Переломы лодыжек
Переломы лодыжек — частая бытовая травма, поэтому они известны травматологам достаточно давно. В нашей стране преобладает консервативное лечение этих переломов в виде ручной репозиции и гипсовой иммобилизации, хотя в последние годы получает распространение и остеосинтез по АО пластинами и винтами.
При политравме переломы лодыжек наблюдаются в большинстве случаев при падении с высоты или наезде автомобиля на пешехода, когда последнего отбрасывает и он приземляется на ногу. В зависимости от положения стопы (пронация, супинация, флексия и т.п.) в момент падения происходит тот или иной перелом лодыжек и заднего края болыпеберцовой кости. Около 15% переломов лодыжек открытые вследствие как прямого повреждения кожных покровов, так и разрыва мягких тканей изнутри дистальным концом болыпеберцовой кости при полных вывихах стопы.
Помощь при открытых вывихах стопы оказывается на реанимационном этапе, она заключается в хирургической обработке, ручном вправлении и фиксации голеностопного сустава трансартикулярно двумя спицами с дополнительной иммобилизацией гипсовой лонгетой. Закрытые переломы лодыжек на реанимационном этапе лечат ручной репозицией с иммобилизацией гипсовой задней лонгетой до коленного сустава со стопой. Если репозиция до конца не удалась и остается подвывих стопы, то нет необходимости ее повторять. Лучше репозицию отложить на 5—7 дней и выполнить ее после спадения отека в ОМСТ.
Окончательное лечение переломов лодыжек проводят в ОМСТ. При открытых переломовывихах, фиксированных трансартикулярно спицами, если рана заживает первичным натяжением, через 14 дней накладывают гипсовый «сапожок» с окном в области пятки и спицы удаляют. При нагноении или развитии некроза кожи спицы удаляют и производят внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.
Как мы убедились, при сложных переломовывихах лодыжек погружной остеосинтез по АО дает лучшие функциональные и анатомические результаты.
Он абсолютно показан при:
• разрыве межберцового синдесмоза с переломом малоберцовой кости или без перелома последней;
• неустраненном смещении внутренней лодыжки («висячая» лодыжка) и смещении заднего края болыпеберцовой кости более чем на 2 мм.
Учитывая преимущества точной оперативной репозиции, остеосинтез лодыжек производят при большинстве сложных переломов голеностопного сустава с подвывихами и вывихами стопы. Точное сопоставление отломков и раннее начало движений стопы — это еще и профилактика развития деформирующего артроза голеностопного сустава.
Методика остеосинтеза лодыжек по АО Ключом голеностопного сустава является наружная лодыжка, поэтому остеосинтез начинали с нее. Огибающим разрезом спереди или сзади по краю малоберцовой кости (рис. 10-15) обеспечивают доступ к перелому малоберцовой кости. Задний разрез используют, если предполагается остеосинтез заднего края большеберцовой кости, в остальных случаях — передний. Малоберцовую кость точно сопоставляют, при косом переломе вначале фиксируют одним винтом диаметром 3,5 мм, затем пластиной 1/3 трубки на 4—6 винтах. В области наружной лодыжки используют короткие спонгиозные винты диаметром 4 мм, не достигающие суставной поверхности.
При переломе заднего края большеберцовой кости к нему подходят между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием, сопоставляют при помощи шила, временно закрепляют спицей Киршнера и фиксируют одним или двумя спонгиозными винтами диаметром 4 мм с частичной резьбой и шайбами, проведенными спереди. При затягивании винтов подтягивается и задний край. Если имеется разрыв межберцового синдесмоза, то винт, располагающийся над тибиофибулярным суставом, заменяют длинным с частичной резьбой, которым подтягивают малоберцовую кость для устранения диастаза (рис. 10-16). Убедившись на рентгенограмме в правильном положении таранной кости, для надежности можно поменять и вышележащий винт на длинный с ограниченной резьбой. После этого приступают к остеосинтезу внутренней лодыжки.
Рис. 10-15. Оперативные доступы к наружной лодыжке и малоберцовой кости.
Дугообразным разрезом по переднему краю внутренней лодыжки обнажают перелом, подтягивают лодыжку однозубым крючкоми фиксируют спонгиозным винтом диаметром 4 мм с ограниченной резьбой и шайбой. При затягивании винта создается компрессия в месте перелома (рис. 10-17).
Рис. 10-16. Устранение разрыва межберцового синдесмоза.
а — фиксация винтом;
б — фиксация пластиной и винтом;
в — артродез межберцового сустава винтом.
Рис. 10-17. Остеосинтез внутренней лодыжки винтом и спицей.
После правильно сделанного остеосинтеза гипсовой иммобилизации не требуется. Движения начинают сразу после стихания послеоперационных болей. Гипсовые съемные лонгеты с каблуками накладывают только при двусторонних переломах через 3 нед после операции для ходьбы на костылях.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы