Подборка актуальных клинических исследований по терапии

Все опубликованные исследования в какой-либо области медицины за один год невозможно уместить ни в одном посте, ни в одной книге; данная подборка — всего лишь ничтожная часть из всего объема информации по терапии, полученной за 2017-й год. 

1. Treat or TRICS: принятие решения переливания крови перед операциями на сердце.

Несмотря на наличие многочисленных зарубежных инициатив (например, «Choosing wisely») и национальных клинических рекомендаций, врачи тем не менее часто прибегают к переливанию крови в случае анемии у пациента. В результате многих РКИ специалистам не удалось выявить различий между либеральной и рестриктивной стратегиями проведения переливания крови. Более того, для некоторых групп пациентов (например, страдающих от заболеваний ССС) однозначно не была доказана эффективность переливания крови перед хирургическими операциями. 

В исследовании TRICS-III приняли участие 5243 пациента, которым предстояла операция на сердце. В зависимости от концентрации гемоглобина в плазме крови до операции им было проведено переливание крови по следующим критериям: в соответствии с рестриктивной стратегией (при концентрации гемоглобина менее 7,5 грамм в децилитре крови) или же в соответствии с либеральной стратегией (при концентрации гемоглобина менее 9,5 грамм в децилитре крови, если пациент находится в палате интенсивной терапии, или же при концентрации гемоглобина, не превышающей 8,5 грамм в децилитре крови во время пребывания пациента в нормальном кардиохирургическом отделении). Анализу подвергалось количество случаев смерти пациента или же количество осложнений со стороны ССС (инфаркт миокарда, инсульт, необходимость диализа в течение 28 дней с момента операции либо до выписки пациента из стационара). 

Переливание крови в течение исследования было проведено в 72,6 % случаев в группе «либеральной стратегии» и в 52,3 % случаев в группе «рестриктивной стратегии», что объясняется более редким развитием сильных анемий. Возникновение осложнений или наступление смерти пациента отмечалось в 12,5 % случаев после проведения переливания крови до операции в соответствии с либеральной стратегией и в 11,4 % случаев после проведения переливания крови до операции в соответствии с рестриктивной стратегией. Общая смертность составила 3,6 % и 3,0 % соответственно. 

Результаты исследования показали, что переливание крови до операции в зависимости от первоначальной степени анемии пациента не влияет на исход лечения, что позволяет отказаться от ранних переливаний. Ученые также рекомендуют производить переливание крови с использованием только лишь одного концентрата эритроцитов, а не двух, как это часто принято в клинической практике. 

Исследование финансировалось канадским Национальным исследовательским институтом здоровья (Canadian Institutes of Health Research).

Название исследования: Restrictive or Liberal Red-Cell Transfusion for Cardiac Surgery 

Авторы: Mazer, Whitlock et al. 

Дата публикации: 30 ноября 2017 

Ссылка на исследование: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1711818 

2. Ибупрофен против опиоидов при острых болях конечностей. 

В США врачи, особенно в последнее время, отмечают учащение случаев зависимости от опиоидных анальгетиков: все чаще пациентам назначают препараты данной группы, даже если боли в конечностях не связаны с новообразованиями. 

Многие врачи аргументируют принятие такого решения тем, что, по их мнению, опиоиды купируют острые боли гораздо эффективнее остальных анальгетиков. Это утверждение, однако, до сих пор не было доказано в соответствии с принципами доказательной медицины. В новом выпуске JAMA Chang et al опубликовали исследование, по результатам которого они доказали возможность лечения острых болей конечностей только лишь ненаркотическими анальгетиками. 

В двойном слепом рандомизированном исследовании приняли участие 416 пациентов, жалующихся на боль в конечностях. В зависимости от группы, в которую они были распределены, боли купировались с применением 400 мг ибупрофена, 5 мг оксикодона, 5 мг гидрокодона или 30 мг кодеина (прием всех препаратов проводился в комбинации с 1 г парацетамола). Пациентам предлагалось описать снижение силы болей спустя два часа после приема соответствующих лекарств по стандартизированной шкале от 0 до 10. 

По результатам исследования после приема ибупрофена боли ощущались пациентом меньше на 4,3 пункта, в случае оксикодона — на 4,4 пункта, гидрокодона — на 3,5 пункта, кодеина — на 3,9 пункта меньше. По результатам исследования группа ученых рекомендует прием ненаркотических анальгетиков в случае возникновения острых болей в конечностях неопухолевого генеза. 

Название исследования: Effect of a Single Dose of Oral Opioid and Nonopioid Analgesics on Acute Extremity Pain in the Emergency Department 

Авторы: Chang, Bijur et al. 

Дата публикации: 7 ноября 2017 

Ссылка на исследование: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2017.16190 

3. Дулоксетин в лечении болей суставов при одновременном приеме ингибиторов ароматазы у больных раком груди.

Даже если рак груди был обнаружен у пациентки на ранней стадии и успешно излечен, все равно существует риск развития метастазов спустя несколько лет. Более того, с течением времени этот риск только увеличивается. Чтобы предотвратить возможные рецидивы, пациенткам с наступлением менопаузы рекомендуют адъювантную терапию с применением ингибиторов ароматазы в случае, если некогда перенесенный рак груди был так называемым позитивным касательно рецепторов эстрогена опухоли. 

Данная группа лекарственных средств предотвращает активацию рецепторов на поверхности опухолевых клеток посредством эстрогена, нарушая его синтез. На данный момент рекомендовано применение ингибиторов эстрогена на протяжении 5-10 лет в зависимости от стадии ранее перенесенного опухолевого заболевания. Основным побочным эффектом при этом является развитие болей в области суставов, что в 50 % случаев приводит к отказам от терапии в течение первых пяти лет после первого приема препарата. 

В новом РКИ было протестировано влияние дулоксетина (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) против плацебо при различных болевых синдромах. В исследовании участвовало 299 пациенток, принимающих ингибиторы ароматазы. В процессе исследования ученых интересовало развитие болей и их улучшение под действием терапии. По результатам исследования дулоксетин действительно оказался эффективным лекарственным средством против болей в суставах, однако ученые наблюдали много побочных действий самого антидепрессанта. 

Название исследования: Randomized, Multicenter, Placebo-Controlled Clinical Trial of Duloxetine Versus Placebo for Aromatase Inhibitor–Associated Arthralgias in Early-Stage Breast Cancer: SWOG S1202 

Авторы: Henry, Unger et al. 

Дата публикации: 14 ноября 2017 

Ссылка на исследование: https://doi.org/10.1200/JCO.2017.74.6651 

4. Исследование UK-HARP-III — Сакубитрил / Валсартан при лечении хронической почечной недостаточности. 

На фоне хронической сердечной недостаточности часто развивается недостаточность почечная («Chronic Kidney Disease»; CKD), что объясняет высокую смертность пациентов, страдающих одновременно от обоих заболеваний. Последнее большое кардиологическое исследование PARADIGM показало, что при хронической сердечной недостаточности и скорости клубочковой фильтрации более 30 мл/мин/1,73 м² применение сакубитрила в комбинации с валсартаном улучшает прогноз болезни по сравнению с обычным приемом эналаприла. Больные же хроническими заболеваниями почек были исключены в рамках PARADIGM, что подтолкнуло врачей-нефрологов к проведению вышеуказанного РКИ. 

В рамках исследования UK-HARP-III пациенты были распределены на две группы: первая группа пациентов получала сакубитрил и валсартан в дозировках 97 и 103 мг соответственно дважды в день, вторая — монотерапию блокаторами ангиотензина-II в дозировке 300 мг ежедневно. Все 414 пациентов, принявших участие в исследовании, страдали от хронической почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации должна была быть от 45 до 59 мл/мин/1,73 м² + альбуминурия или же скорость клубочковой фильтрации от 20 до 44 мл/мин/1,73 м² вне зависимости от концентрации альбумина в моче). В отличие от исследования PARADIGM, в рамках UK-HARP-III ученых в основном интересовало нефропротективное действие новой комбинации лекарственных препаратов, что уже было выявлено в предыдущих исследованиях. 

Результаты исследования UK-HARP-III были представлены в начале ноября 2017 года на ежегодном конгрессе Американского Общества Нефрологов в Новом Орлеане. Вопреки ожиданиям, применение комбинации препаратов не показало существенного преимущества: ученые не наблюдали улучшения показателей альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации у больных хроническими заболеваниями почек. 

Таким образом, с точки зрения доказательной медицины терапия сакубитрилом и валсартаном не является лучшей альтернативой стандартной терапии больных хроническими заболеваниями почек. 

Название исследования: Results of a Randomized Multicentre Pilot Study of Sacubitril/Valsartan versus Irbesartan in Patients with CKD: United Kingdom Heart and Renal Protection (UK HARP)-III Trial 

Авторы: Haynes, Judge et al. on behalf of the UK HARP-III Collaborative Group 

Дата публикации: 3 ноября 2017 

Исследование опубликовано на сайте ASN Kidney Week 

5. Длительное применение аналога инсулина — инсулина гларгина увеличивает риск развития рака груди. 

Аналоги инсулина — инсулин-гларгин и инсулин-детемир являются, в отличие от НПХ-инсулина, более эффективными, а также обладают более длительным временем действия при сниженном риске развития гипогликемии ночью. Из-за более сильного связывания аналогов инсулина с рецепторами IGF (insulin growth factor, фактор роста инсулина) их применение вызывало опасение, ведь такой механизм действия может увеличить скорость роста опухолей с рецепторами IGF на своей поверхности. 

В новом исследовании приняли участие 22.395 женщин в возрасте более 40 лет, страдающих от диабета второго типа и принимающих инсулин. На протяжении десяти лет с 2002 по 2012 год ученые проводили также ряд диагностических исследований, направленных на выявление риска развития рака груди у данной группы пациенток. 

В отличие от НПХ-инсулина, применение инсулина-гларгина оказалось ассоциировано с более частым развитием рака груди (отношение рисков: 1.44; 95 % CI, 1.11 к 1.85). При более длительном применении риск развития рака груди оказался выше: после пяти лет применения инсулина-гларгина отношение рисков составило 2.23 (95 % CI, 1.32 к 3.77). Ученым не удалось доказать увеличение риска развития рака груди у пациенток, принимающих инсулин-детемир, из-за недостаточного количества женщин, получающих данный вид терапии и включенных в исследование. 

Название исследования: Long-Term Use of Long-Acting Insulin Analogs and Breast Cancer Incidence in Women With Type 2 Diabetes 

Авторы: Wu, Azoulay et al. 

Дата публикации: ноябрь 2017 

Ссылка на исследование: http://doi.org/10.1200/JCO.2017.73.4491