Оценка приверженности к ингаляционной терапии
https://t.me/medach
Приверженность пациента к проводимой терапии — ключевой фактор ее успешности. Для ее достижения необходимо, чтобы пациент строго соблюдал 3 основных компонента:
Соглашался принимать лекарства или следовать рекомендациям своего врача;
Соблюдал назначения согласно тем условиям, которые были обозначены врачом (без добавления роли «свободного художника»);
Соблюдал кратность приема ЛС в течение длительного времени.
Однако по данным Всемирной организации здравоохранения приверженность пациента к проводимой ему терапии составляет в среднем не более 50 % у больных хроническими заболеваниями (ХНИЗ). Этот показатель практически не изменился за последние 25 лет, и низкий уровень следования врачебным рекомендациям мало зависит от возраста, культурной среды и характера патологического состояния.
В общем и целом комплаентность (отсутствие приверженности к терапии) можно разделить на 2 группы:
• преднамеренная, которая связана с мотивацией самого больного (мнение, что лечение не нужно; не соответствующая ожиданиям пациента эффективность; озабоченность касательно побочных эффектов; неудовлетворенность квалификацией и качеством работы сотрудников здравоохранения и т. д.);
• непреднамеренная, которая связана с наличием/отсутствием у больного возможности придерживаться рекомендаций врача (высокая стоимость назначенной терапии, непонимание инструкций, отсутствие режима дня и др.).
Среди больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) также не более 50 % правильно выполняют рекомендации по ингаляционной терапии. На это, помимо вышеописанных причин, могут влиять сложная схема лечения, особенности отдельных ингаляторов, требующих применения различных техник ингаляций, а также тип препарата. Низкая приверженность к ингаляционным препаратам увеличивает тяжесть клинических проявлений заболевания, повышает летальность среди этих больных, что, в свою очередь, требует увеличения использования ресурсов здравоохранения, поэтому глобальные консенсусные документы по лечению ХОБЛ и БА придают проблеме приверженности к терапии важнейшее значение.
Для оценки приверженности пациента к терапии могут использоваться прямые и непрямые методы. Прямые методы сложны для рутинного применения и включают в себя измерение концентрации препарата в биологических жидкостях пациента, а также подсчет числа ингаляций при помощи монитора, соединенного с устройством доставки. Из непрямых методов самым простым остается обычный опрос. Однако многие пациенты переоценивают свой уровень приверженности, а зачастую и обманывают врача, когда утверждают, что проводят лечение так, как им было предписано, что в основном связано со сложным режимом дозирования. В динамике низкая комплаентность пациентов данной группы приводит к увеличению частоты приема скоропомощных препаратов, которые не предназначены для длительного лечения как БА, так и ХОБЛ. Все это делает необходимым поиск более надежных вариантов, к которым относятся использование счетчика доз на устройстве доставки, взвешивание ингалятора, динамика спирометрических и лабораторных показателей (уровень оксида азота выдыхаемого воздуха при лечении БА ингаляционными глюкокортикостероидами), электронные регистры аптек, а также заполняемые пациентами специализированные шкалы и опросники.
Безусловно, при анкетировании пациентов делается расчет на их искренность, способность понимать вопросы и хорошую память. Тем не менее валидизированные вопросники просты, недороги и обычно предоставляют врачу достаточно надежную информацию.
Наиболее известны следующие методики анкетирования:
1. Метод Хайнса-Сакетта (Haynes–Sackett). В дружелюбной обстановке врач произносит фразу: «Большинству людей часто бывает сложно принимать свои лекарства, и нам было бы интересно разобраться, с чем это может быть связано. А у Вас есть сложности с приемом Ваших лекарств?».
При этом отрицательный ответ еще не означает хорошего комплаенса, и врач продолжает задавать вопросы: «Как часто Вы их принимаете? Каждый день, в большинство дней, меньшую часть дней, иногда, только изредка?». Если пациент продолжает настаивать на том, что строго следует рекомендациям, следует еще раз спросить: «Большинству людей трудно придерживаться назначенного режима, почему Вы не рассказываете мне о Ваших проблемах?». Хорошая приверженность к терапии констатируется, если пациент принимает от 80 до 110 % назначенных доз препарата. Метод Хайнса-Саскетта имеет высокую прогностическую ценность положительного результата, но низкую значимость отрицательного результата, и не предназначен для лекарственных средств, применяемых путем ингаляции.
2. Шкала комплаентности Мориски-Грин (Morisky-Green). Эта шкала изначально была разработана для больных с гипертонической болезнью, однако часто используется и при других хронических заболеваниях, включая ХОБЛ.
Четыре вопроса этого теста, адаптированные к ингаляционным препаратам, звучат следующим образом:
1) Забываете ли Вы когда-нибудь пользоваться своим ингалятором?
2) Бывает ли так, что Вы относитесь беспечно к своей ингаляционной терапии?
3) Прекращаете ли Вы иногда применять препарат, если Вам становится лучше?
4) Прекращаете ли Вы иногда применять препарат, если на его фоне Вам становится хуже?
Хорошая приверженность к терапии констатируется, если пациент дает отрицательный ответ на все 4 вопроса. Для ингаляционных препаратов шкала Мориски-Грин имеет чувствительность 67 % и специфичность 76 %. К ее преимуществам можно отнести возможность выявления типа низкой приверженности (умышленной или преднамеренной), однако шкала не дает возможности определить другой частый тип низкой комплаентности — непреднамеренную, связанную с непониманием больным особенностей режима лечения.
3. Метод «фальшивого детектора лжи» изначально был основан на убеждении интервьюируемых людей в том, что находящееся в кабинете электронное устройство регистрирует правильность их ответов. Во врачебной практике пациентам сообщали, что их ответы будут подтверждаться при помощи анализа мочи на содержание лекарственных препаратов. Помимо того, что этот метод связан с этическими сложностями, он не валидизирован для оценки приверженности к ингаляционной терапии.
4. Тест Баталлы (Batalla) также был разработан для больных гипертонической болезнью и не использовался при ХОБЛ и БА. Суть этого простого опросника состоит в том, что врач оценивает знания пациента о своей болезни, и хорошая осведомленность может считаться маркером хорошей приверженности к лечению.
5. Рейтинговая шкала приверженности к медикаментозной терапии для астмы (MARS-A). Этот вопросник из 10 пунктов изначально был разработан психиатрами для оценки приверженности к психотропным препаратам и позже валидизирован для больных ХОБЛ и БА. Он не позволяет оценить непреднамеренную неприверженность, к тому же пациентам иногда может быть сложно понять некоторые его вопросы.
6. Краткий лекарственный вопросник позволяет выяснить, как пациент принимал назначенный препарат в последнюю неделю, как он оценивает его эффективность, какие факторы вызывают беспокойство и какие имеются проблемы с пониманием режима применения. Этот метод используется для оценки приверженности к лечению у больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом, в том числе при помощи электронных устройств, но не валидизирован для ингаляционной терапии.
В 2016 году был создан первый опросник, разработанный специально для оценки выполнения рекомендаций врача больными БА и ХОБЛ, получающими ингаляционную терапию. В настоящее время этот тест переведен на 12 языков, в том числе и на русский (https://goo.gl/Zpmgnc). Тест на соблюдение требований к использованию ингаляторов (Test of the adherence to inhalers, TAI) позволяет не только выявить пациентов с недостаточной приверженностью, но и разделить их на группы (низкая/промежуточная/высокая), а также определить преимущественный характер причин низкой приверженности.
Тест состоит из двух модулей. Первая часть, включающая 10 вопросов, заполняется пациентом. Вторая часть, состоящая из 2 вопросов, заполняется врачом. Каждый вопрос модуля для заполнения пациентом оценивается в баллах от 1 до 5 — таким образом, общая сумма баллов может составлять от 10 до 50. Время, необходимое для заполнения модуля пациентом, составляет в среднем 3 минуты.
Первые 5 вопросов теста позволяют выявить возможные причины низкой приверженности к ингаляционной терапии, связанные с забывчивостью (вопросы 1–5, возможное количество баллов 5–25). Сюда относятся вопросы о частоте использования ингалятора для базисной терапии за последнюю неделю, пропусках ингаляций по забывчивости, перерывах в использовании ингалятора на фоне улучшения самочувствия, в выходные дни или в период отпуска, а также в те дни, когда пациент чем-то расстроен или встревожен.
Вопросы 6–10 (возможное количество баллов 5–25) позволяют оценить умышленную неприверженность. Пациент отмечает, прекращает ли он пользоваться ингалятором из-за того, что беспокоится по поводу побочных эффектов или не ощущает/не верит в улучшение, делает ли меньше ингаляций, чем ему предписано, чувствует ли, что терапия плохо совместима с его образом жизни, и отказывается ли от терапии из-за высокой цены препарата. Следует особо указать пациенту, что вопросы теста имеют отношение к частоте ингаляций препаратов для постоянного применения, а не для купирования симптомов. К тому же вопрос 8 в русскоязычном переводе («Вы используете меньше ингаляторов, чем предписано вашим врачом?») может быть ошибочно интерпретирован как вопрос по количеству назначенных препаратов в отдельных ингаляторах, в то время как в оригинале он звучит как «Вы делаете меньше ингаляций, чем предписано вашим врачом?»).
Модуль, заполняемый врачом, включает 2 вопроса, которые позволяют оценить непредумышленный низкий комплаенс. Ориентируясь на данные истории болезни, врач должен отметить, знает и помнит ли пациент дозу и кратность применения своих ингаляционных препаратов. На этот вопрос подразумевается только два ответа: да или нет. Для ответа на второй вопрос врач должен оценить технику ингаляции и отметить, делает ли пациент критические ошибки. Среднее время заполнения полной версии вопросника (пациентом и врачом) составляет 5 минут, возможное количество баллов — 2–4.
Затем после подсчета баллов проводится оценка уровня приверженности к терапии по модулю пациента:
• 50 баллов — полная приверженность;
• 46–49 баллов — промежуточная приверженность;
• < 45 баллов — отсутствие приверженности.
Оценка уровня приверженности к терапии по модулю врача ≤ 3 баллов соответствует непреднамеренной низкой приверженности. Безусловно, у одного и того же пациента может отмечаться сочетание разных вариантов причин несоблюдения рекомендаций. В сравнении с тестом Мориски-Грин тест на соблюдение требований к использованию ингаляторов (TAI) показал умеренно, но статистически более значимо выраженную корреляцию с оценкой приверженности к терапии с помощью встроенных в ингалятор электронных датчиков. Таким способом был обнаружен интересный факт, что среди больных ХОБЛ приверженность к терапии выше (49 %), чем среди больных БА (28 %). С другой стороны, несоблюдение рекомендаций у больных БА чаще было умышленным или связанным с забывчивостью, а у больных ХОБЛ — непреднамеренным, обусловленным непониманием режима применения препарата или особенностей использования ингалятора.
Эффективность вопросников сопоставима с эффективностью анализа электронных баз данных по выдаче лекарственных препаратов в аптеках. Оценка комплаентности пациентов на основе анкетирования в сочетании с данными о получении препаратов по рецептам рекомендована в последней версии испанского практического руководства по лечению БА.