Петрова

covid -

27.05

22 сутки в ОРИТ. 

Причина нахождения в ОРИТ: тяжелое течение внебольничной двухсторонней пневмонии осложнившейся присоединением ВБИ с исходом в сепсис (в моче - Ac.baumanii + Klebsiella pneumoniae, в мокроте - Ac.baumanii, аспират из трахеи - Ac.baumanii; Pseudomonas aeruginosa) на фоне выраженного когнитивного снижения (болезнь Альцгеймера). 

Состояние без динамики. Дыхание через ТСТ (от 07.05). Ингаляция О2 5л/мин, дыхание - Самостоятельное - ЧД 21 в мин., SpO2 99 %, P/F 356. АД 112 / 68 (АДср. 82) мм рт.ст., ЧСС - 85 в мин вазопрессорная поддержка в объеме норадреналин - 0.4 мкг/кг/мин.

Антибактериальная терапия: эмпирическая / Меронем 2г 3рвд (от 05.05) / Тигацил 100мг 2рвд (от 13.05) / Полимиксин 150мг 2рвд (от 15.05.2021);

В крестцовой области пролежень 2 ст в виде поверхностного некроза дермы 4х3 см в правой пяточной области пролежень 2 ст 4х2 см. Осмотрена гнойным хирургом, выполнены перевязки.

Лабораторно лейкоциты снизились до 9,3, СРБ 28,3. Альбумин 23.

С историей болезни ознакомлены. Добавлений нет. 

Общие рекомендации:

- продолжить весь проводимый симптоматический и синдромальный менеджмент

- уход и обработка пролежней

- коррекция уровня альбумина - вероятная причина гипотонии

- учитывая когнитивный дефицит и дефицит уровня сознания → пассивная ЛФК

- расширенный лабораторный контроль ежедневно, УЗ-контроль 1 раз в 4 дня;

- по стабилизации состояния (отмена вазопрессоров) → перевод в ТО.; 

- УЗДС вен н/к, ЭКГ в плане обследований на 28.05

26.05

22 сутки в ОРИТ. 

Причина нахождения в ОРИТ: тяжелое течение внебольничной двухсторонней пневмонии осложнившейся присоединением ВБИ с исходом в сепсис (в моче - Ac.baumanii + Klebsiella pneumoniae, в мокроте - Ac.baumanii, аспират из трахеи - Ac.baumanii; Pseudomonas aeruginosa) на фоне выраженного когнитивного снижения (болезнь Альцгеймера). 

Общее состояние тяжелое, стабильное, без тенденции к ухудшению за время наблюдения в ОРИТ. Лабораторно: сохраняется тенденция к положительному ответу на проводимую АМТ. Вазопрессорнная поддержка прежняя норадреналин 0.3мкг/кг/мин.

В крестцовой области пролежень 2 ст в виде поверхностного некроза дермы 4х3 см в правой пяточной области пролежень 2 ст 4х2 см. Осмотрена гнойным хирургом, выполнены перевязки.

С историей болезни ознакомлены. Добавлений нет. 

Общие рекомендации:

- продолжить весь проводимый симптоматический и синдромальный менеджмент

- уход и обработка пролежней

- коррекция уровня альбумина - вероятная причина гипотонии

- учитывая когнитивный дефицит и дефицит уровня сознания → пассивная ЛФК

- расширенный лабораторный контроль ежедневно, УЗ-контроль 1 раз в 4 дня;

- по стабилизации состояния (отмена вазопрессоров) → перевод в ТО.; 

25.05

21 сутки в ОРИТ. 

С историей болезни ознакомлены. Добавлений нет. 

Причина нахождения в ОРИТ: тяжелое течение внебольничной двухсторонней пневмонии осложнившейся присоединением ВБИ с исходом в сепсис (в моче - Ac.baumanii + Klebsiella pneumoniae, в мокроте - Ac.baumanii, аспират из трахеи - Ac.baumanii; Pseudomonas aeruginosa) на фоне выраженного когнитивного снижения (болезнь Альцгеймера). 

Общее состояние тяжелое, стабильное, без тенденции к ухудшению за время наблюдения в ОРИТ. Лабораторно: тенденция к положительному ответу на проводимую АМТ. Уменьшение дозы вазопрессоров с 0.6 до 0.3 за сутки. 

Общие рекомендации:

- продолжить весь проводимый симптоматический и синдромальный менеджмент

- учитывая когнитивный дефицит и дефицит уровня сознания → пассивная ЛФК

- расширенный лабораторный контроль ежедневно, УЗ-контроль 1 раз в 4 дня;

- по стабилизации состояния (отмена вазопрессоров) → перевод в ТО.; 

24.05 → 20 суток в ОРИТ. 

С историей болезни ознакомлены. Добавлений нет. 

Причина нахождения в ОРИТ: тяжелое течение внебольничной двухсторонней пневмонии осложнившейся присоединением ВБИ с исходом в сепсис (в моче - Ac.baumanii + Klebsiella pneumoniae, в мокроте - Ac.baumanii, аспират из трахеи - Ac.baumanii; Pseudomonas aeruginosa) на фоне выраженного когнитивного снижения (болезнь Альцгеймера). 

Общее состояние тяжелое, стабильное, без тенденции к ухудшению за время наблюдения в ОРИТ. Лабораторно: тенденция к положительному ответу на проводимую АМТ.

- По последнему МСКТ легких от 22.05.21 → Картина двусторонней полисегментарной пневмонии, вероятно вирусного характера, в стадии частичного разрешения. КТ-1. Двусторонний малый гидроторакс. Минимальный двусторонний пневмотракс. Суммарно: преимущественно отрицательная динамика за счет появления минимального пневмоторакса, увеличения гидроторакса, формирование зон консолидации в нижних долях обоих легких

- Респираторно: дыхание самостоятельное, по ТСТ (от 07.05) в положении на спине, оксигенотерапия по ТСТ в объеме 10 л/мин. На этом фоне ЧД 21, SpO2 99%, P/F 335

- Гемодинамика: нестабильна, нуждается в вазопрессорной поддержке. АД 118 / 70 (АДср. 86), ЧСС - 80 на фоне норадреналина - 0.6 мкг/кг/мин.

- Питание по НГЗ (05.05). Дефекация от 20.05 (оформленный стул). Мочеиспускание по катетеру (от 05.05).

- Лабораторно: снижение СРБ / ПКТ 115 → 54 / 1,116 → 0,500. Лейкоцитоз 16,3 → 9,3 (нейтр. 11,5 → 5,7). Данные улучшения на фоне терапии: Меронем 2г 3рвд (от 05.05) + Тигацил 100мг 2рвд (от 13.05) + Полимиксин 150мг 2рвд (от 15.05.2021).

- В остальном: признаки белково-энергетической недостаточности (альбумин 23,7; общ.белок 44,5). Иных лабораторных данных в пользу дисфункции внутренних органов нет. Анализ мочи: без выраженных изменений.

Общие рекомендации:

- продолжить весь проводимый симптоматический и синдромальный менеджмент

- учитывая когнитивный дефицит и дефицит уровня сознания → пассивная ЛФК

- расширенный лабораторный контроль ежедневно, УЗ-контроль 1 раз в 4 дня; 

19.05

15 суток в ОРИТ. 

С историей болезни ознакомлены, добавлений нет. К клиническому статусу дополнений нет (см.дневник леч.врача). 

Рекомендации:

- смена антибактериальной терапии так как в лабораторных анализах крови отмечен рост лейкоцитов/нейтрофилов + СРБ в течение последних суток. В микробиологическом исследовании: В моче - Acinetobacter baumanii + Klebsiella pneumo, в мокроте - Ac.baumanii. Рекомендована консультация клинического фармаколога с письменным заключением в ИБ.

- в остальном → тактика прежняя: синдромальная и симптоматическая терапия.

18.05

Клинически пациентка без динамики. Лабораторно - некоторое снижение маркеров воспаления, однако вновь нарастание ПКТ до 1.

В динамике подкожная эмфизема м/тканей лица и шеи, выполнена ФБС, осмотрена ЛОР-врачом, на Rg ОГК R- признаки пневмомедиастинума и эмфиземы мягких тканей плечевого пояса с переходом на шею.

В моче - Acinetobacter baumanii, в мокроте - Kl.pneumoniae, Ac.baumanii

РЕКОМЕНДАЦИИ

• повторить ОАМ
• консультация уролога
• лабораторный контроль
• отменить/уменьшить дозу дексаметазона и беродуала ( при возможности)
• стимуляция моторики ЖКТ (по дневникам стула нет)
• ЭКГ в плане

17.05

Пациентка 71г с деменцией (вероятно, б. Альцгеймера), эписиндромом, двусторонней полисегментарной пневмонией.

На настоящий момент имеет место продолжающееся течение бактериальной инфекции, некоторая положительная лабораторная динамика маркеров воспаления.

Состояние без динамики, сопор. Дыхание через ТСТ, О2 5л/мин, ЧД 26 в мин., SpO2 98 %, P/F 286. АД 122 / 68 (АДср. 86) мм рт.ст., ЧСС - 79 в мин норадреналин - 0.2 мкг/кг/мин. Синусовый ритм.

Питание - энтеральное - назогастральный зонд (от 05.05). Стул - отсутствует (от 17.05).

• 16.05 ЭХО-признаки диффузных изменений паренхимы обеих почек, отека паранефральной клетчатки слева.
• 16.05 вены н/к, УЗИ ОБП чисто

лабораторно

• СРБ, ПКТ, лейкоциты снижаются
• альбумин снижен до 21
• в мокроте Ac. baumanii, в моче Kl Pneumoniae, Ac.baumanii

Антибактериальная терапия: эмпирическая / Эртапенем 1гр 1р/д (от 05.05) / Тигацил 50мг 2рвд (первое введение 100мг) (от 13.05) / дексаметазон 4мг 2рвд (от 05.05) / Инг беродуалом (от 05.05)

РЕКОМЕНДАЦИИ

• повторить ОАМ
• консультация уролога
• лабораторный контроль
• отменить дексаметазон и беродуал, нет данных за бронхообструктивный синдром
• стимуляция моторики ЖКТ (по дневникам стула нет)
• ЭХО-КГ, ЭКГ в плане

13.05

Пациентка 71г с деменцией (вероятно, б. Альцгеймера), эписиндромом, двусторонней полисегментарной пневмонией.

На настоящий момент имеет место продолжающееся течение бактериальной инфекции, нарастание СРБ, лейкоцитов до 18 тыс. По данным КТ ОГК положительная динамика. Сохраняется гипоальбуминемия.

Клинически стабильная динамика (дыхание самостоятельное через ТСТ, АД стабильно).

РЕКОМЕНДАЦИИ:

• повторить ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДС вен н/к, УЗИ ОБП, почек
• лаб контроль, в особенности прокальцитонин
• актуализировать данные о стуле ( по ЕМИАС стул от 05.05)
• смена мочевого катетера
• повторить ОАМ

12.05

Пациентка 71г с деменцией (вероятно, б. Альцгеймера), эписиндромом, двусторонней полисегментарной пневмонией.

На настоящий момент имеет место продолжающееся течение бактериальной инфекции, флюктуация СРБ, некоторое нарастание лейкоцитов до 13 тыс (пациентка на дексаметазоне).

Клинически положительная динамика (дыхание самостоятельное через ТСТ, АД стабильно).

РЕКОМЕНДАЦИИ:

• повторить ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДС вен н/к, УЗИ ОБП, почек
• лаб контроль, в особенности прокальцитонин
• актуализировать данные о стуле ( по ЕМИАС стул от 05.05)
• смена мочевого катетера
• повторить ПЦР на ковид

11.05

Обратить внимание на новый виток роста лейкоцитов и абс.кол-ва нейтрофилов.

Общий курс пациентки прежний: бак.инфекция/сепсис у пациентки с деменцией и эписиндромом.

Из положительного: переведена на самостоятельное дыхание через ТСТ. АД в целевых цифрах АД 124/68 (АДср. 85), ЧСС - 72. Питание по НГЗ. Стул по емиас от 05.05

Рекомендации

• нормализация стула (либо актуализация данных в ЕМИАС)
• посевы, контроль ПКТ и СРБ (рост лейкоцитов и нейтрофилов)
• в остальном - в случае стабильного состояния и исключения продолжающейся бак.инфекции → рассмотреть ранний перевод в отделение терапии и перевод в отделение паллиативной помощи

***

Из значимого за сутки: 

- клинический статус прежний. В тяжелом состоянии, в коме, используется ИВЛ и вазопрессорная поддержка (см.дневник леч.врача). 

- выполнено ЭЭГ: умеренно-выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга с отсутствием основного коркового ритма, замедлением ритмики до тета-диапазона. На момент исследования данных за эпиактивность нет

- выполнен рентген ОГК: легочный рисунок усилен по смешанному типу, неоднородной плотности за счет затенений с обеих сторон → признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии. Тень ЦВК справа. Эндотрахеальная трубка выше карины. Данных за пневмо-, гидроторакс не получено.; 

Лабораторно:

- отмечается некоторое снижение СРБ со 108 → 96,5 и прокальцитонина с 0,768 → 0,613. На фоне этого отмечается снижение лейкоцитов с 21 → 11 и нейтрофилов с 16 → 6. 

- нет признаков полиорганной недостаточности по биохимическим маркерам

Резюмируя:

Учитывая имеющиеся данные случай всё еще стоит рассматривать как присоединение бак.инфекции (сепсис?) у пациентки с деменцией (учитывая данные КТ - вероятно болезнь Альцгеймера) и эписиндромом. Учитывая данные рентгена ОКГ → источником бактериальной инфекции, вероятнее всего, являются легкие (см.закл.рентгена). При этом, выбранная антибактериальная терапия (эртапенем) → эффективна; 

Рекомендации

1. по антимикробной терапии: продолжить проводимую терапию

2. по дообследованию из того что не указано в плане:

- консультация нейрохирурга с проведением ТАР-тест дренирования при необходимости (выраженная гидроцефалия)

- микробиологическое исследование сред (аспират из трахеи, моча)

4. дублировать фактическую медикаментозную терапию в ежедневные записи леч.врача