Рак пищевода

Среди злокачественных опухолей проксимальных двух третей пищевода наиболее распространен плоскоклеточный (сквамозно-клеточный) рак; аденокарцинома – самая частая злокачественная опухоль в дистальной трети пищевода. Проявления включают прогрессирующую дисфагию, похудание. Диагноз ставится на основании эндоскопии, дополняемой КТ и эндоскопическим УЗИ для определения стадии. Лечение зависит от стадии болезни и обычно включает хирургическое вмешательство с или без химио- и лучевой терапии. Уровень длительной выживаемости низкий, за исключением пациентов с местным распространением опухоли.

В США ежегодно регистрируют 16 940 случаев рака пищевода и около 15 690 летальных исходов от данного заболевания .

Плоскоклеточный рак пищевода

В США ежегодно регистрируется примерно 8 000 новых случаев развития этой опухоли. Плоскоклеточный рак наиболее распространен в некоторых районах Азии и в Южной Африке. В США плоскоклеточный рак в 4–5 раз чаще регистрируется у афроамериканцев, чем у белого населения; в 2–3 раза чаще страдают мужчины.

Плоскоклеточный рак пищевода

Основными факторами риска развития рака пищевода являются

• Употребление алкоголя
• употребление табака (в любой форме)

К другим факторам риска относятся: ахалазия, папилломавирус человека, проглатывание щелочи (приводящее к формированию стриктур), проведение склеротерапии, синдром Пламмера–Винсона, облучение пищевода и пищеводные мембраны. Генетические факторы остаются неясными, однако у 50% пациентов с кератодермией (гиперкератозом ладоней и подошв) – заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования, рак пищевода развивается к 45 годам, у 95% – к 55 годам.

Аденокарцинома пищевода

Синдром Барретта

Аденокарцинома пищевода

Аденокарцинома развивается в дистальной части пищевода. Распространенность этой опухоли растет; она составляет 50% всех случаев рака пищевода у белого населения. У лиц европеоидной расы она встречается в 4 раза чаще, чем у афроамериканцев. Курение рассматривается как важный фактор риска, тогда как употребление алкоголя – нет. Аденокарциному дистальной части пищевода сложно отличить от аденокарциномы кардиального отдела желудка, распространяющейся в дистальный отдел пищевода.

В большинстве случаев аденокарциномы развиваются на фоне пищевода Баррета, осложняющего хроническое течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита. При пищеводе Баррета, когда заживление эзофагита идет в условиях постоянного воздействия соляной кислоты желудка, происходит замещение нормального для дистальной части пищевода плоского эпителия метаплазированным по кишечному типу цилиндрическим железистым эпителием с щеточной каемкой и бокаловидными клетками. Ожирение повышает риск развития аденокарциномы пищевода в 16 раз, вероятно, из-за того, что оно предрасполагает к патологическому рефлюксу.

Другие злокачественные опухоли пищевода

К менее распространенным опухолям относятся веретеноклеточный рак (низкодифференцированный вариант плоскоклеточного рака), бородавчатый рак (высокодифференцированный вариант плоскоклеточного рака), псевдосаркома, мукоэпидермоидная карцинома, железисто-плоскоклеточная карцинома, цилиндрома (железисто-кистозная карцинома), первичная овсяноклеточная карцинома, хориокарцинома, карциноид и первичная злокачественная меланома.

Метастазы рака другой локализации составляют 3% случаев злокачественных опухолей пищевода. Чаще это метастазы меланомы и рака молочной железы, кроме того, в пищевод метастазируют опухоли головы и шеи, легкого, желудка, печени, почки, предстательной железы, яичка, костной ткани. Метастазы этих опухолей обычно распространяются в соединительнотканной строме, окружающей пищевод, тогда как первичный рак пищевода начинает расти из слизистой оболочки или подслизистой основы самого пищевода.

Клинические проявления

На ранних стадиях рак пищевода, как правило, протекает бессимптомно. Когда диаметр просвет сокращается до 14 мм, как правило, появляется дисфагия. Вначале затрудняется глотание плотной пищи, затем – полужидкой и, в конце концов, – жидкости и слюны; такое неуклонное прогрессирование дисфагии указывает на увеличивающуюся злокачественную опухоль и не характерно для спазма, доброкачественного пищеводного кольца, пептической стриктуры. Может возникать боль в грудной клетке, обычно иррадиирущая в спину.

Похудание, даже при сохранении хорошего аппетита, наблюдается почти всегда. Сдавление возвратного гортанного нерва может приводить к парезу голосовых связок и охриплости голоса. Сдавление нерва может вызывать боль в спине, икоту или паралич диафрагмы. Плевральный выпот злокачественной природы и метастазы в легкие вызывают одышку. Изменения ткани внутрипросветного опухолевого узла могут сопровождаться болезенным глотанием (одинофагией), рвотой, в т.ч. с примесью крови, меленой, развитием железодефицитной анемии, аспирацией, кашлем. Образование фистул между пищеводом и трахеобронхиальным деревом сопровождается развитием пневмонии, абсцесса легкого. Также могут проявляться признаки сдавления верхней полой вены, асцит опухолевой природы, боли в костях.

Типично лимфогенное распространение опухоли во внутренние югулярные, шейные, надключичные, медиастинальные, чревные лимфоузлы. Также, как правило, происходит метастазирование в легкие, печень, иногда – в более отдаленные области (в частности, в кости, сердце, головной мозг, надпочечники, почки, брюшину).

Диагностика

• Эндоскопическое исследование с биопсией
• Вторым этапом проводятся КТ и эндоскопическое УЗИ

Скрининговые исследования не разработаны. При подозрении на рак пищевода проводится эндоскопия с цитологическим исследованием и биопсией. Даже если при рентгеновском исследовании обнаружено образование с сужением просвета, необходимо проводить эндоскопию с биопсией для гистологического подтверждения диагноза.

При установленном диагнозе рака пищевода показано проведение КТ грудной клетки и брюшной полости для определения распространенности процесса. Если при КТ метастазы не выявлены, следует провести эндоскопическое УЗИ для определения глубины прорастания опухоли в стенку пищевода и степень вовлечения регионарных лимфоузлов. Выявленные изменения определяют схему лечения и прогноз болезни.

Необходимо провести основные исследования крови, в т.ч. общий анализ крови, измерение уровня электролитов, печеночные тесты.

Прогноз

Прогноз во многом зависит от стадии заболевания, но, в целом, неблагоприятный (5-летняя выживаемость: 5%), т.к. клинические проявления развиваются на поздних стадиях. При опухолевом росте, ограниченном слизистой оболочкой, выживает 80% пациентов; при распространении в подслизистый слой этот показатель составляет 50%, при прорастании собственного мышечного слоя – 20%, при вовлечении прилежащих структур – 7% и при наличии отдаленных метастазов 3%.

Лечение

• Резекция пораженного отдела, часто в комбинации с химио- и лучевой терапией

Выбор тактики лечения рака пищевода зависит от стадии опухоли, ее размера, локализации, а также выбора самого пациента (многие предпочитают более активное лечение).

Общие принципы

При стадиях опухолевого роста 0, I, IIa ( Стадии рака пищевода*) наблюдается хороший эффект хирургического вмешательства – резекции; предоперационная химио- и лучевая терапия улучшают результаты. При стадиях IIb и III изолированное хирургическое лечение существенно не влияет на выживаемость; результаты улучшаются при проведении предоперационной (неоадъювантной) лучевой и химиотерапии, которые способствуют уменьшению размеров опухоли. При невозможности выполнения хиругического вмешательства или отказе от него некоторого улучшения можно достичь благодаря лучевой и химиотерапии. Как самостоятельные методы лечения лучевая и химиотерапия малоэффективны. На IV стадии болезни требуется паллиативное лечение, хирургическое вмешательство не проводится.

После проведенного лечения продолжается наблюдение пациентов с целью выявления признаков рецидива: в первые 3 года с интервалом в 6 мес проводятся эндоскопия и КТ шеи, грудной клетки и брюшной полости; по истечении 3 лет исследования проводятся ежегодно.

При наличии пищевода Баррета необходимо интенсивное длительное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и эндоскопическое наблюдение с интервалами в 3–12 мес, в зависимости от выраженности метаплазии, для своевременного выявления злокачественной трансформации.

Хирургическое лечение

Рак на начальных стадиях, а также поверхностные, неинвазивные формы рака можно лечить с помощью эндоскопической резекции слизистой оболочки (как правило, проводится гастроэнтерологами в центрах высокоспециализированной медицинской помощи), если поверхностный характер поражения был подтвержден эндоскопическим ультразвуковым исследованием. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев, радикальная резекция единым блоком подразумевает удаление опухоли целиком, проксимальных и дистальных краев здоровой ткани, всех лимфоузлов, которые могут быть поражены метастазами, и части проксимального отдела желудка в объеме, достаточном для удаления дистальных дренирующих лимфатических протоков. При этом желудок подтягивают вверх и накладывают желудочно-пищеводный анастомоз, либо проводят замещение сегментом тонкой или толстой кишки. Поскольку эзофагэктомия неизбежно сопровождается двусторонней ваготомией, для обеспечения адекватного оттока из желудка проводится пилоропластика (хирургическое расширение привратника). Пациенты в возрасте > 75 лет могут плохо переносить обширные операции, особенно при наличии фоновой патологии сердечно-сосудистой или дыхательной системы (фракция выброса 40% или объем форсированного выдоха за 1 с [ОФВ1] 1,5 л/мин). Общая операционная летальность составляет около 5%.

Предоперационная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией может улучшить выживаемость после хирургической резекции грудной локализации рака пищевода. Также можно рассматривать химиотерапию без лучевой терапии с последующим оперативным вмешательством (2, 3).

К осложнениям хирургичексих вмешательств относятся: несостоятельность анастомоза, образование фистул и стриктур; желчный желудочно-пищеводный рефлюкс; демпинг-синдром. Жгучая боль в грудной клетке вследствие рефлюкса желчи после дистальной эзофагэктомии может доставлять даже больший дискомфорт, чем предшествующая дисфагия, и в ряде случаев служит показанием к последующему проведению еюностомии Roux-en-Y для отведения желчи. Сегмент тонкой или толстой кишки, замещающий пищевод, в грудной клетке получает недостаточное кровоснабжение; есть угроза его перекрута, ишемии и гангрены.

Наружная (внешняя) пучковая лучевая терапия

Для лечения пациентов, которым невозможно провести радикальное хирургическое лечение, в т.ч. на поздних стадиях, как правило, применяется лучевая терапия, в комбинации с химиотерапией. Лучевая терапия противопоказана больным с трахеоэзофагеальной фистулой, т.к. сморщивание опухоли вызывает увеличение размеров фистулы. При наличии выраженной сосудистой сети, окутывающей опухоль, и сокращении размеров последней может возникать массивное кровотечение.

В начале курса лучевой терапии развивающийся отек может ухудшить проходимость пищевода и усилить дисфагию и одинофагию. Эта проблема может потребовать предварительного расширения и/или установки стента. Некоторые пациенты могут нуждаться в установке чрескожного гастростомического питательного зонда. К другим побочным эффектам лучевой терапии относятся тошнота, рвота, отсутствие аппетита, усталость, проявления эзофагита, избыточное образование слизи в пищеводе, сухость во рту, формирование стриктур, лучевой пневмонит, лучевой перикардит, миокардит, миелит (воспаление спинного мозга).

Химиотерапия

Изолированная химиотерапия малоэффективна в лечении опухолей. Эффективность лечения (которая оценивается как уменьшение всех поддающихся измерению размеров опухоли ≥ 50%) варьирует от 10 до 40%, однако ответ, как правило, неполный (наблюдается минимальное сокращение опухоли) и непродолжительный. Ни один из препаратов не обладает явным преимуществом.

В большинстве случаев применяется комбинация цисплатина и 5-фторурацила. При плоскоклеточном раке активны также некоторые другие препараты, в т.ч. митомицин, доксорубицин, виндезин, блеомицин, метотрексат.

Паллиативное лечение

Паллиативные меры направлены на уменьшение степени выраженности обструкции пищевода, достаточной для восстановления возможности принимать пищу через рот. Пациент может испытывать существенные страдания вследствие нарушения проходимости пищевода, при этом наблюдаются саливация и аспирация. Паллиативные методы включают расширение пищевода (бужирование), эндоскопическую установку стентов, лучевое воздействие, лазерную фотокоагуляцию, фотодинамическую терапию. В ряде случаев может потребоваться проведение цервикальной эзофагостомии, еюностомии для кормления.

Облегчение после расширения пищевода, как правило, продолжается лишь несколько дней. Гибкие металлические сетчатые стенты более эффективны в поддержании проходимости пищевода. Для закрытия опухолевых трахеоэзофагеальных фистул также применяются модели стентов, покрытые пластиком; при необходимости установки стента вблизи нижнего пищеводного сфинктера применяют модели, оснащенные антирефлюксным клапаном.

Эндоскопическое лазерное лечение помогает уменьшить проявления дисфагии за счет коагуляции опухоли и создания канала для прохождения пищи; данное вмешательство можно повторять. При фотодинамической терапии используется введение порфимера натрия – производного гематопорфирина, который захватывается тканями и играет роль фотосенсибилизатора. После активации пучком лазера, направленного на опухоль, порфимер высвобождает цитотоксичный синглетный кислород, разрушающий опухолевые клетки. Пациенты должны избегать пребывания на солнце до 6 нед. после окончания фотодинамической терапии, поскольку светочувствительность кожи также повышена.

Поддерживающая терапия

Энтеральная нутритивная поддержка повышает эффективность и переносимость всех методов лечения. Зонд для питания, устанавливаемый эндоскопически или хирургически, в условиях нарушения проходимости пищевода позволяет обеспечить поступление пищи в более дистальные отделы.

В большинстве случаев рак пищевода фатален, поэтому уход за больным в терминальной стадии всегда нацелен на облегчение самочувствия, особенно боли и невозможности проглатывания слюны ( Облегчение симптомов умирающего больного). В определенный период возникает необходимость введения больших дох опиоидов. Пациентам советуют заранее обдумать решения по тактике ведения в терминальной стадии болезни и закрепить свои распоряжения на случай утраты дееспособности или смерти в письменном виде.