявили, что работают над созданием некоммерческой организации, цель которой – облегчить бремя здравоохранения для экономики страны и повысить благосостояние сотрудников и их семей. Если эксперимент пройдет удачно, организация начнет работать не только с сотрудниками этих компаний, но и со всеми жителями.
Пока предприниматели придумывают план действий, американская система здравоохранения продолжает оставаться чрезвычайно сложным механизмом – и у каждого столкнувшегося с ним своя история.
Самые большие расходы
Конституция США не закрепляет право граждан на бесплатную медицинскую помощь. По данным Организации экономического сотрудничества и развития, США – единственное государство с очень высоким уровнем человеческого развития, у которого нет универсальной системы здравоохранения. Такая система не обязательно подразумевает бесплатную медицину, но обязательно – доступную для всех граждан.
Помимо очевидных плюсов для населения, она помогает экономить бюджетные деньги: страны с универсальной системой выделяют на здравоохранение куда меньше США. Критики подхода говорят, что Америке он не подойдет из-за ее размера. Аргумент за – чисто статистический: населениев каждом из штатов примерно равно населению государств (к примеру, Дании), где эта система эффективно работает.
США тратят на здравоохранение больше всех стран в мире: в 2016 году – $3,3 трлн, или 17,9% ВВП, что составляет $10 348 на душу населения.
При этом, несмотря на колоссальные расходы, США нельзя назвать самой здоровой страной. Как правило, при увеличении финансирования здравоохранения здоровье населения улучшается, но США, по определениюДжозефа Дильмана, доцента Университета Вашингтона, «аномалия». Так, детская смертность в США составляет семь детей на тысячу (в Японии – двое на тысячу), а ожидаемая продолжительность жизни у американцев составляетлишь 78,8 года (что, впрочем, все равно намного больше, чем в России, где этот показатель – 70,9 года).
Государственная страховка
Система медицинского страхования в США эффективна с точки зрения медицины, но чрезвычайно сложна в плане ценообразования, утверждает программист Алексей Петров, живущий в Калифорнии: «На форумах свежеприбывшие соотечественники часто задают вопрос, какая медстраховка самая хорошая, но ответа просто не существует, поскольку это зависит от многих факторов. Например, предоставляет ли работодатель какие-либо корпоративные тарифы страхования, семья это, один человек или молодая пара без детей, есть ли какие-либо хронические заболевания, и так далее».
Медицинская страховка в США может быть как государственной, так и частной. В любом случае она не всегда покрывает всю стоимость лечения – разницу приходится доплачивать из своего кармана, а дороговизна лечения в Штатах – общеизвестный факт. Согласно недавнему опросу Gallup, в прошлом году в Америке 37% женщин и 22% мужчин откладывали лечение из-за его стоимости.
Из государственного бюджета финансируется несколько программ страхования: для детей (Children's Health Insurance Program, CHIP), для госслужащих (Federal Employees Health Benefits Program, FEHB), для коренных американцев (Indian Health Service, IHS) и так далее.
Самые крупные государственные программы – Medicare и Medicaid. Medicareзанимается пожилыми (от 65 лет), а также больными с терминальной почечной недостаточностью. В 2015 году программа обеспечивала страховкой 55,3 млн американцев.
Покрытие Medicare зависит от выбранного плана (три варианта – А, B и C), а также от места жительства больного. К примеру, А и B не обеспечивают оплату большей части услуг стоматолога, получение рецепта на очки, пластическую хирургию, иглоукалывание.
Многие также сталкиваются с проблемой, которую называют дыркой от бублика (doughnut hole). Страховое покрытие прекращается, когда человек исчерпывает свой годовой лимит на лекарства (эта сумма меняется ежегодно, в 2018 году лимит составляет $3750). После этого за лекарства нужно платить из собственного кармана, но не полностью: в 2018 году пациент должен оплачивать до 35% и до 44% стоимости фирменных рецептурных препаратов и дженериков соответственно.
Medicaid помогает малоимущим, детям, беременным женщинам, пожилым и людям с ограниченными возможностями. В ноябре 2017 года число участников программы составило 68 млн человек, но и ее нельзя назвать безукоризненной. Так, далеко не все врачи принимают людей с этой страховкой: по данным 2015 года, лишь 67% докторов принимают пациентов с Medicaid.
Программы финансируются совместно – из федерального бюджета и бюджетов штатов. При этом штаты устанавливают свои программы Medicaid и определяют тип, количество, продолжительность и объем услуг, попадающих под их действие. Федеральный закон, впрочем, обязывает штаты покрывать в рамках Medicaid некоторые услуги (стационарное и амбулаторное лечение, услуги терапевта, рентген, лабораторные анализы), а некоторые оставляет на усмотрение штатов (физиотерапия, реабилитационная терапия и так далее).
«Если ваш годовой доход меньше $12 тысяч, для вас все бесплатно – и лекарства, и лечение. Возникает только другая проблема: нет таких врачей, которые бы принимали такого рода страховку», – говорит владелец частной клиники Upstate Pain Clinic (Рочестер, штат Нью-Йорк) Леонид Виленский.
В 2016 году расходы на Medicare выросли на 3,6% и составили $672,1 млрд (20% всех расходов на здравоохранение). В случае с Medicaid рост дошел до 3,9%, что равно $565,5 млрд или 17% всех расходов на здравоохранение.
Частное страхование
Те категории населения, которым «не повезло» попасть под действие той или иной федеральной или местной страховки, покрывают свои медицинские расходы с помощью страховых полисов, приобретенных у страховых компаний работодателями или самостоятельно. Как вспоминает Мария Руди, медсестра из Филадельфии, «роды могли обойтись мне в $33 309, в больнице я провела три дня». Если бы у нее не было страховки, оформленной работодателем, пришлось бы выплачивать всю сумму. Поскольку она рожала в той же больнице, где работает, то все расходы взяла на себя страховая компания.
В 2016 году в США насчитывалось 8,8% населения (28,1 млн человек) без какой-либо медицинской страховки. По критерию расовой принадлежности чемпионами по отсутствию страховок считаются испаноговорящие (16%), за ними следуют чернокожие (10,5%) и азиаты (7,6%).
Частное страхование в 2016 году продолжало превалировать над государственным (67,5% и 37,3% соответственно) и выросло до $1,1 трлн. Расходы на лечение из собственного кармана увеличились на 3,9% – до $352,5 млрд. Работодатели обеспечили страховкой 55,7% населения, а самостоятельным приобретением страхового полиса озадачились 16,2%.
Медицинское страхование – весьма прибыльный бизнес, и в Америке функционирует более сотни страховых компаний. Лидерами считаются United Health Group (чистая выручка за 2016 год – $184,8 млрд), Anthem ($89,1 млрд) и Aetna ($63,1 млрд).
Реформа системы
Некоторые шаги по направлению к универсальной системе здравоохранения предпринял Закон о доступном медицинском обслуживании (неформальное название реформы – Obamacare), подписанный президентом Обамой в марте 2010 года. К 2016 году Obamaсare почти вдвое сократила число незастрахованных американцев и расширила действие Medicaid на территорию почти всей страны (за исключением 19 штатов). Впрочем, несмотря на серьезный прирост медицинских страховок, США все еще занимают низшую строчку по количеству застрахованных граждан среди развитых стран.
Стоимость страховки по Obamacare зависит от пяти факторов: возраст, доход, размер семьи, место пребывания страхователя и тип плана, который он выбирает. Планы бывают четырех видов в зависимости от объема месячных взносов и покрытия расходов на лечение: от бронзового (60% расходов при самых низких взносах) до платинового (90% расходов и самые высокие взносы). При этом все планы, согласно закону, предоставляют десять существенных льготных услуг: профилактический осмотр, амбулаторное лечение, госпитализация, лабораторные анализы и так далее.
Медицинская страховка помогает спасать жизнь не в последнюю очередь благодаря ранней диагностике болезней. Согласно исследованию 2014 года, Obamaсare помогла предотвратить 50 тысяч смертей за период с 2010 по 2013 год. По мнению профессоров Дэвида Химмельстайна и Стеффи Вулхэндлер, отказ от Obamaсare приведет к увеличению смертности на 44 тысячи ежегодно.
В 2017 году в Конгрессе США подсчитали, что претворение в жизнь положений законопроекта Better Care Reconciliation Act, который может прийти на смену Obamaсare, в ближайшее десятилетие уменьшит дефицит федерального бюджета на $321 млрд и к 2026 году увеличит число незастрахованных американцев на 22 млн.
Критика Obamacare
Obamacare, при всех ее достоинствах, не смогла угодить всем. Прежде всего, закон обязывает всех без исключения – под угрозой штрафа – иметь медицинскую страховку (государственную или частную), так как она стала куда более доступной. Одно это положение вызвало гнев на разных уровнях: простые американцы считали, что они сами могут решать, обеспечивать себя страховкой или нет. 28 штатов подали групповые и индивидуальные иски, заявляя, что это нарушает их суверенитет и, кроме того, увеличивает их финансовое бремя. Впрочем, Верховный суд США не признал положение о штрафе неконституционным.
Стоит отметить, что с момента принятия закона штрафы уже неоднократно увеличивались. Если в 2015 году размер штрафа колебался в районе $300–400 в год, то с 2016 года он составлял $695 со взрослого человека ($347,5 с ребенка), или 2,5% годового дохода. В 2017 году средний штраф достиг уже $708. При этом индивидуальные страховые взносы по Obamacare, судя по данным ведущей частной интернет-биржи медицинского страхования eHealth, в среднем выросли на 99% с 2013 года и составили $393, а семейные страховые взносы – на 140% ($1021).
Неудивительно, что многие – чисто по экономическим соображениям – предпочитают платить штраф, нежели обзаводиться страховкой. В 2015 году, по сведениям New York Times, штраф заплатили 6,7 млн налогоплательщиков (впрочем, стоит отметить, что их число по сравнению с 2014 годом заметно снизилось – тогда их насчитывалось 8,1 млн).
Анестезиолог Леонид Виленский считает, что реформа Obamacare плоха тем, что породила порядка 35 млн пациентов, у которых формально есть страховка, но их никто из врачей не берет. Однако стоит отличать «плохие» страховки от экстренной медицинской помощи, отмечает Виленский. «Если ты лежишь на улице без сознания, к тебе приедет скорая помощь, тебя туда погрузят, никто и не спросит ни о какой страховке», – утверждает врач.
Когда такой пациент попадает в больницу, ему в полном объеме оказывается вся помощь (которая стоит примерно на 80% больше, чем покрывает его страховка). Если госпиталь выясняет, что у вылеченного человека вообще нет страховки, он задним числом оформляет ему страховку Medicaid, которая покрывает примерно 15% расходов госпиталя на лечение. Когда после лечения госпиталь присылает счет, пациент в 90% случаев этот счет не оплачивает.
«Никто в суд не подаст. Существует минимум, который можно отнять у должника. Например, если ваша машина стоит больше $60 тысяч, ее изымут. Если меньше – а это подавляющее большинство машин на дорогах, ее невозможно отнять даже за долги. Даже если ее отберут, это чисто символический акт, так как ее можно продать за смешные деньги и это никак не поможет больнице. Максимум, что могут сделать, – отобрать дом, но, как правило, у бедных американцев его нет», – объясняет ситуацию Виленский.
Альтернативы
В прошлом году eHealth, опираясь на собственные исследования, выпустиласписок «доступных альтернатив Obamacare». Некоторые популярные комбинации продуктов медстрахования могут обойтись вдвое дешевле. При этом, предупреждает eHealth, в 2018 году страхование по Obamacare должно подорожать (в среднем взносы вырастут на 30%) и стать недоступным для 29% личных страхователей и 54% семей.
Дональд Трамп еще во время предвыборной кампании обещал заменить Obamacare своей программой (Trumpcare). Он считает, что реформа Обамы слишком сильно повысила стоимость медицинских услуг и лекарств, а также увеличила влияние государства на медицину в целом.
В прошлом году Сенат так и не смог (дважды) проголосовать за отмену Obamacare. В октябре Трамп подписал указ по реформе здравоохранения, который, по его словам, «определяет первые шаги по предоставлению миллионам американцев облегчения бремени Obamacare». Не отменяя самого закона о медицинском страховании, этот указ разрешает покупать индивидуальные и коллективные страховки вне государственной системы.
Возможно, со сложившейся проблемной ситуацией в здравоохранении смогут справиться такие титаны, как Amazon, Berkshire Hathaway и JPMorgan Chase с их огромными ресурсами. Впрочем, им придется столкнуться в битве с весьма могущественными игроками – фармацевтическими компаниями и медицинскими учреждениями, которые уже вовсю враждуют между собой.
Читайте ещё больше платных статей бесплатно: https://t.me/res_publica