Лечением огнём. Пиротерапия в психиатрии: история

Благодаря открытиям двадцатого века в области физиологии и патологии человеческого организма врачи большинства медицинских специальностей серьезно продвинулись в понимании того, что на самом деле происходит с их пациентами и как они могут на это повлиять. Но психиатры до сих пор работают в тех же условиях, что и врачи давних времен: наблюдая за их работой, мы можем себе представить, как тяжело приходилось врачу, который кропотливо собирал симптомы и жалобы, служащие для него единственным источником информации, и практически наугад подбирал настой, который поможет в конкретном случае от одышки. 

Терапевты уже практически забыли, как их братья по цеху строили теории о “ядах”, вызывающих разные болезни, и считали лучшим средством кровопускание. Современному человеку покажется зверством пускать кровь по любому случаю, но когда-то больные сами охотно приглашали цирюльника: надо - значит, надо. К психиатрическим методам лечения пациенты редко относятся с таким смирением, а выглядят некоторые из них так же гуманно, как кровопускание. Тем сложнее провести границу между наказанием за отклоняющееся поведение и лечением, проявлением сострадания к больному и мучающемуся человеку. И хотя, казалось бы, технически и законодательно вопрос, кого лечить, а кого наказывать, сейчас решен, он до сих пор остается предметом дискуссии. Попытки манипулировать общественным мнением с помощью психиатрии ставят под сомнение необходимость лечить некоторых из тех, кого мы лечим, а новые открытия в нейробиологии воли заставляют усомниться в необходимости наказывать некоторых из тех, кого мы наказываем.  Постараемся разобраться с некоторыми методами лечения в психиатрии, которые чаще всего фигурируют в легендах про “врачей-мучителей”, и прежде всего нас будет интересовать обоснованность этих методов. Стоит ли того их плохая репутация? 

Начнем разговор с пиротерапии - лечения путем введения веществ, вызывающих лихорадку. 
Как и инсулинокоматозная, а также электросудорожная терапия, пиротерапия - метод системный. Современную же психиатрию больше интересуют отдельные рецепторы, локализации в мозге, и вообще способы действовать точечно, таргетно - в том числе и для того, чтобы уменьшить травматичность вмешательства. Трудно сказать, откажутся ли врачи когда-нибудь окончательно в их пользу от жутковатых ЭСТ и инсулиновой комы, но пиротерапия на данный момент не обсуждается в качестве метода лечения ни в одном из современных руководств и в зарубежных публикациях, в статьях приводятся единичные клинические случаи. 

Почему пиротерапия “вышла из моды”? 

Для научных обзоров и теоретических построений достаточно материала дало применение этого метода в прошлом, и теперь его можно рассмотреть в свете новых научных данных. Есть и еще одна причина, по которой не нужно применять пиротерапию, чтобы о ней порассуждать: так же как и все мы, психиатрические пациенты подвержены инфекционным заболеваниям, вызывающим лихорадку совершенно естественным способом, и достаточно исследовать их, чтобы понять, дает ли она положительный эффект. 

В истории психиатрии не было какого-то момента, когда пиротерапию “отменили”. На данный момент она не запрещена, так же как бытовавшие некогда душ Шарко или увеселение больных музыкой и танцами, но на смену ей пришли фармакопрепараты, поскольку они более просты, эффективны, и, что немаловажно, более понятны. 

История пиротерапии 

Историю счастливых излечений после лихорадки начинают обычно с Гиппократа, который впервые описал, как перенесенная малярия облегчила течение эпилепсии. Такие примеры врачам приходилось наблюдать и впоследствии, а поскольку в такой туманной области знаний дорога любая зацепка, они задумались и о том, как это свойство лихорадки применить, но первоначально это было возможно только путем заражения инфекционными заболеваниями. 

Первый такой эксперимент провел в 1874 году одесский врач А.С. Розенблюм: привил 12ти пациентам психиатрической больницы возвратный тиф. Для этого заболевания характерен рекуррентный тип лихорадки, больной переносит два или более приступов, причем первый длится около недели с таким же безлихорадочным периодом, а при последующих приступах длительность лихорадки уменьшается, а безлихорадочного периода - увеличивается; температура повышается до 40-41 градуса. Такую неоднократную и высокую лихорадку Розенблюм счел эффективной для целей психиатрического лечения, и в статье он описывает положительный эффект. Но нужно заметить, что эксперимент проводился в период эпидемии возвратного тифа в Одессе, а антибиотиков, в том числе тетрациклинового ряда, которыми лечат возвратный тиф сейчас, в те времена еще не существовало, и лечили больных препаратами мышьяка. Кроме того, возвратный тиф сопровождается гемолитической анемией и желтухой, а характерные для него инфаркты селезенки могут осложниться разрывом или нагноением. В целом опыт Розенблюма включал 22 пациента, из них у 8 наблюдалось значительное улучшение. 

Опыт Розенблюма остался незамеченным, только впоследствии его первенство в области пиротерапии психических заболеваний великодушно признал Юлиус Вагнер-Яурег, который получил в 1927 году Нобелевскую премию за опыты по прививке психиатрическим пациентам другого заболевания - малярии. В отличие от возвратного тифа, которым заражал пациентов Розенблюм, трехдневная малярия, с которой работал Вагнер-Яурег, без лечения длится 2-3 года, если пациент не погибает от осложнений, поэтому приходилось бороться также и с самой малярией - эффективные этиотропные препараты, в отличие от ситуации с возвратным тифом, были уже на тот момент известны. Хорошо известны были и опасные осложнения малярии: малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность. Так как она была широко распространена, об эффективности маляриотерапии мы знаем гораздо больше: треть пациентов излечилась совершенно, у половины было отмечено значительное улучшение. 

Пирогенные препараты

Испробовав множество экстравагантных методов повышения температуры тела, которая показала терапевтический эффект на примере с заражением (вплоть до облучения), врачи обратились к препаратам, которые могли бы действовать тем же путем, что и инфекционный возбудитель, вызывая лихорадку - заинтересованы в этом были не только психиатры, но и хирурги, инфекционисты и другие врачи, которым приходится иметь дело с вялотекущим инфекционным процессом. 

В литературе за последнее время описывают случаи применения трех пирогенных препаратов, на которых мы и остановимся: 

1. Сульфозин - стерильный 1% раствор взвеси серы в масле. Использовать его предложил датский врач Курт Шредер, также для лечения психических заболеваний, но сообщается и о применении у терапевтически резистентных пациентов в ревматологии. Подъем температуры регистрируется через 8-14 часов. Курс состоит из 10-12 инъекций. Времен расцвета пиротерапии статья в The Lancet утверждает, что эта смесь провоцирует некроз, высвобождающиеся при этом из клеток белки и приводят к пирогенной реакции (нечто подобное происходит при ожоге, например). 

2. Пирогенал - бактериальный липополисахарид, который вызывает пирогенную реакцию, индуцируя выброс эндогенных пирогенов. На данный момент гораздо активнее, чем в психиатрии, применяется в хирургии, фтизиатрии. Кроме инъекционного возможен ректальный путь введения, поэтому применение препарата не так болезненно, его эффекты ограничиваются только лихорадкой. 

3. Сульфорафан - препарат растительного происхождения, предшественник которого содержат представители семейства капустных. Предназначен первоначально для защиты растения при повреждении и обладает некоторым антибактериальным действием. Фитотерапевты предлагают использовать его для профилактики рака, но его эффективность в этой области нас сейчас не интересует - интересует, что зарегистрированным клиническим эффектом сульфорафана является лихорадка. 

Почему пиротерапия выглядит “карательной”?

Несмотря на хорошие для того времени результаты, заслужившие мировое признание, этичность намеренного заражения инфекционными заболеваниями все же очень сомнительна. Во-первых, тяжела для пациента и сама лихорадка, и проявления ей сопутствующего интоксикационного синдрома, и специфические осложнения тифа и малярии - что немаловажно, в отличие от психических заболеваний, они могут привести к летальному исходу даже при неусыпном внимании врача. Во-вторых, оба приведенных заболевания - трансмиссивные, и врачам приходилось иметь дело с их переносчиками и искусственно увеличивать пул источников возбудителя - это потенциально осложняет эпидемиологическую обстановку. 

Замечание о субъективных неприятных ощущениях при лихорадке касается и искусственно полученных веществ, способных вызывать повышение температуры и в отсутствие возбудителя; к тому же, болезненны сами инъекции, а сульфозин, который вводится в масляном растворе, способен вызывать образование болезненных опухолевидных олеом (которые шокировали пациентов двадцатого века, но удивили бы не всех нынешних). Из всех приведенных этот препарат имеет самую дурную славу: так называемый “сульфозиновый крест” - четыре одновременных инъекции в обе ягодицы и под обе лопатки - практически обездвиживал пациента, поскольку каждое движение после такой процедуры вызывало вызывало сильнейшую боль. Этот прием осветили в мемуарах и советские диссиденты, ставшие свидетелями и даже жертвами “усмирения” пациентов таким способом, и, в докладах о советской психиатрии, - возмущенные американские психиатры. 

Актуальна ли пиротерапия сейчас? 

Тогда как Розенблюм включил в свой эксперимент пациентов с разными психиатрическими диагнозами, Вагнер-Яурег сосредоточился на одном - прогрессирующем параличе, следствии сифилитического поражения мозга. В те времена такие больные составляли значительную часть пациентов психиатрического стационара, поэтому работа Вагнер-Яурега была актуальна. Но с изобретением пеницилина количество пациентов с прогрессивным параличом значительно сократилось, и пиротерапия, которая в большинстве ориентировалась на них, пришла в упадок. 

Но нельзя оставить в стороне группу пациентов с другими диагнозами, которым пиротерапия тоже помогла. Например, британское исследование 1935 года на пациентах с dementia praecox: из 34 пациентов немедленный эффект у 24, у 10 - никаких изменений. Чем обусловлен эффект у этих 24 пациентов? Поняв механизм, мы могли бы воздействовать на него и сейчас, отыскав, может, и не такие экстремальные методы, как сульфозинотерапия. 

Другой аспект в том, что на момент изобретения пиротерапии она давала удивительную эффективность по сравнению с другими подходами, но с появлением ИКТ, ЭСТ и психофармакотерапии сравнение обернулось не в ее пользу. Другие методы оказались эффективнее или сравнимы по эффективности с пиротерапией, но снова на второй план отошла проблема комфорта и безопасности больного. 

Представим себе пациента, который получает терапию антипсихотиками; врач пробует разные препараты, но полного эффекта достичь не удается, а экстрапирамидная симптоматика только нарастает. Избавиться от нее, не прерывая прием препаратов, будет практически невозможно; если отменить препарат - в полном объеме вернутся бред и галлюцинации. Итог один: пациент не может себя обслуживать. При таком раскладе десять приступов лихорадки, которая затем бесследно исчезнет, кажутся неплохим вариантом по сравнению с нарастающим паркинсонизмом. 

К тому же, не всем заболеваниям в психиатрии повезло так, как прогрессивному параличу. Например,при аутизме иногда самое большее, что может предложить психиатр - это педагогическая работа, разные виды психокоррекции, но биологической терапии, направленной на причину расстройства, пока не существует. Попробуем разобраться, почему лихорадка может улучшать течение психических заболеваний и как в настоящее время мы можем использовать идеи пиротерапии на благо пациентов, оставив в прошлом разборки с политическими активистами. 

Источники: 

1. Menzies D. Pyrotherapy in dementia praecox //The Lancet. – 1935. – Т. 226. – №. 5853. – С. 994-996.

2. Беккер Р. А., Быков Ю. В. СУЛЬФОЗИН-ПРОДУКТ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ШКОЛЫ СССР: ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АГЕНТ ИЛИ СРЕДСТВО КАРАТЕЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ? //В мире научных открытий. – 2017. – Т. 9. – №. 2.

3. Zuschlag Z. D. et al. Pyrotherapy for the Treatment of Psychosis in the 21st Century: A Case Report and Literature Review //Journal of Psychiatric Practice®. – 2016. – Т. 22. – №. 5. – С. 410-415. 

4. Nevin R. L., Croft A. M. Psychiatric effects of malaria and anti-malarial drugs: historical and modern perspectives //Malaria journal. – 2016. – Т. 15. – №. 1. – С. 332.