Корь

Корь вновь появляется

Инфекции кори в Соединенных Штатах достигают самого высокого уровня за последние десятилетия, а это означает, что большинство практикующих в этой стране врачей сегодня никогда не сталкивались с инфекционными заболеваниями. Хотя корь была объявлена вывезенной из Соединенных Штатов в 2000 году, по состоянию на 26 апреля 2019 года было зарегистрировано 704 случая из 22 штатов. [ 1 ]Клиническая картина инфекции довольно типична и предсказуема, но она может привести к серьезным осложнениям и может даже требует госпитализации.

Вот пять вещей, которые нужно знать о кори.

1. Некоторые группы пациентов наиболее уязвимы

До начала вакцинации против кори в Соединенных Штатах в 1963 году многие дети заболели этой заразной болезнью и просто страдали от жалкой болезни. Ежегодно от кори умирает около 500 человек, при 1000 случаев энцефалита и 48 000 госпитализаций - в одной трети от нынешнего размера. [ 2 ] Другие осложнения включают средний отит , ларинготрахеобронхит (круп), кори пневмонию и бактериальную пневмонию . Подострый склерозирующий панэнцефалит - это отсроченная форма энцефалита, которая может появиться через 3-30 лет после заражения [ 3 ] и чаще встречается у детей, инфицированных корью в молодом возрасте.

Недоедающие дети особенно уязвимы; диарея и пневмония могут быть смертельными осложнениями, а корь может вызвать слепоту у этих детей. Дефицит витамина А увеличивает риск развития тяжелой пневмонии, диареи и заболеваний глаз.

Корь чаще бывает тяжелой и вызывает осложнения в следующих группах :

Дети младше 5 лет, но особенно дети грудного возраста;
Взрослые старше 20 лет;
Беременные женщины; а также
Люди с сильно нарушенной иммунной системой (например, от химиотерапии рака, лейкемии, трансплантации, ВИЧ или иммунодепрессантов).

2. Люди, которые думают, что они иммунны, могут не быть

Природная инфекция или две дозы вакцины MMR обеспечивают длительную, как правило, пожизненную защиту. Две дозы вакцины эффективны на 97-98%; одна доза эффективна на 90-93%. В 1989 году Американская академия педиатрии (AAP) и Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендовали вторую дозу вакцины MMR, поэтому большинство людей, родившихся после 1988 года, получили две дозы MMR и имеют иммунитет. [ 2 ]

Большинство, но не все, взрослые, родившиеся до 1957 года, имели корь и имеют иммунитет. Тем не менее, ситуация может быть более сложной для людей, родившихся в период между 1957 и 1988 годами. Большинство школ и многие колледжи, университеты и профессиональные школы начали требовать второй дозы MMR для поступления в 1990-х годах, поэтому многие люди, родившиеся в конце 1970-х годов и в 1980-х годах было две дозы.

Менее эффективная вакцина использовалась с 1962 по 1967 год. Некоторые люди, получившие эту вакцину, все еще подвержены заболеванию корью. Те, кто был вакцинирован между 1962 и 1989 годами, получали только одну дозу и поэтому не могут быть полностью защищены.

Если возможно, проверьте записи вакцины для введения двух доз вакцины в качестве доказательства иммунитета. В качестве альтернативы, измерение титров кори IgG может продемонстрировать иммунитет. Доказательство иммунитета должно быть документировано для всех людей, работающих в сфере здравоохранения. Учитывая текущую вспышку, доказательство иммунитета является разумным для людей, живущих или путешествующих в районы с постоянной передачей кори.

3. Самый важный диагностический инструмент - это ваш H & P

Чтобы диагностировать корь достаточно быстро, чтобы обеспечить карантин, отслеживание контактов, вакцинацию восприимчивых контактов и другие меры общественного здравоохранения, вам необходимо распознать и диагностировать заболевание клинически. Это требует хорошей истории и физического экзамена. Корь легко узнаваема по клиническим признакам.

История может помочь в выявлении восприимчивости пациента (например, статуса вакцинации) и возможного контакта с корью, таких как поездки в районы продолжающейся передачи. В Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC) поддерживает список подтвержденных случаев кори и состояние , в котором они имели место, обновляются еженедельно. Тщательная история прогрессирования заболевания и симптомов имеет решающее значение.

После инкубационного периода в 8-12 дней после воздействия продромальные симптомы начинаются с лихорадки, кашля, насморка и конъюнктивита («три Cs»). [ 4 , 5 ] В течение этого периода пятна Коплика - голубовато-белые пятна на красном основании - могут появляться на слизистой оболочке щеки, чаще всего напротив коренных зубов.

Пятна Коплика, если они присутствуют, являются практически патогномоничными. Лихорадка усиливается в течение 2-4 дней, до 104 ° F, и пациент, как правило, плохо выглядит. Светобоязнь может быть заметной.

Через 2-4 дня сыпь появляется на лбу или задней части головы и распространяется вниз на туловище и конечности в течение следующих 3 дней.

Сыпь красная и макулопапулезная, часто с приподнятыми участками. Сыпь может слиться на лице или туловище, прежде чем исчезнуть в том же порядке с головы до ног. Сыпь может быть труднее распознать у пациентов с очень темной кожей, хотя часто лихорадка у родителей ребенка, как правило, достигает пика через 2-3 дня после появления сыпи. Постоянная или рецидивирующая лихорадка может сигнализировать о бактериальной инфекции. Сыпь может отсутствовать упациентов с ослабленным иммунитетом .

Люди с корью заразны от начала продрома до 48 часов после появления сыпи.

4. Лабораторное тестирование на кори требует времени

Лабораторное тестирование для исключения кори вряд ли будет достаточно своевременным, чтобы помочь в борьбе с корью. Лабораторные анализы важны для подтверждения, но анамнез и клинические особенности могут поставить разумный клинический диагноз или исключить корь задолго до получения результатов лабораторных анализов. Лейкопения или лимфопения обычно наблюдается при кори, но не является диагностической. Серология и обнаружение вирусов являются доступными инструментами для подтверждения.

Серология более широко доступна. Антитела IgM начинают появляться через 1-2 дня после появления сыпи, хотя реакция IgM может быть отсрочена. Около 20% пациентов с корью будут иметь отрицательный IgM в течение первых 74 часов после появления сыпи; повторное тестирование должно быть выполнено, если подозрение на корь остается. Анализы IgM не являются специфичными на 100%, и положительные результаты низкого уровня около уровня отсечки могут представлять ложные положительные результаты. Последовательное тестирование может решить эту проблему. Таким образом, в зависимости от лабораторного анализа, серологический диагноз может быть подтвержден только через 3-6 дней после появления сыпи.

Вирус кори может быть обнаружен с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая является наиболее точным подтверждением. Горло и носоглотка являются предпочтительными участками для отбора проб на ПЦР, и отбор проб более чем одного участка может увеличить обнаружение. Тем не менее, ПЦР для вируса кори в настоящее время не доступен в коммерческих лабораториях в Соединенных Штатах. ПЦР-тестирование на корь может быть организовано через местные или государственные департаменты здравоохранения и проводится совместно с CDC. Департамент здравоохранения предоставит рекомендации по необходимости тестирования и может помочь с управлением карантином и отслеживанием контактов.

Пациенты с корью очень заразны. Распространением являются настоящие аэрозоли, которые могут оставаться взвешенными в воздухе и заразными до двух часов. Если им нужно пойти в лабораторию для забора крови, вы должны уведомить лабораторию и инфекционный контроль, чтобы предотвратить заражение других пациентов.

5. Дозы вакцины MMR могут быть даны раньше

Для полной защиты необходимы две дозы вакцины MMR, вводимой после 12-месячного возраста, но вторую дозу дети могут получить уже через 28 дней после первой дозы, поэтому нет необходимости ждать, пока детям исполнится 4-5 лет.

В периоды без вспышек рекомендуется назначать детям первую дозу в возрасте 12–15 месяцев. Вторая доза обычно предоставляется до поступления в школу в возрасте 4-6 лет. Тем не менее, ACIP дает понять, что во время вспышек или перед поездкой, вторая доза может быть дана уже через 28 дней после первой дозы. Он будет учитываться при выполнении требований по иммунизации детей в возрасте не менее 1 года.

Для детей в возрасте от 6 до 11 месяцев, подверженных высокому риску заражения корью , может быть назначена доза вакцины MMR. Это обеспечит разумную краткосрочную защиту. Однако это не считается действительной первой дозой, и другую дозу необходимо давать после первого дня рождения ребенка. В текущей ситуации вспышки целесообразно рассмотреть вопрос о повышении второй дозы для детей в возрасте 12 месяцев и старше и дать раннюю дозу детям в возрасте 6–11 месяцев, которые живут в районах, где продолжается передача или которые будут путешествовать.