Уважаемые коллеги, по Вашим просьбам продолжаем тему реабилитации инсультов в условиях пандемии. Специально для Вас тактикой ведения пациентов с ОНМК и их дальнейшим восстановительным периодом делится Наумова Галина Ивановна г.Витебск
Актуальность проблемы ЦВБ в РБ стабильно высокая ( в 2019 г – 380 347 случаев (увеличение на 0,6%), смертность от инсульта 8 760 чел, летальность 27,7% , из них 1544 лица трудоспособного возраста ( количество увеличилось на 3,2%). К трудовой деятельности после инсульта возвращается не более 20% пациентов. (Л.Н. Анацкая (2020), В.Б. Смычек (2019).
17 марта 2020 года Испанское общество неврологов создало реестр для уведомления о неврологических проявлениях и осложнениях у пациентов с вирусной инфекцией COVID-19. На сегодняшний день наиболее частыми неврологическими проявлениями являются спутанный синдром или легкая умеренная энцефалопатия (28,3%), за которыми следует инфаркт головного мозга (22,8%), аносмия / гипосмия (19,6%) и головная боль. (14,1%). Хочется отметить, что распространенность неврологической симптоматики у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 наблюдалась у 41% с тяжелым течением, а такое осложнение как инсульт наблюдался с достоверной разницей у пациентов с тяжелой формой заболевания (6% пациентов с тяжелой формой и 1% пациентов с легкой формой; р<0,05);
Частота возникновения инсульта при заболевании COVID-19 еще не определена до конца, но выглядит высокой. В большом количестве случаев это может быть совпадением, так как в этом эпидемиологическом контексте у пожилого населения, имеющего повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, есть и повышенный риск заболеваемости COVID-19. В некоторых случаях протромботически-провоспалительное состояние, вызванное инфекцией, может играть главную роль. (Manual neuroCOVID-19 SEN (перевод с испанского языка).
Тактика при ОНМК у инфицированных COVID-19 пациентов (за исключением случаев тяжелой пневмонии), а также у контактов 1 и 2 уровня:
· лица, поступившие спустя 6 ч от момента развития ОНМК, в случае стабильного течения заболевания должны получать исключительно консервативную терапию;
· лицам, поступившим в течение первых 4,5 ч от момента развития ОНМК, в качестве реперфузионной терапии при отсутствии противопоказаний должна выполняться тромболитическая терапия1;
· проведение неинвазивных инструментальных методов исследования должно быть ограничено, программы реабилитации – сокращены.
1 У пациентов с инсультом и COVID-19 лечение внутривенным тромболизисом должно регулироваться теми же критериями, что и у пациентов без инфекции. Однако из-за возможности серьезного системного поражения тромбоцитов и нарушений свертываемости, прежде чем начинать тромболитическое лечение, следует исключить эти нарушения с особым вниманием. (Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) в контексте пандемии COVID-19).
С учетом противопоказаний рекомендовано назначение и продолжение использования лекарственных средств, потенциально стабилизирующих атеросклеротические бляшки (статины, бета-блокаторы, ацетилсалициловая кислота, иАПФ) пациентам с ОНМК. Решение о типах лечебных мероприятий и их агрессивности для остальных групп лиц должны приниматься в соответствии с клиническим течением как ОНМК, так и коронавирусной инфекции. Оснований для отмены гиполипидемических препаратов нет. Статины оказывают множественные иммуномодулирующие эффекты и могут способствовать повышению врожденного противовирусного иммунного ответа. Необходимо учитывать межлекарственное взаимодействие при назначении терапии. Так, например, при приеме противовирусных средств лопинавир/ритонавир запрещено использовать для лечения гиперлипидемии ловаститин и симвастатин. Антикоагулянтная терапия имеет двойную цель: предотвратить венозную тромбоэмболическую болезнь и минимизировать протромботические осложнения, связанные с COVID-19. Его использование в качестве профилактики венозных тромбоэмболических заболеваний рекомендуется при поступлении в ОИТ с дозировкой, адаптированной к весу. Однако следует иметь ввиду, что ривароксабан может повышать концентрацию лопинавира/ритонавира, которые могут использоваться для лечения COVID-19, а клопидрогрель наоборот понижает концентрацию в плазме данных ЛС. (Портал Consilium Medicum: https://con-med.ru/partner_article/)
Необходимо упомянуть так же о таком важном моменте как лабораторная диагностика. В числе лабораторных маркеров, использующихся при ведении больных с COVID-19 фигурирует С-реактивный белок, который является является основным лабораторным маркером активности процесса в легких. НО маркером не присоединения бактериального поражения респираторных отделов легочной ткани, а маркером активности того самого «непонятного» процесса, инициированного коронавирусом. Вероятно, уже аутоиммунного (пневмонит, интерстициопатия). Напротив, прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких (вирусный пневмонит, интерстициопатия) находится в пределах референтных значений. Но если мы наблюдаем повышение прокальцитонина (выше 0,5 нг/мл), то это действительно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и только в этом случае требуется назначение антибиотиков. Поэтому при ведении пациента с COVID-19 целесообразно мониторировать оба показателя - СРБ и ПКТ. (Зайцев А.А., профессор, главный пульмонолог Минобороны,Президент Межрегиональной Ассоциации Специалистов Респираторной Медицины (МАСРМ).
Итоги острого периода инсульта:
1. У 75% пациентов – парез конечностей.
2. У 50% - нарушение самостоятельной ходьбы.
3. До 40 % пациентов после инсульт имеют боли в парализованных конечностях.
4. У 40% пациентов после инсульта в правом полушарии имеется синдром одностороннего сенсорного игнорирования.
5. 35,9% пациентов имеют различные виды афазии, 13,4 % - дизартрию.
6. До 20% пациентов – когнитивные нарушения различной степени. Развитие деменции после инсульта у людей старше 60 лет в 9 раз выше, чем в общей популяции.
Актуальность реабилитации в условиях пандемии COVID-19:
-Количество инсультов в РБ не стало меньше;
-Большая часть инсультных отделений работают в обычном режиме;
-НО все нейрореабилитационные центры или отделения закрыты на карантин, либо перепрофилированы для лечения пневмоний;
-Важно – время начала и полноценность реабилитации – влияет на исход (макс 1 год)
-Основную роль играет домашний этап. Его особенности: проводится, не выходя из квартиры(дома), активно привлекаются родственники (ухаживающие), амбулаторный невролог – главная фигура, минимальный спектр аппаратных устройств, широкое использование для реабилитации подручных средств, минимизация в/в инфузий.
Поэтому за 3 месяца карантина можно ожидать роста инвалидизации так как основной упор в восстановлении идет в остром периоде (максимальный реабилитационный потенциал в 1 год после сосудистой катастрофы). Чтобы облегчить пациентам социальную и бытовую адаптацию, необходимо обучить родственников основным правилам реабилитации.
Опорные моменты – ранняя (с первых часов после инсульта) реабилитации – залог успеха, основа реабилитации – физическая.
Пациент не должен лежать на спине!!!
После длительного пребывания на спине: недостаточная респираторная функция, высокий риск аспирации слюной, отрицательное рефлекторное влияние, симметричный шейный тонический рефлекс – сгибание шеи на высокой подушке вызывает на стороне поражения увеличение тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге, асимметричный шейный тонический рефлекс – при повороте головы в здоровую сторону увеличивается тонус в сгибателях руки на противоположной стороне, боли в спине, удручающее психоэмоциональное состояние – ощущение себя тяжелым инвалидом.
Правила лежания кратковременного на спине – голова по средней линии, избегать приведения подбородка к груди, туловище на пораженной стороне вытянуто, плечи на одном уровне, паретичное плечо поддерживается подушкой, кисть паретичной руки находится в среднефизиологическом положении, ничего не должно лежать в ладони(так как придает дискомфорт, а он в свою очередь производит механическое растяжение мышц- повышение тонуса в пораженной конечности), таз выровнен: гребни подвздошных костей на одном уровне, под ягодичной мышцей и бедром паретичной стороны плоская подушка высота 2 см, стопы ни во что не упираются, под колени ничего не подкладываем (соответственно не будет сдавления малоберцового нерва). Симметрия тела пациента крайне важная часть реабилитации, так как при неправильном положении тела быстро может произойти гиперактивность здоровой стороны.
· кисть паретичной руки в среднефизиологическом положении,
· паретичная нога ни во что не должна упираться,
· ранняя (с первых суток нахождения в стационаре) вертикализация.
· максимально раняя активизация в положении сидя,
· не должен есть лежа в постели,
· обеспечение движений в туловище.
Если дома инструктора ЛФК и медсестры не будет, нужно научить родственников тому, что нельзя долго лежать на спине, необходимо проводить постуральную коррекцию - лечение положением - постоянно менять положение пациента (лежать если на паретичной стороне, то площадь опоры это задняя или заднелатеральная поверхность плечевого сустава, если лежит на здоровой стороне- полностью повернут набок., полусидя)
Еще один важный момент в реабилитации после инсульта – это определение вида доминирующей позы пациента.
1. pull-синдром (с-м притягивания) -пациент притягивает себя на здоровую сторону.
Рекомендации: на ранних этапах реабилитации избегать неподвижной опоры со здоровой стороны при вставании и ходьбе, снятие функционального мышечного гипертонуса здоровой стороны плавными движениями руки пациента с дотягиванием до пораженной стороны.
2. Push- синдром (с-м отталкивания) - пациент активно отклоняется и отталкивается рукой в пораженную сторону, не переносит вес на здоровую ногу при попытке перевести его в положение стоя.
Развивается в рамках синдрома неглекта (среди факторов, ухудшающих реабилитацию, занимает 2 место). Неглект - утрата способности отвечать на стимуляцию или воспринимать информацию стороной, противоположной пораженному полушарию. При одновременном тактильном и зрительном стимулировании с обеих сторон раздражение распознается пациентом только со здоровой стороны. Тест Альберта – на выявление и количественную оценку визуального игнорирования. Пациенту предлагается перечеркнуть все разнонаправленные отрезки прямых линий, которые он видит на чистом листе. Если он оставит не зачеркнутыми отрезки, значит это поле рисунка он не воспринимает. Оно и будет говорить об игнорировании пациентом пространства, нетронутого его карандашом или ручкой. Чем больше размер участка с нетронутыми отрезками, тем больше поле игнорирования у пациента. По мере восстановления, этот тест проводят несколько раз- для оценки динамики восстановления. Количество не зачеркнутых отрезков со временем должно уменьшается.
Особенности двигательной реабилитации при игнорировании:
· расположение предметов перед пациентом, постепенно от одного занятия к другому смещая их в сторону поражения,
· обращение с пациентом с ним с пораженной стороны,
· расположение стимулирующих объектов (прикроватная тумбочка, телевизор) с пораженной стороны,
· расположение кровати пациента таким образом, чтобы дверь в палате была с пораженной стороны,
· нанесение ярких меток на окружающие предметы (на края стола, рукава одежды, двери) со стороны игнорирования,
· работа на листах, разделенных пополам, анализ изображений, имеющих правую и левую стороны.
Реабилитация:
1. ЛФК
2. Эрготерапия - повышение уровня социальной и бытовой адаптации, а не просто тренировка мелкой моторики (пациент после инсульта никогда не научится обслуживать себя в кухне, в ванной, если будет постоянно работать с пирамидками, кольцами, палочками)
3. Массаж (правило мышечных цепочек – если мы воздействуем на левую сторону, то пациент должен повернуть глаза направо и наоборот, если мы воздействуем на поясничную мышечную группу, то пациент должен поднять руки, если мы расслабляем мышцы спины, то пациент должен с достаточной силой опустить вниз язык)
4. ИРТ (при условии отсутствия спастичности)
Нежелательные мероприятия при наличии мышечной спастичности (если хоть 1 балл по шкале Эшворта):
· поднимание согнутой в локтевом суставе и отведенной верхней конечности, прикрепление к верхней конечности плоской лангеты,
· занятие с гантелями и другими спортивными снарядами пораженной рукой,
· сжатие в кисти эспандера и других предметов в случае невозможности пациентом полного раскрытия кисти и полного разведения пальцев,
· тренировка мелкой моторики,
· удержание в пораженной руке ходунков трости
Шкала Эшворта (Ashworth Scale), используется для измерения спастичности и эффекта ее лечения, а также для измерения степени тяжести и частоты сопротивления пассивным движениям, по пятибалльной оценке (от 0 до 4). Для оценки врач перемещает конечности пациента в полном диапазоне движения и субъективно оценивает мышечный тонус. Данные получают в ходе сгибания по порядку: локтя, запястья, пальцев. Пациент должен находиться в положении сидя.
0. Тонус не повышен.
1. Легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся в начальном напряжении и быстром последующем облегчении.
2. Умеренное повышение тонуса по всему объему движения, однако конечность сгибается или разгибается достаточно легко.
3. Значительное повышение мышечного тонуса — пассивные движения затруднены.
4. Невозможность полностью согнуть или разогнуть паретичную часть конечности.
Упражнения при повышенной спастичности: с первых суток инсульта должны предприниматься пассивные движения в конечностях, упражнения только в 1 суставе (сначала пассивно, только потом активно), тренировка ходьбы только когда пациент к этому, он должен обладать статическим равновесием в положении стоя.
Зеркальная терапия: перед пациентов с односторонними двигательными нарушениями ставится зеркало с отражающей поверхностью в сторону здоровой руки или ноги, пациент смотрит в зеркало и видит в нем отражение здоровой конечности. При выполнении двигательных заданий здоровой стороной ее зеркальное отображение воспринимается как больная конечность и у пациента возникает ощущение, что больная рука/нога работает как здоровая. Механизм- активация зеркальных нейронов, активизирующихся как при выполнении движений, расположенных в здоровом полушарии.
Восстановление речи и других корковых функций: логопедические упражнения, тренировка чтения и письма, развитие памяти и ассоциативного мышления, выполнения простых когнитивных тестов -тест рисования часов.
Принципы восстановления речи: использовать медленный спокойный диалог, простой, понятный язык, без быстрой смены темы разговора, просьба использовать пациента кивки, знаки, не принуждать пациента повторять слова несколько раз во избежание эмболов.
Важна роль полноценного сна, так как он улучшает функцию глимфатической системы («канализации» головного мозга), которая выводит бета-амилоид, и тау-белки (сон на боку лучше всего) ¼ в день небольшими курсами чайной ложки корицы ( в ней содержится циннамальдегид, который связывает остатки цистеина входящего в состав тау-протеина) – профилактика когнитивных нарушений.
https://nevrologia.info/webinar-nevrotok2005/?utm_source=nevrologia.info&utm_medium=referral&utm_campaign=banner_main&utm_content=webinar-nevrotok2005#
Нейропротекция целесообразна и необходима при реабилитации после инсульта, если препараты удовлетворяют 3 основным условиям, предъявляемым к идеальному нейроцитопротектору:
1) восстановление нейрональных мембран,
2) восстановление клеточной саморегуляции,
3) восстановление межклеточных взаимодействий.
Подходящим под все эти условия является отечественный препарат Пронейро (цитиколин) 2000 мг/сут в течение первых 7 дней в/в капельно, затем по 1000 мг/сут.(доза и длительность лечения определяется индивидуально) Цитиколин -предшественник в образовании фосфолипидов, является мощным ингибитором PLA2 (исследования показывают, что некоторые очень серьезные вирусные инфекции,включая коронавирус, требуют, чтобы каскад, активированный PLA2, наносил наибольший ущерб клеткам, поэтому снижение уровня PLA2 может действительно помочь)Phospholipase A2 (PLA2) And Viruses – How Lowering PLA2 May Help Stie The Impact Of Serious Viral Infections Like Coronavirus)
Таким образом Пронейро является нейропротектором выбора в остром и восстановительном периоде инсульта, особенно в условиях инфицирования короновирусной инфекции.
Залог успеха реабилитации - мульдисциплинарный принцип ведения пациентов (физическая, нейропсихологическая, медикаментозная терапия)