Мужчина с болью в спине
https://t.me/medach_cases
АНАМНЕЗ
Жалобы: « Этим утром, доставая телевизор из машины, я почувствовал резкую сильную боль в спине»
Какие дополнительные вопросы помогут получить больше информации, согласно жалобам пациента:
- Испытывали ли вы в прошлом боли в спине?
- Были ли они похожи на нынешние боли?
Используйте схему SOCRATES для сбора информации о боли в спине:
- Site. Локализация. В каком месте болит спина?
- Onset. Характер возникновения боли. Внезапное или постепенное начало.
- Character. Характеристика боли. Острая/ноющая/жгучая? Продолжающаяся или прерывающаяся?
- Radiation. Иррадиация. Отдает ли боль куда-нибудь еще?
- Associated symptoms. Сопутствующие симптомы. Присутствуют ли иные симптомы: слабость/ онемение/ “седловая” анестезия/ проблемы с мочеиспусканием или дефекацией/ потеря веса/ жар/ потоотделение ?
- Timing. Время возникновения. Когда конкретно возникла боль?
- Exacerbating/ relieving factors. Усугубляющие и облегчающие факторы. Что усугубляет или облегчает боль? Как на болевые ощущения влияет ходьба, сидение и лежание?
- Severity. Интенсивность. Насколько сильна боль по шкале от 1 до 10? Становится ли она со временем сильнее или слабее?
Ответ пациента:
"Боль началась как только я поднял телевизор этим утром и почувствовал щелчок. Боль постоянная и усиливается каждый раз, когда я пытаюсь нагнуться. Боль локализуется внизу спины и не переходит ниже на ногу. Парацетамол, ибупрофен и грелка помогают немного облегчить болевые ощущения. Раньше я испытывал стандартные болезненные ощущения в суставах, но такая тяжелая боль у меня впервые. Слабости и онемения не испытываю, опорожнение кишечника и мочеиспускание не вызывают трудностей. Потеря веса, жар и повышенное потоотделение также отсутствуют. Боль усиливается при наклонах, ее слегка облегчают парацетамол и нахождение в лежачем положении. Боль по интенсивности 8 из 10."
Какие еще вопросы вы можете задать для завершения сбора анамнеза?
Анамнез перенесённых заболеваний:
- Заболевания опорно-двигательного аппарата - переломы/ артрит/остеопороз
- Онкология- онкологические заболевания в прошлом и настоящем
- Другие медицинские проблемы
- Аллергии
Возможный прием лекарственных препаратов:
- Принимает ли пациент регулярно лекарства?
- Безрецептурные препараты?
- Рекреационные препараты?
Социальный анамнез:
- Место проживания - квартира/дом
- С кем проживает пациент?
- Степень самостоятельности
- Место работы и должность
- Курит ли пациент?
- Употребляет ли спиртные напитки?
Поездки:
- Имели ли место в последнее время дальние поездки, в особенности в регионы с высокой распространенностью туберкулёза?
Общий анамнез:
- Имеются ли иные симптомы в других системах организма? Например, потеря веса?
Ответ пациента:
”У меня высокое артериальное давление, в связи с чем я принимаю рамиприл. В остальном, насколько мне известно, здоров”.
”Проживаю в квартире со своей женой, никто из нас не пьёт и не курит. Работаю водителем грузовика и полностью самостоятелен”.
”Давно не имел дальних поездок и не заметил изменений в весе”.
Группы риска и сопутствующие признаки при болях в спине:
- Возраст моложе 20 и старше 50
- Боль при отсутствии внешнего механического воздействия
- Боль в грудном отделе позвоночника
- “Седловая” анестезия
- Дисфункция мочевого пузыря- задержка/ нерегулярность мочеиспускания
- Нарушение дефекации
- Слабость в конечностях
- Сопутствующие травмы
- Потеря веса
- Жар
- Структурные аномалии позвоночника
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Какие клинические исследования вы будете проводить?
- Полное обследование позвоночника - https://geekymedics.com/spine-examination/
- Неврологическое обследование нижних конечностей - https://geekymedics.com/lower-limb-neurological-examination
При наличии малейших подозрений на синдром конского хвоста, возникших после обследования:
- Проверить перианальную чувствительность
- Ректальное обследование с целью изучения функциональности сфинктера
Результаты обследования :
Походка - пациент двигается заторможено из-за болевых ощущений;
Пальпация - присутствуете чувствительность в поясничном отделе позвоночник;
Движение - присутствует ограничение в амплитуде движений из-за болевых ощущений;
Сила - 5 из 5 билатерально в обоих нижних конечностях;
Чувствительность - нормальная чувствительность при всех видах воздействия;
Рефлексы - в норме;
Ректальное исследование - не проводилось.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Растяжение мышц
- Грыжа межпозвоночного диска
- Перелом позвоночника/ остеопороз
- Дисцит/ остеомиелит
- Ревматические болезни - ревматоидный анкилозирующий спондилит
- Стеноз спинномозгового канала
- Злокачественные новообразования- опухоль костной ткани или метастазы
ЛЕЧЕНИЕ
Вследствие отсутствия неврологических симптомов и короткого периода наблюдения остальных симптомов, врач избрал выжидательную тактику.
Данный подход сомнителен, учитывая, что пациент демонстрировал некоторые тревожные симптомы и признаки.
План лечения включал в себя:
1. Освобождение от работы на 1 неделю
2. Выполнение элементарных упражнений для сохранения двигательной активности
3. Обезболивающие препараты- парацетамол, кодеин и НПВС
4. Контакт с врачом в случае ухудшения состояния
5. Плановый визит к врачу через две недели
6. Избегать подъема тяжестей
Результаты:
Пациент пришел на прием через две недели, как и было запланировано. Общее самочувствие ухудшилось, боль усилилась и он провел большую часть последней недели в постели. Его супруга очень обеспокоена.
Исследования:
Какие исследования вы будете проводить на данном этапе?
Общий анализ крови - нейтрофилия при инфекциях / железодефицитная анемия при злокачественной опухоли
Креатинин и электролиты в крови- совместное применение НПВС и рампирила- риск острой почечной недостаточности
Анализ ферментов печени- повышенный уровень щелочной фосфатазы может свидетельствовать о патологии костной ткани (например, о метастазах)
Гиперкальциемия- подозрение на метастазы в костной ткани
Наличие C-реактивного белка - признаки инфекции / воспаления (подозрение на дисцит)
СОЭ- признаки воспаления (ревматизм)
Визуальные исследования- рентген позвоночника (грудной, поясничный отделы)- подозрение на перелом(ы).
Результаты исследований:
Гемоглобин – 105 г/л (130-170)
Лейкоциты – 8.5×10^9/л (4-11)
Нейтрофилы– 5.7×10^9/л (2-7.5)
Лимфоциты – 1.9×10^9/л (1.5-4)
Тромбоциты – 190×10^9/л (150-400)
СОЭ – повышена
Натрий – 137 ммоль/л (135-145)
Калий – 4.9 ммоль/л (3.5-5)
Креатинин– 150 ммоль/л (60-125)
Мочевина – 8.7 ммоль/л (3-6.5)
Кальций– 3.43 ммоль\л (2.15-2.5)
Фосфаты – 0.8 моль/л (0.7-1.5)
Щелочная фосфатаза – 250 ед/л (60-150)
АЛТ/ГГТ – в норме
Билирубин – 12 ммоль/л (3-17)
C-реактивный белок – 12 (<5)
Что показывает рентгеновский снимок?
- Оскольчатый перелом четвертого поясничного позвонка.
Гиперкальциемия
Каковы наиболее вероятный причины гиперкальциемии у этого пациента?
- первичный гиперпаратиреоз
- злокачественная опухоль с метастазами в костной ткани
- саркоидоз
- туберкулез
Какие дополнительные исследования помогут уточнить причину гиперкальциемии?
- анализ ПТГ (паратиреоидного гормона)
- функциональная диагностика щитовидной железы
- электрофорез сывороточных белков
- электрофорез белков в моче
- анализ содержания иммуноглобулинов
- анализ уровня витамина D
- тест на ВИЧ
- анализ АПФ (ангиотензин-превращающего фермента)- для подтверждения саркоидоза
Не все из этих исследований дают немедленный результат. К примеру, тест на ВИЧ, АПФ, ИГ.
Результаты исследований следует увязывать с клиническими симптомами.
Даже если уровень витамина D не соответствует норме, следует вначале исключить более серьезные диагнозы.
Какие есть варианты неотложной терапии при гиперкальциемии?
Для восполнения уровня жидкости и стимуляции диуреза может быть использован 0,9 % физраствор.
Следует постоянно мониторить водно-солевой баланс.
Бисфосфонаты замедляют распад костной ткани и могут быть использованы после восстановления водно-солевого баланса у пациента (пример препарата- Памидронат).
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Пациент был госпитализирован.
Прием ингибитора АПФ и НПВС был приостановлен.
Пациенту прописано лечение гиперкальциемии.
Результаты дальнейших исследований:
ПТГ - 0,5 пкмоль/л (1.05 – 6.83)
Иммуноглобулин G - 59 г/л (5.9-15.6)
Иммуноглобулин А - 0.5 (0.6-5)
Иммуноглобулин М – 0.3 (0.4-2.3)
Электрофорез плазмы крови- полоса в гамма области
Иммунофиксация- определен Каппа парапротеин иммуноглобулина G в количестве 52 г\л
ДИАГНОЗ
Каков диагноз?
Наиболее вероятный диагноз- множественная миелома (Миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера)
Плазматическая миелома это клональная пролиферация клеток плазмы крови.
Возникает инициирующий фактор, который дает клеткам плазмы преимущество при выживании.
Стандартные механизмы снижения пролиферации и индуцирования апоптоза не справляются.
Здесь находится полный гайд по множественной миеломе- https://geekymedics.com/multiple-myeloma/
Каковы клинические признаки данного заболевания?
Признаки миеломы:
- Гиперкальциемия - цитокины вызывают нарушение регуляции остеокластов
- Почечная недостаточность - легкие цепи иммуноглобулинов откладываются в почечных канальцах
- Анемия - накопление клеток плазмы крови в костном мозге
- Костные поражения - цитокины вызывают нарушение регуляции остеокластов
Как вы можете подтвердить диагноз?
Для подтверждения диагноза необходимо провести аспирационную и трепанобиопсию костного мозга.
Для определения стадии заболевания также необходимо провести обследование скелета.
Диагностические критерии
Симптоматическая миелома:
Нижеследующие критерии являются обязательными при постановке диагноза- симптоматическая миелома:
1. Доля клональных клеток плазмы по сравнению с другими тканями на срезе биопсии костного мозга больше 10 %
2. Парапротеин в плазме или моче
3. Признаки поражения органов-мишеней, связанные с заболеванием клеток плазмы
Асимптоматическая миелома:
Данный вид миеломы часто называют "тлеющая миелома".
Отличается от симптоматической миеломы отсутствием поражения органов мишеней.
Как правило не требует интенсивного лечения. Используется выжидательная тактика.
Для постановки диагноза - асимптоматическая (тлеющая) миелома необходимо соблюдение следующих критериев:
1. Уровень парапротеина в плазме > 30 г/л
2. Доля клональных клеток плазмы в биоптате >10 %
3. Отсутствие ассоциированных с миеломой патологий органов и тканей
ЛЕЧЕНИЕ
Какие варианты лечения существуют для данного диагноза?
У данного пациента диагностирована симптоматическая миелома, поэтому ему показано интенсивное лечение .
Химиотерапия
Наиболее адекватным способом лечения будет комбинационная терапия.
Лучевая терапия показана только в случае болей костного происхождения или плазмоцитомы.
В клинических испытаниях задействовано большое количество пациентов.
Трансплантация аутологичных стволовых клеток (ТАСК):
Если возраст пациента позволяет и он хорошо реагирует на химиотерапию, возможно проведение ТАСК.
- Вначале происходит забор собственных стволовых клеток пациента
- Затем проводится интенсивная химиотерапия высокими дозами препаратов для уничтожения костного мозга пациента
- После достижения поставленных целей химиотерапии происходит реинфузия собственных стволовых клеток
- Это позволяет запустить процесс образования с нуля костного мозга и всех клеточных линий, которые он производит
- Трансплантация стволовых клеток несет значительный риск смерти и серьезных осложнений, и поэтому рекомендована лишь в тех случаях, когда это будет целесообразно и адекватно.
Источник: https://geekymedics.com/lower-limb-neurological-examination