ЛИХОРАДКА

1. Что такое лихорадка?

Лихорадка — зто типический патологический процесс, кото­рый развивается у высших гомойотермных организмов в ответ на пирогеннные раздражители и проявляется перестройкой терморегуляции, направленной на активное повышение температуры тела.

2. Какие вещества называют пирогенными (пирогенами)? Как они классифицируются?

Пирогены— зто вещества, которые являются причиной развития лихорадки. Их делят на:

а) инфекционные и неинфекционные;

б) естественные и искусственные;

в) экзогенные и эндогенные;

г) первичные и вторичные.

3. Приведите примеры инфекционных и неинфекционных пирогенов.

К инфекционным пирогенам относятся:

1) эндотоксины грамотрицательнных бактерий (пирогенным действием обладает фрагмент токсина — липоид А);

2) экзотоксины грамположительнных бактерий (дифтерийный, столбнячный);

3) продукты деятельности патогенных грибов;

4) риккетсии;

5) вирусы.

Неинфекционными пирогенами являются:

1) компоненты несовместимой по группам перелитой крови (трансфузионная лихорадка);

2) экзогенные белки (белки молока при парентеральном его введении);

3)  продукты распада тканей.

4.Что такое естественные и искусственные пирогеньї?

Естественными называют пирогены, которые существуют в природе или образуются естественным образом из непирогенных веществ.

Искусственные пирогены получают путем обработки нативных бактериальных токсинов и используют с лечебной целью (пиротерапия). Наиболее известными являются пирогенал, полученный из псеудомонас эругиноса и пирексаль из сальмонела абортус экуи.

5. Что называют экзогенным и эндогенными пирогена­ми?

Экзогенные пирогены поступают или вводятся извне. При введе­нии экзогенного пирогена парэнтерально лихорадка возникает через 45-90 мин.

Эндогенные пирогены образуются в самом организме. К ним отно­сятся:

1) продукты первичной и вторичной альтерации, образовавшиеся в очаге воспаления;

2) продукты, которые поступают в кровь из очагов некроза (например, при инфаркте миокарда);

3) метаболиты стероидных гормонов;

4) комплексы антиген-антитело;

5) лейкоцитарные пирогены — продукты деятельности нейтрофилов и макрофагов.

6.Что такое первичные и вторичные пирогены?

Первичными называют пирогены, которые непосредственно не влияют на центр терморегуляции. Их пирогенное действие опосредуется образованием и освобождением так называемых лейкоцитарных пирогенов.

Вторичными называют лейкоцитарные пирогены, которые обра­зуются и освобождаются лейкоцитами под влиянием первичных пиро­генов. Вторичные пирогены обладают способностью непосредственно влиять на центр терморегуляции и вызывать развитие лихорадки.

Сегодня показано, что вторичным лейкоцитарным пирогеном яв­ляется интерлейкин-1. Это вещество образуется и освобождается лей­коцитами (нейтрофилами и макрофагами) в процессе активации фаго­цитоза. Наряду с действием на центр терморегуляции интерлейкин-1 обладает целым рядом других эффектов, определяющих клинические проявления лихорадки.

7. Какие существуют доказательства того, что дейст­вие первичных пирогенов связано с образованием вторичных?

1.   Первичные пирогенн имеют довольно высокий латентный пе­риод действия (у человека 45 мин и больше), в то время как латент­ный период действия вторичных пирогенов — 10 мин и меньше.

2.  К действию первичных пирогенов развивается толерантность (привыкание), т.е. для получения лихорадки надо увеличивать дозу пирогена с каждым последующим введением. В то же время при повторных введеннях вторичных пирогенов толерантность не воз­никает.

3.  Если фагоцитарная функция нейтрофилов и макрофагов нарушена (например, при лейкопении, наполнении фагоцитов тушью), то при введении первичных пирогенов лихорадка не возникает.

4.  При непосредственном введении первичных пирогенов в термо- регуляторнне центры гипоталамуса лихорадка не развивается, в то время, как введение в эти центры вторичных лейкоцитарных пироге­нов закономерно сопровождается повышением температуры тела.

8. Какие последовательные процессы составляют сущность патогенеза лихорадки?

В патогенезе лихорадки можно выделить ряд этапов.

1.    Нейрони "термостата" — это группа термочувствительных нейронов, непосредственно воспринимающих температуру крови, которая протекает через гипоталамус. Сюда же поступает информация от кожных и внутренних периферических терморецепторов. "Термостат" выводит среднюю температуру ядра тела.

2.  Нейроны "установочной точки" — это группа термочувствительных нейронов, которые задают уровень температуры ядра тела. Информация от "термостата" поступает к нейронам "установочной точки", где происходит сравнение имеющейся температуры ядра с запрограммированным уровнем.

Если средняя температура ядра окажется выше температуры "установочной точки", то это порождает сигналы, тормозящие центр теплопродукции и возбуждающие центр теплоотдачи. И наоборот, уменьшение температуры ядра ниже температуры "установочной точ­ки" вызывает активацию центра теплопродукции и торможение центра теплоотдачи.

3.  Центр теплопродукции. Его нейрони находятся в заднем гипоталамусе. Их возбуждение вызывает увеличение образования теплоты.

4.  Центр теплоотдачи находится в преоптической зоне переднего гипоталамуса. При его возбуждении возрастает выделение теплоты организмом.

9. Каков механизм действия интерлейкина-1 на центр терморегуляции?

Интерлейкин-1 взаимодействует со специфическими рецепторами на мембране нейронов, которые входят в группу клеток "установочной точки". Вследствие активации рецепторов увеличивается активность сопряженного с ними фермента — фосфолипазы А2. Этот фермент освобождает из фосфолипидов плазматической мембраны арахидоновую кислоту, из которой образуются простагландины группы Е.

Простагландины уменьшают чувствительность нейронов "устано­вочной точки" к импульсам, поступающим от нейронов "термостата". В результате этого обычные сигналы о нормальной температуре ядра начинают восприниматься нейронами "установочной точки" как информация об уменьшении температуры. Это, в свою очередь, вызывает стандартную реакцию, направленную на повышение температуры — активацию центра теплообразования и торможение центра теплоотдачи.

10.Какие существуют доказательства роли простаглан­динов Е в патогенезе лихорадки?

1.   Введение простагландинов Е микроиньекторами в центр термо­регуляции (в область "установочной точки" гипоталамуса) вызывает повышение температуры тела.

2.   Фармакологические препараты, которые ингибируют циклоксигеназу (фермент синтеза простагландинов), оказывают жаропонижающий эффект при лихорадке. К таким препаратам, в частности, относятся ацетилсалициловая кислота, индометацин.

3.    Эти же препараты не влияют на уровень нормальной темпера­туры тела. Отсюда следует вывод, что простагландины Е не принимают участия в регуляции температурного гомеостаза в норме, а образуются только при лихорадке.

4.    Глюкокортикоиды, подавляющие активность фосфолипазы А2 через липокортиновый механизм, уменьшают образование простагландинов Е, благодаря чему тормозят развитие лихорадки.

11. Назовите стадии ли­хорадки.

Клинический выделяют три стадии лихорадки (рис. 47):

I                — повышения температу­ры,

II                 — стояния повышенной температуры;

III                 — снижения температуры.

12. Объясните, как происходит повышение температуры тела в 1 стадию лихорадки.

В самом начале происходит резкое уменьшение теплоотдачи. В результате активации симпатоадреналовой системы суживаются кровеносные сосуды кожи и конечностей, сокращаются гладкие мышцы поднимающие волосы (у животных поднимается шерсть, у человека возникает признак "гусиной кожи").

Эти изменения имеют два следствия. С одной стороны, резкое ограничение теплоотдачи само по себе ведет к повышению температуры ядра. С другой стороны, уменьшается температура кожи, что вызывает возбуждение холодовых терморецепторов. Информация о снижении температуры "оболочки" поступает в центр терморегуляции, а оттуда в кору головного мозга — у человека возникает ощущение холода. Кро­ме того, происходит возбуждение подкорковых двигательных центров, в результате чего повышается тонус скелетных мышц, развивается дрожь (озноб). Увеличивается сократительный термогенез.

Наряду с этим происходит активация несократительного термогенеза, связанного с повышением скорости окислительных процессов. Большое значение при этом имеет повышение интенсивности клеточного дыхания в бурой жировой ткани под действием катехоламинов.

Таким образом, повышение температуры тела вначале обусловле­но уменьшением теплоотдачи, а затем увеличением теплопродукции.

13. Обьясните механизмы падения температуры тела при завершений лихорадки. Какие существуют варианты такого падения?

Как только прекращается действие интерлейкина-1 на центр терморегуляции, в нейронах "установочной точки" уменьшается со- держание простагландинов Е, что ведет к восстановлению чувстви- тельности клеток к сигналам, поступающим от "термостата". Темпе­ратура ядра начинает восприниматься как повншенная, в результате чего активируется центр теплоотдачи и угнетается центр теплопро- дукции. Наибольшее значение при зтом имеют две физиологические реакции: расширение кровеносньїх сосудов кожи и конечностей, увеличение потообразования и потоотделения. Зти реакции ведут к увеличению теплоотдачи и, как следствие, к уменьшению температурьі тела.

Бьівает два варианта падения температурьі:

1)     критическое падение — резкое уменьшение температури на протяжении нескольких часов;

2)    литическое падение — постепенное уменьшение температури на протяжении нескольких суток.

Критическое падение может бить опасньш, особенно у пожилнх и у больньїх сердечно-сосудистнми заболеваниями в связи с возможним падением артериального давления и развитием коллапса.

14. Почему лихорадку назьівают патологическим процессом?

Лихорадка является патологическим процессом, потому что в ней сочетаются два типа противоположних явлений: собственно патологи- ческие и защитно-компенсаторньїе. Их соотношение зависит от вели­чины повишения температури.

15. В чем состоит защитно-приспособительное значение лихорадки?

При лихорадке в организме создаются неблагоприятние условия для развития возбудителей инфекционних болезней и повьішается активность механизмов неспецифической и специфической резистентно­сти органйзма. В частности:

а) угнетается размножение многих вирусов, усиливается образо­вание интерферонов;

б) увеличивается фагоцитарная активность макрофагов и нейтро­филов;

в) повьішается интенсивность синтеза антител;

г) возрастает чувствительность многих инфекционних возбудите­лей к действию лекарственних веществ.

16. Какие собственно патологические изменения могут возникать при лихорадке?

При температуре, превишающей 39°С, могут развиваться:

а) нарушения общего состояния — недомогание, головная боль, ощущение жара и др.;

б) расстройства обмена веществ;

в) повьішение нагрузки на сердце (тахикардия, увеличение сер­дечного виброса) или уменьшение артериального давления при крити- ческом падении температури;

г)  расстройства центральной нервной системи, которне могут проявляться бредом, галлюцинациями, а у детей от 5 мес до 5 лет раз­витием фебрильньїх судорог. Могут провоцироваться приступи зпи- лепсии;

д) если температура превьішает 40°С, ослабляется фагоцитоз, на­рушается жизнедеятельность и функциональная активность лим- фоцитов, увеличивается чувствительность органйзма к действию неко- торнх зкзотоксинов;

е) у беременннх возможно нарушение развития плода, тератоген­ние зффектн.

17.  В чем проявляется влияние лихорадки на обмен ве­ществ?

Прежде всего, увеличивается основной обмен (на 10-12% при увеличении температури на 1°С). Зто вьізьівает увеличение потребления кислорода и питательних веществ. Поскольку аппетит у больного отсутствует, идет использование зндогенних источников знергии, че­ловек теряет в весе.

Возрастает потребность органйзма в воде, поскольку увеличива- ются нечувствительние потери води через кожу и днхательньїе пути. В связи с зтим у маленьких детей и тяжелобольннх может развивать­ся обезвоживание. С целью его предупреждения лихорадящим рекомендуют обильное питье.

При умеренной лихорадке (38-39°С) частота дьіхания и альвео­лярная вентиляция возрастают в большей мере, чем образование угле- кислого газа. В связи с зтим может развиваться гипокапния и, как следствие, газовий алкалоз. С целью его предупреждения рекомендуют пить подкисленную жидкость.

При внсокой лихорадке (свнше 39°С) происходит мобилизация свободннх жирних кислот и усиливается образование в печени кето­нових тел. Кетонемия может привести к развитию негазового ацидоза.

При лихорадке развивается отрщательний азотистий баланс, обусловленннй преобладанием катаболизма белков над их синтезом.

18. В чем состоит принципиальное различие между лихорадкой и гипертермией?

При лихорадке имеет место не нарушение, а перестройка терморе­гуляции. Организм сам поддерживает високую температуру, посколь- ку "установочная точка" терморегуляторного центра настроєна на более високий уровень. Если лихорадящее животное охлаждать, то его температура не уменьшается, сохраняется внсокой.

При гипертермии нарушена терморегуляция. Температура тела повьішается вопреки стремлениям организма поддерживать темпера­турний гомеостаз. "Установочная точка" терморегуляторного центра не меняется. Если животное с гипертермией охлаждать, то в результа­те резкого увеличения теплоотдачи температура тела начинает уменьшаться.

19. Что является основным патогенетическим принципом жаропонижающей терапии?

Основним патогенетическим принципом жаропонижающей тера­пии является уменьшение "установочной точки" центра терморегуляции, что достигается угнетением образования простагландинов Е с помощью ингибиторов циклоксигеназн (ацетилсалициловая кислота, ин- дометацин, парацетамол) и ингибиторов фосфолипазн А2. 15.22. Приведите примерь/ использования лихорадки с лечебной целью.

20. Примеры лихорадки в лечебных целях

В настоящее время с лечебной целью применяют внсокоочищен- ние препарати пирогенов — пирогенал, пирексаль и др. Пиротерапию используют для лечения поздних стадий сифилиса, костно-суставного туберкулеза и других инфекционннх заболеваний.

Применение пирогенов при лечении сифилиса зффективно благо- даря тому, что на поздних стадиях болезни возбудитель находится в головном мозге, куда затруднен доступ лекарственннх препаратов и антител из-за наличия гематознцефалического барьера. Проницаемость зтого барьера увеличивается при повишении температури тела, при котором поднимается общая реактивность и улучшается течение бо­лезни.