Кровопотеря и постгеморрагическая анемия

Принципиально следует различать острую и хроническую геморрагическую анемию [1].

I) Острая постгеморрагическая анемия.

— возникает вследствие кровопотери; с патофизиологией ответа на кровопотерю будут связаны ее клиника, диагностика и подходы к лечению.

В короткие сроки потерять достаточно большой объем крови организм может при кровотечении — истечении крови в полые органы, полости или во внешнюю среду, — или кровоизлиянии — пропитывании кровью тканей. Отличие в том, что при кровоизлиянии — например, геморрагическом инсульте, — теряется гораздо меньший объем крови, зато на первый план выходит клиника повреждения органа, ткани которого пропитаны кровью. И хирурги, и терапевты хорошо знают, у каких пациентов и в каких случаях нужно бояться кровотечения: 

• При любых состояниях, связанных с травматизацией сосудов или богатых сосудами органов, например, в травматологии, абдоминальной хирургии, гинекологии. Наиболее массивными и опасными считаются акушерские кровотечения — в глобальной статистике по анемии за XX век они вынесены в отдельную значимую категорию, при том что другие постгеморрагические анемии остались в разделе «другое»; 
• Если нестабильна сосудистая стенка: например, аррозирована опухолью или из-за дефектности соединительной ткани повышена ее проницаемость. 
• Когда имеются нарушения в системе гемостаза: как врожденные (например, при гемофилии), так и приобретенные (например, при уремии или печеночной недостаточности). На примере пациентов из этой группы мы видим, как важно оценить и другие показатели крови, когда в глаза бросается анемия — в таких случаях причина и следствие видны в одном анализе. 

Разберемся, что происходит в организме при кровопотере и что мы увидим при этом в общем анализе крови [2]:

1. Первая стадия — гиповолемическая. Пусковое звено патогенеза — уменьшение объема циркулирующей крови. Клинический признак кровопотери на этом этапе — падение артериального давления и закономерное снижение органной перфузии, при котором в первую очередь пострадают головной мозг (возможны нарушения сознания) и почки (вплоть до острой почечной недостаточности). Но при резком снижении венозного возврата нарушается и работа сердца, и причиной смерти в этой стадии чаще всего становится острая сердечно-сосудистая недостаточность, поэтому все усилия организма будут направлены первоначально не на то, чтобы компенсировать анемию, а на то, чтобы восстановить общий объем крови. Если нам посчастливится получить анализ крови до того, как организм принял меры, соотношение плазмы и форменных элементов в нем не будет изменено, признаков анемии мы не увидим.
2. Вторая стадия — гемодилюция. На снижение ОЦК реагируют сосудистые хеморецепторы (гипоперфузия приводит к гипоксии и накоплению соответствующих метаболитов) и барорецепторы, что приводит к активации симпатоадреналовой системы. Пока выделившиеся катехоламины пытаются привести объем сосудистого русла в соответствие с объемом крови, включаются механизмы гемодилюции — «разведения» крови. Происходит выброс альдостерона и вазопрессина, которые приводят к задержке ионов и увеличению реабсорбции воды, что в свою очередь вызывает повышение гидростатического давления в тканях. В капиллярах, за счет уменьшения ОЦК, оно наоборот снижено, и жидкость переходит в них из межклеточного пространства по физическим причинам, так возникает гемодилюция. В анализе крови на этой стадии мы увидим признаки анемии: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, но при этом цветовой показатель, размеры и форма эритроцитов (если они первоначально не были изменены) будут в норме — острая постгеморрагическая анемия является нормохромной и нормоцитарной. В связи с гемодилюцией снижен будет гематокрит, отражающий насыщенность крови форменными элементами. 
3. Третья стадия — костномозговая, характеризуется восполнением клеточного состава крови за счет регенераторного потенциала костного мозга. Кроме эритроцитов, разумеется, теряются при кровопотере и другие форменные элементы, но следующий по важности вопрос, который задает себе организм, восстановив нужный объем для нормальной работы сердца — это носитель кислорода, отсутствие которого чревато дистрофическими изменениями в тканях. Небольшую часть эритроцитов может «вернуть» в кровоток гемодилюция: во-первых, разрешается эритроцитарный сладж в микроциркуляторном русле, который может сформироваться на первых этапах кровопотери за счет падения артериального давления, во-вторых, эритроциты выходят из депо, например, в селезенке и печени. Но главный герой третьей стадии — красный костный мозг, для которого образующиеся в состоянии гипоксии тканей метаболиты являются мощнейшими стимуляторами. Активируется эритроцитарный гемопоэтический росток, и в периферической крови мы видим повышение количества ретикулоцитов; отсюда еще одна характеристика острой постгеморрагической анемии — гиперрегенераторная.

При наружном кровотечении диагноз не представляет трудностей, острая постгеморрагическая анемия сразу становится мишенью патогенетической терапии. При кровоизлияниях и внутренних кровотечениях иногда именно анализ крови позволяет заподозрить диагноз.

Диагностическая тактика [2,4].

1. В первую очередь необходимо определиться с объемом и значимостью кровопотери:

• При кровотечении в условиях медицинского учреждения (например, послеродовом) кровь собирают или оценивают ее объем, взвешивая использованный перевязочный материал. Кровь, излившуюся недавно, в стерильные полости, не содержащую сгустков, при наличии оборудования можно использовать для аутогемотрансфузии; 
• В «полевых» условиях врачу приходится ориентироваться на клинические данные, потому что приступить к оказанию помощи нужно как можно быстрее. В таблице выше представлены ориентировочные жизненные показатели для разных объемов кровопотери. Удобно пользоваться индексом Альговера. После того, как пациент доставлен в больницу, можно уточнить степень кровопотери по данным ОАК, в первую очередь, содержанию гемоглобина и гематокриту.

2. Помимо показателей красной крови, в анализе нужно оценить состояние системы гемостаза: как минимум, ПТИ или МНО, АЧТВ, фибриноген и содержание тромбоцитов. Во-первых, патология свертывающей системы может быть причиной кровотечения, а во-вторых, массивное кровотечение провоцирует коагулопатию. 

3. Для оценки выраженности тканевой гипоксии рекомендуют обратить внимание на кислотно-основное состояние крови, в первую очередь содержание сывороточного лактата, который служит показателем геморрагического шока.

Лечебная тактика [3].

Большое значение всегда имеет причина развившегося кровотечения, однако существуют некоторые общие принципы борьбы с кровопотерей, которые предотвращают негативные последствия в первую очередь именно постгеморрагической анемии.

• Остановка кровотечения производится механически и фармакологическими методами. Спектр возможных мероприятий различается в зависимости от условий (на операционном столе или на месте получения производственной травмы), источника кровотечения (варикозно расширенные вены пищевода или аневризма соединительной артерии при внутричерепном кровоизлиянии) и его причин (травма или спонтанное кровотечение при коагулопатии).
• Действие на основные звенья в патогенезе кровопотери — гиповолемию и недостаток транспортера кислорода: 

1. Первая мера помощи, когда мы локализовали источник кровопотери и по возможности прекратили ее, — помочь организму с компенсацией гиповолемии. С этой целью используются коллоидные и кристаллоидные растворы:

— Из кристаллоидных растворов чаще оказывается под рукой 0,9 % раствор хлорида натрия, однако рекомендуют использовать сбалансированные по составу солей растворы, которые положительно влияют на кислотно-основное состояние. 

— Хотя она широко пропагандируется, эффективность инфузионной терапии коллоидными растворами не доказана, а некоторые из них могут даже усугублять коагулопатию. 

Существуют программы поэтапного восстановления ОЦК в зависимости от объема кровопотери, по ним необходимо определить общий объем вливания в процентах от потерянного ОЦК (если дефицит небольшой, объем вливания превышает его в несколько раз; чем больше дефицит, тем ближе объем вливания к объему потерянной крови) и соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов (при меньшем проценте дефицита ОЦК преобладают кристаллоиды, при более высоких степенях кровопотери они уравниваются в объеме с коллоидами). Общий принцип состоит в том, что инфузионная терапия должна привести артериальное давление к целевому уровню (не ниже 90 мм рт. ст.) и поддерживать на нем [4].

2. Также важна симптоматическая терапия, поскольку практически любые органы могут повреждаться из-за гипоперфузии:

— Если при должном объеме вливаний не удается достигнуть целевого АД, следует использовать кардиотонические средства (например, 400 мг дофамина в 250 мл изотонического раствора); национальные рекомендации [4] при критическом нарушении гемодинамики предлагают использовать стероиды (преднизолон до 8 мг/кг в сочетании с инсулином — 1 ЕД на 10 мг преднизолона)

— Постоянный контроль функции почек (диурез по катетеру, мочевина, креатинин), на фоне восстановления ОЦК возможно применение петлевых диуретиков.

— При pH ниже 7,25 рекомендуются активные мероприятия по коррекции ацидоза: введение 150–300 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната 

3. На основании показателей гемостаза принимают решение о необходимости переливания плазмы, тромбоцитарной массы. Плазму переливают в соотношении 1:2 с эритроцитарной массой; тромбоциты следует поддерживать на уровне более 50*10^9 или 100*10^9 при продолжающемся кровотечении. Как правило, необходимость в таком лечении возникает при больших объемах кровопотери, но если из анамнеза известно об имеющейся у пациента патологии гемостаза (или он принимает противосвертывающие препараты), следует начинать соответствующую терапию, не дожидаясь критического снижения показателей. 

— Если известно, что кровотечение развилось на фоне приема антиагрегантов или болезни Виллебранда, показан десмопрессин (по фармакодинамике схож с вазопрессином, стимулирует активность VIII фактора свертывания) в дозе 0,3 мкг/кг. 

— При кровотечениях на фоне приема антагонистов витамина К или НОАК (их содержание в плазме можно измерить непосредственно) рекомендовано применять концентрат факторов протромбинового комплекса (содержит факторы свертывания крови II, VII, IX и X, дополнительно — протеин С, небольшое количество антитромбина III и гепарин). 

Нужно отметить, что во избежание тромбозов, для профилактики которых эти средства были назначены, через 24 ч после достижения контроля над кровотечением следует начать перемежающуюся пневматическую компрессию.

4. Местные гемостатические средства используются в основном во время хирургического вмешательства по поводу остановки кровотечения; существует также набор традиционно применяемых гемостатических средств общего действия: кальция хлорид, этамзилат натрия, аналоги витамина К, средства, улучшающие состояние сосудистой стенки (например, аскорутин). В Европейских рекомендациях из них упомянута транексамовая кислота: 1 г за первые 10 минут, 1 г за последующие 8 часов внутривенно капельно. 

5. Вторая по важности задача после восстановления ОЦК — возмещение переносчика кислорода. При переливании эритроцитарной массы рекомендуют ориентироваться на целевой уровень гемоглобина между 70 и 90 г/л — переливание больших объемов не приносит лучших результатов. Предполагают, что повысить эффективность лечения может назначение эритропоэтина и внутривенных препаратов железа (пероральные малоэффективны), хотя последние дают риск осложнений (в частности, внутрибольничных инфекций).

Кроме собственно эритроцитов, функцию переносчика кислорода могут выполнять плазмозаменители на основе перторуглеродных соединений, например, перфторан. В европейских рекомендациях он не упоминается [3], отечественное руководство предлагает применять его, начиная с 20 % дефицита ОЦК в дозе от 2 до 30 мл/кг [4]. Известен еще один вид синтетических соединений, которые могут заменить донорские эритроциты — переносчики кислорода на основе гемоглобина; они находятся на данный момент на стадии клинических испытаний и не включены в рекомендации [1].

II) Хроническая постгеморрагическая анемия.

Развивается вследствие хронической кровопотери небольших объемов, как, например, при язве желудка, злокачественных опухолях, геморрое. Она не вызывает резкого изменения клинического состояния, как острая анемия, и до какой-то степени возможна ее компенсация; следовательно, это состояние скрытое, выявляется только на достаточно продвинутых стадиях или случайно, по результатам клинического анализа крови.

Из-за необходимости в более частом обновлении эритроцитов в первую очередь истощаются запасы железа, поэтому патогенетически хроническая постгеморрагическая анемия является железодефицитной — о ней речь будет идти в соответствующем разделе. 

Источники:

1. Harrison's hematology and oncology Longo, Dan L (Dan Louis), Third edition. New York : McGraw-Hill Education Medical, 2017.

2. Петров, С.В. Общая хирургия: учебник / С.В.Петров. 4-е изд.,перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 832 с.: ил

3. Rossaint R. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma //Critical care. – 2016. – Т. 20. – №. 1. – С. 100.

4. Кудрявцев Б. П., Саввин Ю. Н., Шабанов В. Э. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях //клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. – 2015. – С. 67-85.