Рекомендации АСР по лечению остеопороза (2017).

В начале сентября Американской коллегией врачей (ACP) были опубликованы свежие рекомендации по лечению остеопороза. Давайте разберемся с основными положениями данных рекомендаций. 

Рекомендация 1: 

«Женщинам, страдающим остеопорозом, для снижения риска развития низкотравматических переломов и повышения МПК предлагается использование трех основных бисфосфонатов (алендронат, ризедронат, золедронат) или биопрепарат деносумаб.» 

Несмотря на проведенные ранее клинические испытания, которые показали, что ралоксифен и ибандронат снижают частоту переломов тел позвонков, а терипаратид, в свою очередь, в целом уменьшает количество вертебральных и периферических остеопоротических переломов, комитет не рекомендовал ралоксифен, ибандронат или терипаратид в качестве терапии первой линии. Обоснованием этого заявления явился тот факт, что проведенные ранее исследования не показали никакой пользы от этих препаратов в борьбе с уменьшением риска развития различных переломов бедра. 

Рекомендация 2: 

«АСР предполагает, что терапия бисфосфонатами/деносумабом должна проводиться в течение 5 лет.» 

Хотя АСР согласны с тем, что многие пациенты могут принимать пероральную терапию бисфосфонатами в течение пяти лет, а затем «делать перерыв», формулировка этой рекомендации предполагает, что все препараты для лечения остеопороза могут и/или должны назначаться только на пять лет. Во-первых, в рекомендациях должны четко разъяснять, что представляет собой «фармакологическая терапия». В сводной таблице руководства, например, перечислены несколько классов лекарств без указания, применима ли к ним 5-летняя повседневная терапия. Во-вторых, доказательства, подтверждающие данную рекомендацию, были слабыми, особенно в сравнении с доказательствами использования терипаратида, которые АСР отказался включить в рекомендацию 1, как отмечалось выше. 

Однако выбранный 5-летний интервал в определенных ситуациях может либо сокращаться, либо увеличиваться при необходимости. Американское общество по изучению костной ткани и минерального обмена (ASBMR) не согласно с решением ACP ограничить длительность лечения остеопороза 5 годами и предлагает принимать это решение в индивидуальном порядке, поскольку одним пациентам может в реальности потребоваться более длительное лечение, а у других цели лечения могут быть достигнуты и за более короткий срок. 

Обстоятельства, при которых может быть рекомендована продолжительность лечения менее 5 лет: 

— внутривенное введение золедроната может быть ограничено до 3 лет; 

— пероральная терапия бисфосфонатом может быть ограничена 4–5 годами; 

— терипаратид может быть ограничен 24 месяцами, и в это время следует рассмотреть вопрос о начале терапии бисфосфонатом или ралоксифеном; 

— после завершения лечения деносумабом следует рассмотреть вопрос об использовании бисфосфонатов в течение 6–12 месяцев из-за сообщений, описывающих развитие «синдрома рикошета» в отношении ремоделирования костной ткани и снижения минеральной плотности кости, что может привести к увеличению риска переломов. 

Обстоятельства, когда может быть рекомендована продолжительность лечения более 5 лет: 

— ралоксифен отличается быстрым окончанием своего действия, поэтому в данном случае «drug holiday» не рекомендован — лечение может продолжаться более 5 лет; 

— после 5-летней терапии бисфосфонатами специалисты могут рассмотреть возможность продолжения терапии, если люди с предшествующими переломами, у которых при проведении денситометрии Т-критерий остается на уровне ≤ –3,0, имеют очень высокий риск перелома и могут выиграть от продолжения бисфосфонатной терапии или перехода на терипаратид. 

Рекомендация 3: 

«ACP рекомендует врачам предлагать мужчинам с остеопорозом лечение бисфосфонатами с целью снижения риска переломов позвоночника.» 

Несмотря на то, что доказательная база по этим препаратам конкретно у мужчин мала, доступные данные не предполагают наличия гендерных различий результатов лечения при аналогичных значениях МПК. Поэтому при наличии остеопороза мужчинам можно назначать алендронат, ризедронат или золедроновую кислоту, как и женщинам. 

Рекомендация 4: 

«АСР не рекомендует проводить рутинное измерение минеральной плотности кости (МПК) в течение рекомендованной 5-летней терапии.» 

Рекомендация ACP против рутинной денситометрии выходит за рамки рекомендаций других профессиональных обществ. Действительно, Американское общество по изучению костной ткани и минерального обмена (ASBMR) рекомендует более индивидуализированный подход, который поощряет «переоценку» МПК после 3-летней терапии бисфосфонатами. Национальный фонд остеопороза (NOF) рекомендует оценку МПК через 1–2 года после начала терапии и каждые два года после этого. Наконец, Американская коллегия ревматологов (ACR) не рекомендует определенные интервалы для измерения МПК, а скорее рекомендует не проводить измерения МПК чаще, чем каждые 2 года, если не ожидается быстрое изменение данного показателя. Расхождения рекомендаций данных профессиональных обществ иллюстрируют нехватку доказательств в медицинской литературе относительно оптимального интервала для мониторинга, но ACP активно рекомендует не проводить исследование МПК во время лечения. 

Рекомендация 5: 

«ACP не рекомендует врачам использовать с целью борьбы с остеопорозом гормональную заместительную терапию (ГЗТ) как в варианте монотерапии эстрогенами, так и в виде их комбинации с гестагенами.» 

Это основано на отсутствии доказательств их эффективности в отношении профилактики переломов у женщин в постменопаузе, а также возможности серьезных рисков, в том числе цереброваскулярных катастроф и венозных тромбоэмболий. Аналогичным образом с этой целью не рекомендуется назначать и селективный модулятор эстрогеновых рецепторов — ралоксифен, который также увеличивает риск сердечно-сосудистых и венозных тромбоэмболических событий. 

Эксперты ASBMR не согласны с исключением из рекомендаций ралоксифена. Несмотря на то, что этот препарат действительно не показал эффективности в отношении профилактике переломов бедра, он вполне может быть полезным для более молодых пациенток, у которых редко бывают переломы этой локализации. Конечно, как и у любого препарата, у ралоксифена есть побочные эффекты, однако он имеет и преимущества, в частности, снижает риск развития рака молочной железы. 

Представители Североамериканского общества по менопаузе (NAMS) также заявили, что общество готовится выпустить заявление с изложением своей позиции касательно роли ГЗТ при лечении симптомов менопаузы и остеопороза. Исходя из выполненного экспертами NAMS обзора литературы, ГЗТ вполне безопасна и эффективна у женщин с клиническими симптомами менопаузы, при этом для женщин моложе 60 лет или с длительностью менопаузы до 10 лет преимущества перевешивают риски. 

Способность предотвращать снижение МПК и снижать частоту переломов была показана для всех вариантов ГЗТ — монотерапии эстрогенами (у женщин после гистерэктомии), комбинаций эстрогенов и прогестинов для женщин с сохраненной маткой и для комбинации эстрогенов и нового селективного модулятора экстрогеновых рецепторов базедоксифена. С другой стороны, NAMS также не рекомендует ГЗТ для женщин старше 60 лет или для тех, у кого с момента менопаузы прошло более 10 лет, поскольку в этом возрасте уже увеличивается абсолютный риск болезней сердца, тромбообразования и деменции, что делает соотношение польза-риск в этих группах женщин менее благоприятным. 

Рекомендация 6: 

«ACP рекомендует врачам принимать решение о лечении женщин с остеопорозом и высоким риском переломов в возрасте 65 лет и старше на индивидуальной основе исходя из имеющегося профиля переломов и предпочтений пациентки.» 

Эксперты ACP также рекомендуют практикующим врачам во всех случаях, когда это возможно, отдавать предпочтение дженерикам, а не оригинальным препаратам, и обсуждать с пациентками вопросы приверженности к лечению, особенно в отношении бисфосфонатов, поскольку приверженность терапии чаще всего зависит от стоимости препарата. 

Источник: 

Caplan L., Hansen K. E., Saag K. G. Response to the ACP Osteoporosis Guideline 2017 Revision //Arthritis & Rheumatology. – 2017.