Поляков

Вводные: Пациент 73 лет с бактериальной двусторонней пневмонией, множественной миеломой (на специфической терапии), отягощенным анамнезом по ССЗ ( ИБС: стенокардия напряжения IIФК, ПИКС, (ИМ в 2010 году). КАГ, стентирование КА , АКШ в 2010г., НРС: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, ГБ, ХСН).

Была инициирована антибактериальная терапия цефтриаксоном, неэффективна, в динамике присоединение инфекции мочевыводящих путей. Переведен в ОРИТ 7 22.06 ввиду нарастания креатинина, смена АБТ на эртапенем 500мг 1р/сут по СКФ, в дальнейшем - меропенем+полимиксин+тигециклин. Так же к терапии добавлен ванкомицин перорально.

30.06 у пациента отмечено отсутствие вербального контакта, консультирован неврологом, КТ ГМ - без острой патологии. Данных за ОНМК нет.

Ввиду снижения уровня гемоглобина выполнена трансфузия эритроцитной взвеси.

от 30.06 - появление положительного ПЦР на covid 19

05.07

Клинически без динамики, респираторная поддержка низкопоточной ингаляцией О2, гемодинамика стабильная. Продолжается ЗПТ.

Лабораторно:

- снижается СРБ до 126, ПКТ сохраняется 12,8 от 03.07.

- ОАК - снижение лейкоцитов до 16,2. Hb несколько снизился до 83.

- креатинин 105, мочевина 10 ( на фоне ГДФ) Отмечается нормализация уровня натрия

РЕКОМЕНДАЦИИ:

- расширенный лабораторный контроль

- коррекция терапии по результатам исследования сред на стерильность

- КТ ОГК по возможности - ПЦР +

02.07

Клинически без динамики, сохраняется затруднения в вербальном контакте с пациентом. Респираторная поддержка низкопоточной ингаляцией О2, гемодинамика стабильная.

Лабораторно:

- минимально снижается СРБ до 170, ПКТ сохраняется 12,8.

- ОАК - снижение лейкоцитов до 17,7. Hb снизился до 67.

- в ОАМ сохраняется лейкоцитурия

ЭГДС - поверхностный гастрит.

УЗДС вен н\к - без признаков тромбоза

Планируется трансфузия эритроцитной взвеси

РЕКОМЕНДАЦИИ:

- повторить расширенный лабораторный контроль (трансаминазы, билирубин)

- повторить микробиологические исследования сред на стерильность, коррекция терапии по результатам исследования крови на стерильность

- решение вопроса о ЗПТ

- УЗИ ОБП - в плане, целесообразно повторить УЗИ почек

01.07

Клинически без динамики, сохраняется затруднения в вербальном контакте с пациентом. Респираторная поддержка низкопоточной ингаляцией О2, гемодинамика стабильная.

ЭХО-КГ без динамики

Лабораторно:

- Отмечено некоторое снижение СРБ, в остальном без динамики.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

- коррекция терапии по результатам исследования крови на стерильность

- лабораторный контроль

30.06

Клинически у пациента отмечено отсутствие вербального контакта, консультирован неврологом, КТ ГМ - без острой патологии. Данных за ОНМК нет. Респираторная поддержка низкопоточной ингаляцией О2, гемодинамика стабильная.

- По данным КТ ОГК разнонаправленная динамика пневмонии.

Лабораторно:

- Сохраняется выраженное повышение СРБ до 231, Креатинин 195.

- Умеренная гипернатриемия, сохраняется ПКТ 12.8.

- В ОАК некоторое снижение лейкоцитов до 19.3,

Учитывая сохраняющиеся высокие уровни маркеров воспаления, терапия эскалирована до тигециклина в максимальной дозе, полимиксина в комбинации с меропенемом.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

- повторить микробиологические исследования крови на стерильность

- лабораторный контроль

29.06

Состояние тяжелое, без отрицательной динамики за прошедшие сутки.

Сознание ясное. Дыхание самостоятельное, инсуффляция увлажненного кислорода 8л/мин SpO2 95%, АД 134/74мм.рт.ст, ЧСС 100 /мин.(ритм ФП постоянная форма). Диурез по катетеру -3000мл. Стула в течении суток не было. Бывают эпизоды лизорадки до 38.0

Лаборатория:

► СРБ 241 → 297 → 291 | ПКТ 12,8 без ответа на терапию |

► ОАК: лейкоциты без ответа 22 ↔ 23; тромбоциты стабильно 340 ↔ 380;

► Анемия: Эр. 2,23; гем. 78

► Почки: с улучшением, послед. кр. 187 и моч. 29,8 (было макс. 445/30,9)

Выводы: пациент с сепсисом и плохим ответом на проводимую терапию. Из общего статуса → удалось нормализовать уровень креатинина/мочевины не прибегая к ЗПТ.

Рекомендации:

► смена АБТ

► оценка посевов

► МСКТ легких повтор

28.06

Клинически состояние без динамики, дыхательная недостаточность компенсирована на фоне ингаляции О2 7 л/мин, гемодинамика стабильная. За выходные неоднократно пароксизмы ФП, потребовавшие ЭИТ, в дальнейшем выбрана тактика контроля ЧСС.

Лабораторно СРБ флюктуирует 287 - 241 - 297, прокальцитонин сохраняется выше границы определения (12,8).

Креатинин сохраняется высоким ( 234), мочевина 31,6.

Ввиду обнаружения в кале токсина клостридий, к терапии добавлен ванкомицин перорально 250*4.

Рекомендации:

- смена/эскалация антибактериальной терапии ( на настоящий момент меропенем+полимиксин)

- микробиологические исследования сред на стерильность с коррекцией антибактериальной терапии

- повторить УЗДС вен н/к

- УЗИ ОБП

на 25.06

Маркеры воспаления снижаются, в динамике снижается креатинин и мочевина. Клинически без динамики

Рекомендации:

прежние

Лабораторно:

- СРБ снизился до 286

- АСТ, АЛТ нарастают в динамике (123, 254)

- креатинин несколько снизился в динамике с 445 до 347, мочевина 29

- в ОАК лейкоциты наросли с 18,0 до 19,0 , Hb 78.

- В ОАМ регресс лейкоцитурии

РЕКОМЕНДАЦИИ:

- лабораторный контроль

- нутритивная поддержка

- при отсутствии положительной динамики креатинина - решение вопроса о проведении ЗПТ