Ожирение у детей: новые концепции и направления профилактики. Обзор литературы (продолжение)

СТАНДАРТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Для взрослого населения существуют определенные диагностические критерии, основанные на расчете ИМТ. Согласно этим критериям, ИМТ > 25 — свидетельство избыточной массы тела, ИМТ > 30 — точка отчета ожирения, ИМТ > 40 — морбидное тяжелое ожирение.

У детей ИМТ постоянно меняется: при рождении равен 13 кг/м2, в возрасте 1 года увеличивается до 17 кг/м2, далее постепенно к возрасту 6 лет снижается до 15,5 кг/м2. Тем не менее, по мнению специалистов, ИМТ достаточно точно отражает выраженность избыточного веса в случае использования центильных таблиц или графиков. Для постановки диагноза используют 2 точки отсчета: 85 < ИМТ < 95 перцентиля свидетельствует об избыточной массе тела, ИМТ > 95-го перцентиля — точка отсчета ожирения [34].

ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

По материалам рекомендаций Европейской, Северо- американской, Канадской педиатрических ассоциаций.

Антенатальная профилактика. С учетом современных данных о программировании ожирения на ранних этапах развития следует уделить серьезное внимание питанию и прибавке в весе беременных женщин, особенно женщин с избыточной массой тела, ожирением, диабетом. Такая работа по профилактике ожирения у детей проводится в некоторых странах.

Так, в Финляндии подготовлена программа работы в первичных органах здравоохранения (аналогом в нашей стране служат женская консультация и детская поликлиника). В работу по этой программе включены беременные женщины с избыточным весом (ИМТ > 25 кг/м2), диабетом, а также наличием диабета в семейном анамнезе. При первом посещении при сроке беременности от 10 до 17 нед женщины получали 1,5-часовую консультацию по питанию, физической активности; далее аналогичные консультации женщины получали на сроках беременности 18–28 нед, 20–32 нед и 28–40 нед. Следующий этап интервенции проводился в детских поликлиниках. В период от рождения до возраста 4–6 мес женщины получали информацию по грудному вскармливанию, его эффективности в снижении риска развития ожирения, также проводилась оценка физического развития ребенка с ежемесячной оценкой прибавки массы тела и построением весовых кривых. Затем — консультация по питанию, антропометрия, оценка двигательной актив- ности в возрасте 1, 2, 3, 4 лет. Результаты интервенции показали достоверное снижение ИМТ в основной группе детей по сравнению с контрольной [35].

Аналогичная работа проведена в Австралии, где специально обученная медсестра посещала беременных женщин на дому и давала консультации по питанию, а далее наблюдала детей в возрасте 1, 3, 5, 9, 12, 18 и 24 мес, давала советы по вскармливанию, выбору продуктов питания и двигательной активности. Результаты работы показали снижение ИМТ в группе интервенции [36].

В России не существует четкого плана профилактики ожирения на самых ранних этапах развития. Разработка и внедрение такой программы требует подготовки специ- алистов по питанию из числа сотрудников женской кон- сультации и детских поликлиник с выделением в отдельную когорту беременных женщин с избыточным весом, ожирением, диабетом.

Профилактика ожирения на первом году жизни. Важно отметить, что вне зависимости от пренатального питания и статуса матери у здоровых доношенных детей могут развиться предпосылки к появлению избыточной массы тела и ожирения. Именно поэтому профилактика ожирения должна начинаться на первом году жизни. Существует несколько направлений профилактики ожирения в младенчестве: Меры для снижения избыточной скорости роста у младенцев Эпидемиологические и экспериментальные данные свидетельствуют, что грудное вскармливание умеренно снижает риск развития ожирения у детей в более старшем возрасте. Это связано, прежде всего, с тем, что грудное вскармливание формирует саморегуляцию потребления питания у младенца в зависимости от энергетической плотности грудного молока. Искусственное вскармливание регулируется родителями, поэтому полное опорожнение бутылочки, которого добиваются родители, наряду с увеличением объема питания являются важными предпосылками избыточного питания и избы- точной прибавки массы тела ребенка. Кроме того, высокий уровень лактозы грудного молока и холестерина поддерживают здоровый рост мозга, а высокий уровень белка в смеси стимулирует избыточный рост, который сохраняется и на втором году жизни. Меры противодействия. Поддержка грудного вскармливания, обучение родителей. Важно объяснить родителям, что из бутылочки нужно кормить только при признаках голода, что нужно отличать признаки насыщения ребенка и не ждать, пока закончится питание в бутылочке. Кроме того, существенную роль играет состав детских смесей. По данным В. Koletzko и соавт., cнижение уровня белка в смеси до 12 г/л является достоверным фактором снижения риска развития ожирения в возрасте 2 лет на 13% [37].

Адекватный сон младенца как мера снижения риска ожирения. Существует немало доказательств того, что снижение продолжительности сна у ребенка первого года жизни является фактором риска развития ожирения. Результаты одной из первых работ этого направления, проведенной во Франции в 1992 г., показали, что наличие ожирения и/или избыточной массы тела у детей в возрасте 5 лет достоверно коррелировало с продолжительностью сна в младенчестве. Продолжительность сна менее 11 ч/сут на первом году жизни была достоверным фактором риска развития ожирения в более старшем возрасте [38]. Анализ поведения родителей в отношении сна младенцев выявил следующую модель: высокая степень заботы — долгое укачивание, частое кормление при любом беспокойстве младенца, совместный сон с младенцем и пребывание у постели младенца до засыпания — увеличивает частоту ночных пробуждений и сокращает время сна, в то время как способность к самостоятельному засыпанию (в отсутствие родителей) в большей степени способствует меньшему числу ночных пробуждений.

Считается, что первые два месяца жизни — это период закладки определенной модели сна, в которой через каждые 2–4 ч происходит смена периодов кормления и сна. Эти месяцы важны для формирования циркадного ритма сна-бодрствования. Механизмы связи сокращения времени сна с ожирением у детей пока не совсем понятны. Есть предположение, что ограничение времени сна снижает уровень лептина и повышает концентрацию грелина, что увеличивает чувство голода и аппетит. Увеличение продолжительности сна младенцев в возрасте 3 мес. влечет за собой снижение уровня грелина. Другой механизм связан с увеличением числа кормлений при любом ночном плаче младенца.

Меры противодействия. Увеличение продолжительности сна и увеличение интервала между кормления за счет обучения родителей тактике успокаивания младенца при ночном пробуждении без кормления. Например, в Канаде подготовлен средний медицинский персонал, обученный проблемам сна и их решению у младенцев. В буклетах по проблемам сна у детей приводится следующая информация для родителей [39]: • необходимо распознать характер режима, вырабатываемого младенцем; • не всегда при ночном пробуждении нужно кормить ребенка; • младенцы имеют активный сон: плач зачастую — необходимость общения; • если ребенок проснулся ночью — перепеленайте его; • удалите яркий свет, создайте тишину; • постарайтесь не играть с ребенком перед сном и не развлекать его. Подобная интервенция помогает увеличить продолжительность сна и, соответственно, снижает риск развития ожирения у младенцев.

Регулирование темперамента, эмоциональности, беспокойства. Многие родители делают большую ошибку, используя кормление младенца в качестве средства снижения беспокойства. Эта практика, по данным исследователей, приводит к большей прибавке массы тела и формирует привычку «заедать» стресс в более старшем возрасте. Неспособность ребенка регулировать свои эмоции увеличивает потребление пищи и риск развития ожирения. Кормление ребенка при отсутствии голода придает питанию свойства вознаграждения. Ребенок грудного возраста способен есть в ответ на такие стимулы, как вид пищи, эмоциональное напряжение, плохое самочувствие и т. д. Именно поэтому адекватное регулирование питания родителями является важным фактором предупреждения переедания и развития избыточного веса. Родителям следует объяснять причины беспокойства ребенка и принимать иные меры, помимо кормления.

Введение прикорма. Время введения прикорма, согласно национальным рекомендациям, варьирует от 4 до 6 мес жизни. Тем не менее большое число детей начинает получать прикорм до 4-месячного возраста. По данным R. von Kries с соавт., раннее (до 4 мес жизни) введение продуктов прикорма приводит к избыточному весу и ожирению в дошкольном возрасте [40]. При введении прикорма следует помнить, что грудные дети легче и с большим удовольствием воспринимают сладкую и подсоленную пищу, в то же время неохотно едят новую пищу, особенно овощи. Поэтому при введении прикорма следует придерживаться нескольких правил: • включать в рацион сладкие фруктовые пюре и соки после введения овощей; • не давать фруктовые соки до 6 мес, а далее, к 12 мес, — в объеме не более 180 мл/день; • при нежелании ребенка есть овощные пюре проявить упорство и назначать овощи на менее 7–8 раз. При таком подходе большинство детей привыкают к овощам и потребляют их в дальнейшем с удовольствием [41]; • не следует заставлять ребенка съесть всю предложенную порцию: при появлении таких признаков насыщения, как плотно сомкнутый рот, выплевывание пищи, поворот головы в сторону от тарелки, следует прекратить кормление малыша.

Профилактика ожирения у детей старше одного года. Возрастной период 12–36 мес, так же как и грудной возраст, характеризуется высокой скоростью роста и высокими потребностями в ряде микронутриентов. Так, на втором году жизни средний вес детей увеличивается на 2,7 кг для девочек и на 2,6 кг для мальчиков и, соответственно, на 2,4 и 2,1 кг — на третьем году жизни. Рост детей на втором году жизни увеличивается на 12 см, на третьем году — на 9 см. Высокая скорость роста определяет необходимость достаточного количества микро- нутриентов, необходимых для роста костной ткани. Кроме того, период от 6 до 36 мес — время, когда ребенок учится регулировать аппетит, вырабатывает предрасположенность к той или иной пище, формирует пищевые предпочтения и привычки. В этот период времени очень важно избегать практики принудительного кормления. Существует несколько вариантов принудительного кормления: заставить ребенка доесть до конца всю предложенную пищу; использовать вознаграждение за «чистую» тарелку, а также запрет сладкой пищи или использование сладостей в качестве вознаграждения. Запрет каких-либо видов пищи часто приводит к тому, что ребенок старается найти именно эти продукты, т. е. приводит к противоположному эффекту [42]. Такая практика нарушает саморегулирование аппетита и чувства голода, обусловливает переедание: в ответ на появление пищи в тарелке ребенок съедает ее.

Контроль характера питания ребенка родителями бывает двух видов: • открытый: родители жестко указывают на тот вид пищи, который ребенок должен съесть. По некоторым данным, такой контроль увеличивает риск развития избыточного веса; • закрытый контроль снижает возможность ребенка есть «нездоровую» пищу, например, за счет удаления из дома и домашнего стола продуктов фастфуда.

Переход ребенка старше одного года на пищу с «общего» стола должен сопровождаться некоторой адаптацией рациона родителей: следует увеличить количество овощей, уменьшить количество сладкой и жирной пищи, а также пищи типа фастфуд. Анализ практики кормления детей в возрасте от 12 до 24 мес, проведенный в Российской Федерации, позволил выявить ряд нарушений: овощи присутствовали в рационе только 64,7% детей, свежие фрукты — у 66,3%. Следует отметить, что колбаса или сосиски встречались в рационе 23,4% детей [5].

В возрасте старше одного года ребенок постепенно переходит с детских адаптированных смесей на коровье молоко. Эта практика вызывает многочисленные дискуссии у педиатров-нутрициологов. Избыточное количество белка, минеральных солей и жира в коровьем молоке повышает риск развития ожирения и снижает обеспеченность железом, увеличивая таким образом риск развития анемии. По-видимому, более благоприятным для ребенка будет потребление специального детского молока со сниженным количеством белка и обогащенного необходимыми витаминами и микроэлементами.

Следует помнить, что для детей 12–24 мес жизни фруктовый сок стоит на третьем месте по поставке калорий, и существует сильная связь между потреблением соков и сладких напитков с риском развития ожирения. И не только. Так, анализ причин повышения артериального давления у детей в возрасте 7 лет показал тесную связь с характером питания в двухлетнем возрасте, объемом потребляемого сока, сладостями, шоколадом в возрасте 15 мес, использованием готовых супов, кондитерских изделий, а в возрасте 15–24 мес — фруктовых газиро- ванных напитков, сладких снеков, подлив и соусов [43].

Важным профилактическим направлением предупреждения ожирения у детей раннего возраста является двигательная активность. Родители должны вовлекать детей в подвижные игры, развивать моторику и способствовать физической активности. Длительное нахождение в креслах машин, свингерах, колясках снижа- ет двигательную активность и уменьшает способность ребенка к разнообразным движениям. Просмотр телевизора детьми раннего возраста является одним из частых видов практики малоподвижного образа жизни и представляет собой один из факторов риска развития ожи- рения. В целом образ жизни и практика вскармливания детей, принятая родителями, отвечает 20–43% избыточ- ного веса у детей [44, 45].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, для предупреждения развития ожи- рения необходим комплексный подход, включающий контроль за течением беременности, адекватное вскармливание младенца, четкое наблюдение и составление весовых кривых для детей старше одного года. Главным в этом процессе является образование родителей, врачей и медсестер в вопросах детского питания.

ЛИТЕРАТУРА

1. who.int [Internet]. Global Health Observatory (GHO) data. Overweight and obesity [cited 2017 Aug 9]. Available from: http:// www.who.int/entity/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/.

2. The Washington Post. The Health Care Blog [Internet]. Stein R. Even baby fats needs weight-watching, National Academy of science says [cited 2017 Aug 13]. Available from: https://www. washingtonpost.com/national/health-science/even-babies-weightneeds-watching-national-academy-of-sciences-says/2011/06/22/ AG0bJYhH_story.html?utm_term=.35734907d14f.

3. Wang YF. Cross-national comparison of childhood obesity: the epidemic and the relationship between obesity and socioeconomic status. Int J Epidemiol. 2001;30(5):1129–1136. doi: 10.1093/ ije/30.5.1129.

4. Нетребенко О.К. Младенческие истоки ожирения // Лечение и профилактика. — 2011. — № 1 — С. 42–49. [Netrebenko OK. Mladencheskie istoki ozhireniya. Lechenie i profilaktika. 2011; (1):42–49. (In Russ).]

5. Батурин А.К., Нетребенко О.К. Практика вскармливания детей первых двух лет жизни в Российской Федерации // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. — 2010. — Т. 89. — № 3 — С. 99–105. [Baturin AK, Netrebenko OK. Praktika vskarmlivaniya detei pervykh dvukh let zhizni v Rossiiskoi Federatsii. Pediatriia. 2010;89(3):99–105. (In Russ).]

6. Skinner AC, Steiner MJ, Henderson FW, Perrin EM. Multiple markers of inflammation and weight status: cross-sectional analyses throughout childhood. Pediatrics. 2010;125(4):e801–e809. doi: 10.1542/peds.2009-2182.

7. Dorner G, Mohnike A. [Possible importance of pre- and-or early postnatal nutrition in the pathogenesis of diabetes mellitus. (In German).] Acta Biol Med Ger. 1973;31(3):K7–10.

8. Levin BE. Metabolic imprinting: critical impact of the perinatal environment on the regulation of energy homeostasis. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2006;361(1471):1107–1121. doi: 10.1098/ rstb.2006.1851.

9. Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, et al. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet. 1993;341(8850): 938–941. doi: 10.1016/0140-6736(93)91224-A.

10. Fowden AL, Giussani DA, Forhead AJ. Intrauterine programming of physiological systems: causes and consequences. Physiology (Bethesda). 2006;21:29–37. doi: 10.1152/physiol.00050.2005.

11. Roseboom TJ, van der Meulen JH, Osmond C, et al. Plasma lipid profiles in adults after prenatal exposure to the Dutch famine. Am J Clin Nutr. 2000;72(5):1101–1106.

12. Gluckman PD, Hanson MA, Low FM. The role of developmental plasticity and epigenetics in human health. Birth Defects Res C Embryo Today. 2011;93(1):12–18. doi: 10.1002/bdrc.20198.

13. George LA, Uthlaut AB, Long NM, et al. Different levels of overnutrition and weight gain during pregnancy have differential effects on fetal growth and organ development. Reprod Biol Endocrinol. 2010;8(1):75. doi: 10.1186/1477-7827-8-75.

14. Catalano PM, Farrell K, Thomas A, et al. Perinatal risk factors for childhood obesity and metabolic dysregulation. Am J Clin Nutr. 2009;90(5):1303–1313. doi: 10.3945/ajcn.2008.27416.

15. Donahue SM, Rifas-Shiman SL, Gold DR, et al. Prenatal fatty acid status and child adiposity at age 3 y: results from a US pregnancy cohort. Am J Clin Nutr. 2011;93(4):780–788. doi: 10.3945/ajcn.110.005801.

16. Sirimi N, Goulis DG. Obesity in pregnancy. Hormones (Athens). 2010;9(4):299–306. doi: 10.14310/horm.2002.1280.

17. Basu S, Haghiac M, Surace P, et al. Pregravid obesity associates with increased maternal endotoxemia and metabolic inflammation. Obesity (Silver Spring). 2011;19(3):476–482. doi: 10.1038/ oby.2010.215.

18. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. 2005;115(3):e290–e296. doi: 10.1542/peds.2004-1808.

19. Goldani HA, Bettiol H, Barbieri MA, et al. Cesarean delivery is associated with an increased risk of obesity in adulthood in a Brazilian birth cohort study. Am J Clin Nutr. 2011;93(6):1344–1347. doi: 10.3945/ajcn.110.010033.

20. Page KC, Malik RE, Ripple JA, Anday EK. Maternal and postweaning diet interaction alters hypothalamic gene expression and modulates response to a high-fat diet in male offspring. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2009;297(4):R1049–1057. doi: 10.1152/ajpregu.90585.2008.

21. Baird J, Fisher D, Lucas P, et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity. Br Med J. 2005;331(7522):929–931. doi: 10.1136/ bmj.38586.411273.E0.

22. Botton J, Heude B, Maccario J, et al. Postnatal weight and height growth velocities at different ages between birth and 5 y and body composition in adolescent boys and girls. Am J Clin Nutr. 2008;87(6):1760–1768.

23. Ekelund U, Ong KK, Linne Y, et al. Association of weight gain in infancy and early childhood with metabolic risk in young adults. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(1):98–103. doi: 10.1210/ jc.2006-1071.

24. Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Akrout M, Bellisle F. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. Int J Obes Relat Metab Disord. 1995;19(8):573–578.

25. Socha P, Grote V, Gruszfeld D, et al. Milk protein intake, the metabolic-endocrine response, and growth in infancy: data from a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2011;94(6 Suppl):1776S– 1784S. doi: 10.3945/ajcn.110.000596.

26. Birbilis M, Moschonis G, Mougios V, et al. Obesity in adolescence is associated with perinatal risk factors, parental BMI and sociodemographic characteristics. Eur J Clin Nutr. 2013;67(1): 115–121. doi: 10.1038/ejcn.2012.176.

27. Saavedra JM, Deming D, Dattilo A, Reidy K. Lessons from the feeding infants and toddlers study in North America: what children eat, and implications for obesity prevention. Ann Nutr Metab. 2013;62 Suppl 3:27–36. doi: 10.1159/000351538.

28. van’t Hof MA, Haschke F. The Euro-Growth Study: why, who, and how. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31 Suppl 1:S3–S13. doi: 10.1097/00005176-200007001-00002.

29. Ben-Shlomo Y, Holly J, McCarthy A, et al. Prenatal and postnatal milk supplementation and adult insulin-like growth factor I: longterm follow-up of a randomized controlled trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14(5):1336–1339. doi: 10.1158/1055- 9965.EPI-04-0908.

30. Hoppe C, Udam TR, Lauritzen L, et al. Animal protein intake, serum insulin-like growth factor I, and growth in healthy 2.5-y-old Danish children. Am J Clin Nutr. 2004;80(2):447–452.

 31. Martin R, Holly J, Gunnell D. Milk and linear growth: programming of the IGF-1 axis and implication for health in adulthood. In: Clemens RA, Hernell O, Michaelsen KF, editors. Milk and milk products in human nutrition. Vevey, Basel, Switzerland: Nestec Ltd., Karger AG; 2011. pp. 79–97. doi: 10.1159/000325577.

32. Juul A, Scheike T, Davidsen M, et al. Low serum insulin-like growth factor I is associated with increased risk of ischemic heart disease: a population-based case-control study. Circulation. 2002;106(8):939–944. doi: 10.1161/01.Cir.0000027563. 44593.cc.

33. Gunther AL, Buyken AE, Kroke A. Protein intake during the period of complementary feeding and early childhood and the association with body mass index and percentage body fat at 7 y of age. Am J Clin Nutr. 2007;85(6):1626–1633.

34. Barlow SE. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics. 2007;120 Suppl 4:S164–S192. doi: 10.1542/peds.2007-2329C.

35. Mustila T, Keskinen P, Luoto R. Behavioral counseling to prevent childhood obesity — study protocol of a pragmatic trial in maternity and child health care. BMC Pediatr. 2012;12(1). doi: 10.1186/1471-2431-12-93.

36. Wen Li, Baur L, Simpson J, et al. Effectiveness of home based intervention on children’s BMI at age 2: randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:e3732-e3743. doi: 10.1136/bmj.e3732.

37. Koletzko B, von Kries R, Monasterolo RC, et al. Can infant feeding choices modulate later obesity risk? Am J Clin Nutr. 2009;89(5):S1502–S1508. doi: 10.3945/ajcn.2009.27113D.

38. Locard E, Mamelle N, Billette A, et al. Risk factors of obesity in a five year old population. Parental versus environmental factors. Int J Obes Relat Metab Disord. 1992;16(10):721–729.

39. Stremler R, Hodnett E, Kenton L, et al. Effect of behaviouraleducational intervention on sleep for primiparous women and their infants in early postpartum: multisite randomised controlled trial. BMJ. 2013;346:f1164. doi: 10.1136/bmj.f1164.

40. von Kries R, Toschke AM, Wurmser H, et al. Reduced risk for overweight and obesity in 5- and 6-y-old children by duration of sleep a cross sectional study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26(5):710–716. doi: 10.1038/sj.ijo.0801980.

41. Birch LL. Development of food acceptance patterns in the first years of life. Proc Nutr Soc. 1998;57(4):617–624. doi: 10.1079/ Pns19980090.

42. Rodgers RF, Paxton SJ, Massey R, et al. Maternal feeding practices predict weight gain and obesogenic eating behaviors in young children: a prospective study. Int J Behav Nutr Phys Act. 2013;10:24. doi: 10.1186/1479-5868-10-24.

43. Brazionis L, Golley RK, Mittinty MN, et al. Diet spanning infancy and toddlerhood is associated with child blood pressure at age 7.5 y. Am J Clin Nutr. 2013;97(6):1375–1386. doi: 10.3945/ ajcn.112.038489.

44. Jansen PW, Roza SJ, Jaddoe VW, et al. Children’s eating behavior, feeding practices of parents and weight problems in early childhood: results from the population-based Generation R Study. Int J Behav Nutr Phys Act. 2012;9:130. doi: 10.1186/1479-5868-9-130.

45. Paul IM, Bartok CJ, Downs DS, et al. Opportunities for the primary prevention of obesity during infancy. Adv Pediatr. 2009;56: 107–133. doi: 10.1016/j.yapd.2009.08.012.