Продолжение
Глава 2. Менеджмент в радиологии
2.1 Ключевые показатели эффективности в радиологии
Радиологическим отделам необходима система измерения параметров качества.
Оценка качества медицинской помощи проводится на трех уровнях: базовом (практикующие врачи и медработники), среднем (пациенты и члены их семей) и внешнем (население).
Показатели эффективности (Performance Indicators, PI) — это те элементы медицинской помощи, которые могут быть измерены и использованы для оценки качества, они должны относиться к системе здравоохранения и отражать потребности всех сторон в этой системе.
Показатели делятся на три тесно связанных между собой типа: результат (эффект оказанной медицинской помощи на состояние здоровья пациента), процесс (действия, связанные с оказанием и получением медицинской помощи) и структура (условия, в которых оказывается медицинская помощь).
Для определения показателей эффективности используются следующие шаги:
1. Определение сторон, заинтересованных в использовании таких показателей. Следует выяснить задачи и цели показателей для каждой из заинтересованных сторон.
2. Выбор клинической области для анализа.
3. Подготовка оценивающей группы. Группа должна состоять из представителей каждой из заинтересованных сторон.
4. Отбор критериев процесса и аспектов медицинской помощи для оценки. Особого внимания заслуживают те показатели, которые позволяют достичь улучшения медицинских результатов.
5. Детализированная запись показателей. Она необходима для определения целевых значений и данных, которые должны быть собраны.
6. Проведение предварительных тестов. Такая проверка необходима на малых системах для определения недочетов и научной состоятельности системы и показателей.
7. Подсчет и аналитическая детализация. Заинтересованные стороны должны достичь согласия в том, что представляет собой приемлемый уровень эффективности и качества.
Ключевые показатели эффективности — те показатели, которые критичны для настоящего и будущего успеха организации.
Для повышения эффекта от внедрения показателей необходимо учитывать, что они должны быть:
1. Нефинансовыми. Финансовые характеристики не могут прояснить, что именно должно быть изменено для повышения результата.
2. Часто измеряемыми.
3. Находящимися под контролем руководителя и топ-менеджеров организации.
4. Ясными для всего персонала.
5. Связанными с конкретными исполнителями.
6. Вносящими значительный вклад в успешность организации.
7. Положительно влияющими на другие параметры эффективности и качества.
Рекомендуется, чтобы число KPI не превышало 20.
Внедрение показателей — самый важный этап в процессе определения эффективности деятельности организации.
Существуют карты качества, ориентированные на радиологические отделы, где описаны KPI, относящиеся к функциям управления производством и финансовому управлению, к активизации функций операционного управления, к безопасности пациентов и качеству медицинской помощи, а также к управлению внешними заинтересованными сторонами.
При оценке эффективности и качества не стоит забывать про вариабельность, которая может влиять на показатели. Ее стоит учитывать перед предоставлением окончательных выводов.
Показатели эффективности должны восприниматься пользователями как обоснованные. Их важность необходимо регулярно подвергать переоценке. Не стоит забывать об отличии приоритетов для разных групп персонала. К тому же оценка результативности должна проводиться с учетом как ближней, так и долгосрочной перспективы.
2.2 Оценка качества и эффективности работы врачей
При разработке системы оценки врачей в фокусе должен быть алгоритм принятия решения оцениваемого кандидата. Решение о профессиональной компетентности кандидата может быть принято после наблюдения над его реакциями на различные воздействия. Количество собранной информации должно быть достаточным для того, чтобы не осталось сомнений в профессионализме кандидата, при этом ресурсы, затраченные на получение этой информации, должны быть минимальны или адекватны.
Воздействия на кандидата могут быть двух типов — реальные (возникающие в процессе реальной работы) и моделирующие (которые имитируют реальную ситуацию).
Часто моделирующие воздействия используются для тренировки и улучшения результатов работы.
Разработка системы оценок, основанной на моделирующих воздействиях, состоит из нескольких шагов.
Моделирование области деятельности использует данные из рабочей среды, которые помогают понять, какие воздействия наиболее адекватно могут отражать реакции кандидата в реальной рабочей деятельности.
Выбор модели задания нужен для того, чтобы понять, как будет проведено воздействие и в какой форме будет записан результат.
Многое говорит в пользу сбора и анализа данных, полученных в процессе постоянного наблюдения за деятельностью кандидата прямо на его рабочем месте. Модели данных используются для разработки алгоритмов преобразования результатов тестирования в баллы.
Модель решения помогает собрать воедино результаты разных частей теста и использовать их как базу для окончательной оценки кандидата.
Для оценки радиологов на рабочем месте могут быть использованы радиационные метрики, также оценке может помочь наблюдение за ведением счетов (это процесс, проводимый в стандартизированном формате, состоящий из многих факторов, включающих, например, длительность радиологической процедуры).
Модель данных, основанная на «математической теории измерений», опирается на то, что вероятность завершения любой радиологической процедуры в течение определенного времени зависит от сложности задачи и квалификации исполнителя.
2.3 Концепции «шести сигм» и бережливого производства:
возможности для здравоохранения делать больше и лучше с меньшими затратами
Бережливое производство — принцип оптимизации производства, основанный на поддержании ценности при минимизации затрат.
Ценность — степень полезности действия или процесса, за которую потребитель продукта или услуги готов заплатить.
К целям бережливого производства относятся:
1. Повышение качества
2. Снижение затрат
3. Сокращение времени
4. Сокращение валовых издержек
К областям затрат относятся:
1. Транспорт
2. Запасы
3. Перемещения
4. Ожидание
5. Перепроизводство
6. Усложнение
7. Дефекты
Концепция бережливого производства тесно связана с повышением качества продукта и общим успехом.
«Шесть сигм» — стратегия усовершенствования процесса, стремящаяся улучшить качество конечного продукта с помощью определения и устранения причин ошибок и минимизации вариабельности производственных и бизнес-процессов.
«Шесть сигм» — это налаженный процесс анализа данных, основанный на пятиступенчатой методологии:
1. Определение целей.
2. Измерение — определение и оценка ключевых факторов, влияющих на результат.
3. Анализ данных для определения причинно-следственных связей.
4. Усовершенствование — создание успешных стратегий, основанных на данных анализа, и измерение результатов применения этих стратегий.
5. Контроль — сравнение полученных результатов с исходными данными и поддержание дальнейших успешных результатов.
В здравоохранении еще раньше начали использовать промышленные методы управления качеством, такие как тотальное управление качеством (TQM) и постоянное улучшение (CQI). Использование стратегии «шести сигм» может сделать работу TQM еще более успешной, а применение принципов бережливого производства в здравоохранении может напрямую привести к снижению издержек при повышении качества медицинской помощи.
2.4 Прогнозирование эффективности системы
Прогнозирование включает в себя модель мышления, объясняющую, как запланированные действия могут привести к желаемому результату. Оно основано на анализе уже свершившихся событий и причинно-следственных связей. Любые прогнозы несовершенны, так как невозможно полностью воспроизвести весь набор обстоятельств.
Существуют различные математические теории и модели, которые можно использовать для описания полученного опыта и его применения в прогнозировании.
Данные каждого наблюдения находятся в рамках отклонения от истинного значения, при этом чем больше количество измерений, тем больше вероятность того, что истинное значение будет установлено точно.
Успех получения правильного результата зависит от квалификации исполнителя и от сложности задачи. Квалификация исполнителя может изменяться во времени. Она может повышаться с увеличением тренировок, но при этом влияние полученного опыта на результат может со временем изменяться. Квалификация может и понижаться вследствие неиспользования навыков. Скорость понижения зависит от уровня начальной квалификации.
Знание результата способствует обучению, так как помогает понять неточности модели мышления.
Для формирования и совершенствования модели мышления необходима обратная связь. Модель мышления формируется при обучении, большой вклад в ее формирование вносит анализ ошибок (внешняя обратная связь). При уже сформированной модели мышления большую роль играет самооценка (внутренняя обратная связь).
Модель мышления в одной области может мешать развитию нужных навыков в другой, поэтому развитие гибких моделей мышления может значительно повысить эффективность переноса опыта — способность применять уже полученные навыки в других ситуациях.
Итак, качество прогнозирования в определенный момент времени определяется средним показателем, зависящим от изначальной квалификации исполнителя, его тренировки, времени, качества обратной связи и эффективности переноса опыта.
Такая модель нужна для предсказания стратегий, повышающих результаты, при выполнении тех или иных заданий. Она помогает обучаться наиболее эффективным моделям мышления.
2.5 Графики контроля и инструментальная панель
Статистический контроль процессов (Statistical Process Control, SPC) — подход к совершенствованию процессов медицинской помощи, который построен на системах, процессах и данных, полученных научным путем. Ключевые инструменты SPC — графики контроля(отражают, насколько хорошо отдельные процессы приводят к желаемым результатам) и инструментальные панели (основаны на информации графиков контроля, предоставляют общий обзор ключевых показателей эффективности медицинской организации (KPI)).
В графиках контроля различные данные соотносятся со временем, такие графики являются динамическим отображением результатов процесса. При интерпретации следует помнить об их потенциальных ограничениях — это всего лишь модель, отражающая заданный вопрос.
Одно из основных достоинств графиков контроля — способность отличать обычные вариации от необычных.
Обычная вариация — неустранимое отклонение в ходе процесса, причиной которого является конструкция системы, первопричину в таком случае определить сложно.
Необычная вариация — устранимое отклонение, вызванное внешним событием, первопричина может быть определена.
Инструментальная панель имеет отношение к процессу достижения результата и используется для мониторинга клинических и неклинических процессов. Она применяется для отображения данных как по текущим, так и по предстоящим процессам и подходам.
Графики контроля и инструментальные панели могут быть более привычными способами улучшения процессов для радиологов в силу своей визуальной природы.
2.6 Политика вознаграждения и качество в радиологии
Главными стимулирующими составляющими в принципе «оплата по результатам» являются повышение качества и безопасности и понижение затрат.
Несмотря на то, что повышение качества и безопасности в системе здравоохранения определяется в основном оптимизацией самой системы, вероятность повышения качества наиболее высока тогда, когда врачи мотивированы и вознаграждаются за тщательное планирование и корректировку процессов оказания помощи.
Стимулы при оплате по результату бывают прямыми (бонус или удержание части зарплаты врача) и опосредованными (степень участия пациента в оплате визита в зависимости от соответствия врача утвержденным стандартам).
Недостатки системы оплаты по результату: фокусировка на конкретных показателях (вне зависимости от их количества) снижает внимание к другим важным аспектам; нерелевантное снижение оплаты труда врачей, работающих в бедных районах с более высокой долей незастрахованных пациентов.
Проведенные эксперименты по внедрению системы оплаты по результату не дали убедительных данных об эффективности системы. Дальнейшее успешное использование системы возможно в случае изменения показателей, на основе оценки которых строится система поощрения.
Глава 3. Образовательный подход и отдельные направления в области безопасности и качества
3.1 Преподавание основ качества и безопасности интернам и стажерам, специализирующимся в радиологии
Обучение неклиническим навыкам, таким как улучшение качества медицинской деятельности (Practice Quality Improvement, PQI), необходимо для радиологов так же, как и клиническая специализация, несмотря на то что подобные учебные программы могут вызывать скептицизм как у студентов, так и у преподавателей. Привлечение к преподаванию практикующих радиологов, искренне верящих в необходимость повышения качества медицинского обслуживания, а также вызывающих высокую степень доверия у студентов, может преодолеть проблему несерьезного восприятия данной темы слушателями. Главная задача курса — воспитание культуры безопасности у будущих рентгенологов.
3.2 Имитационное моделирование
В последнее время стал популярен технологический и учебный подход под названием имитационное моделирование. Он позволяет погрузить обучаемого в ситуацию, близкую к реальной, и сформировать требуемые реакции на эту ситуацию.
При обучении медиков необходимо соблюдать баланс между повышением уровня профессионализма и принципом «Не навреди» по отношению к пациенту, для чего и может быть использовано имитационное моделирование.
Нельзя забывать о том, что при использовании такого вида подготовки учебное задание должно иметь четко определенные цели, обучаемый должен быть заинтересован повысить свои показатели и получить здоровую критику его результатов, а также ему должна быть предоставлена возможность повторить учебное задание и постепенно улучшить свои показатели.
Отсутствие страха совершить ошибку и желание ее проанализировать, а не скрыть — явные преимущества имитационного моделирования. Основанная на моделировании оценка также дает возможность не только определить, но и развить социальную компетенцию обучаемого. Имитационное моделирование также можно применять для тренировки действий в критических ситуациях и для их анализа.
В радиологии примером имитационного моделирования может служить разбор изображений и последующая диагностика при использовании реальных клинических случаев, в которых диагноз уже поставлен и лечение проведено.
Тренажер — это устройство, которое имитирует пациента (или его часть) и реагирует на действия обучаемого. Для этого может использоваться виртуальная реальность или манекен (а также его часть) различной степени сложности.
3.3 Доказательная радиология и ее влияние на качество медицинского обслуживания
Принцип доказательной медицины (Evidence Based Medicine, EBM) — это определение клинических действий на основании клинической оценки результатов, доказательств, полученных из лучших медицинских исследований.
Доказательная радиология объединяет в себе данные исследований, клинический опыт и предпочтения пациента, а также принцип «наименьшее из разумного».
В радиологии чрезвычайно важны технические знания, но для высокого профессионализма необходимо также и вероятностное мышление, подкрепленное научными данными из авторитетных источников.
Доказательная медицина использует вероятностное мышление. Но она имеет дело не с индивидуальными пациентами, а с их популяцией, и это ее недостаток. При использовании исследовательских данных в каждом конкретном случае с помощью причинно-следственного мышления может приниматься конкретное клиническое решение. «Теория направляет. Опыт решает».
Данные исследований не всегда могут быть напрямую применимы в практике, так как реальные пациенты, особенно старшего возраста, часто имеют сопутствующие заболевания и тем самым могут отличаться от пациентов, описанных в литературе.
Доказательная лучевая диагностика появилась недавно. В данный момент меньше трети ее методов ссылаются на данные доказательной радиологии, что на одну треть отстает от общей ситуации в медицине. В радиологии большую роль играют технические знания, и проблемой является то, что часто исследования не успевают угнаться за темпом развития технологий. Радиологи должны уделять много времени техническим аспектам своей профессии, в отличие от других специалистов.
В настоящее время доказательная радиология четырехмерна, и эти четыре измерения: лучшие исследовательские данные, предпочтения пациента, технический и клинический опыт радиолога и избежание ненужного ионизирующего излучения.
Интервенционная радиология развивается с помощью применения доказательной медицины к клиническому опыту и оценки, основанной на анализе клинического исхода.
Диагностическая радиология, в свою очередь, построена на оценке показателей качества, а не клинического исхода.
При различных скринингах неизбежна избыточная диагностика, которая приводит к избыточному лечению.
Анализ диагностических показателей и знание принципов статистики необходимы любому специалисту-радиологу.
Теоретической основой для определения диагностического пути является теорема Байеса, которая позволяет рассчитать вероятность заболевания после положительного или отрицательного результата теста, основываясь на предварительной вероятности заболевания и на чувствительности и специфичности теста.
Область под названием оценка медицинских технологий (Health Technology Assessment, HTA)определяет методы, с помощью которых производится оценка технологий лучевой диагностики. Качество исследований в HTA определяется качеством первичных исследований, на которых они основаны.
Доказательный подход в радиологии вносит значительный вклад в безопасность пациентов. При этом всегда стоит помнить о том, что и в доказательной медицине бывают ошибки.
3.4 Качество интервенционной радиологии
Программы по обеспечению безопасности в интервенционной радиологии можно разделить на следующие области:
— организационную,
— клинического и процедурного ухода,
— материалов и ресурсов,
— радиологической отчетности,
— врачебного персонала,
— стандартов подготовки.
Процесс разработки программ состоит из следующих шагов:
— распределение ответственности в программе мониторинга и оценки;
— определение границ предоставляемого медицинского обслуживания;
— определение важных аспектов обслуживания;
— определение показателей качества и эффективности в ключевых аспектах обслуживания;
— установление пороговых значений этих показателей;
— сбор и систематизация данных;
— оценка обслуживания после получения показателей;
— принятие мер относительно выявленных отклонений;
— обнаружение факта улучшения обслуживания и его документирование;
— передача нужной информации в рамках программы обеспечения качества.
3.5 Радиология и беременность
Влияние лучевой диагностики на беременность и оплодотворенные яйцеклетки разнится и зависит от доз и видов излучения, а также от сроков беременности. К рискам обследований следует отнести возможность мутагенеза, канцерогенеза и тератогенеза у плода. Исследовательских данных недостаточно, чтобы делать однозначные выводы. Исследования часто не находят очевидной связи неблагоприятных последствий с проводимой лучевой диагностикой, при условии, что диагностика выполнялась в строгом соответствии с рекомендованными дозами и правилами и лишь при явной необходимости данного обследования для матери и плода. Тем не менее стоит сводить к минимуму проведение таких процедур во время беременности. Риски облучения для оплодотворенной яйцеклетки необходимо обсуждать с пациенткой, вне зависимости от того, знает ли она о беременности или нет.
3.6 Качество и этика
Несмотря на сложность определения понятия качества, можно выделить его необходимые составляющие: точность (описывает то, насколько воспроизводимы результаты), достоверность (заботится о степени соответствия восприятия и реальности), безопасность (нацелена на предвидение потенциального вреда и его предупреждение), эффективность (определяется соотношением достигнутых результатов к затраченным ресурсам) и действенность (направлена на определение относительной эффективности различных способов действия, не учитывая при этом риски и затраты для каждого из них).
Несмотря на очевидное предпочтение продуктов и услуг высокого качества, в некоторых ситуациях более низкое качество может иметь преимущество. Так, в радиологии не всегда самое высокотехнологичное, дорогостоящее и чувствительное обследование дает лучший результат. Целесообразность того или иного выбора всегда зависит от конкретной ситуации. Здесь большую роль играют интуиция и здравый смысл, которые незаменимы в высококачественной радиологической деятельности.
Заключение
Поддержание высокого качества, безопасности и эффективности медицинских услуг основано как на понимании принципов менеджмента, так и на умении управлять людьми.
Установление ключевых показателей эффективности и последующая оценка качества помогают понять направление развития организации.
Концепции «шести сигм» и бережливого производства используются для оптимизации работы медицинских организаций.
Повышение качества и обеспечение безопасности медицинских услуг должны быть непрерывны.
Самый важный шаг для решения проблем — быстрое выявление причин. Еще более эффективным является предотвращение самой возможности появления проблем.
Повышение качества здравоохранения невозможно без оценки качества и эффективности работы врачей.
Для снижения риска при лучевой диагностике рекомендуется максимально приемлемое снижение дозы облучения с одновременной оценкой целесообразности проведения процедуры.
Введение культуры безопасности, которая основана на распределении ответственности между системой и ее элементами, приводит к предотвращению проблем и повышению надежности системы.
Успешная командная работа персонала и эффективное взаимодействие между врачами и пациентами ведут к повышению качества медицинского обслуживания.
Обучение неклиническим навыкам, таким как улучшение качества медицинской деятельности, необходимо для радиологов так же, как и обучение предметам клинической специализации.
Несмотря на то, что можно взять на вооружение принципы обеспечения качества и безопасности в промышленности и бизнесе, не следует забывать, что медицина — отдельная специфическая область. При этом глубокое понимание взаимоотношений между качеством, значением и целесообразностью помогает понять то самое важное, на что стоит направить усилия по улучшению.
Отлично! Вы прочитали книгу! 👍
Теперь вернитесь к боту и нажмите под этой книгой "✔️ Я прочитал", оцените ее и пройдите тест.