Комплаенс

Проблема неукоснительного соблюдения назначений врача столь же стара, как и сама медицина. По данным ВОЗ, примерно половина хронически больных не выполняют медицинские рекомендации. Низкий уровень комплаенса при различных заболеваниях отмечается как причина высокого уровня осложнений, ухудшения качества жизни и смертности. 

Несоблюдение назначений врача приводит к серьезным последствиям:

Во-первых, нарушение режима лечения значительно снижает эффективность терапии. Самое лучшее лекарство может стать бесполезным, если пациент не будет выполнять назначения лечащего врача. 

Во-вторых, переоценка врачом дисциплинированности пациента в сочетании с неэффективностью лечения приводит к многократным пересмотрам терапии и назначению новых препаратов. При отсутствии ожидаемого эффекта врач разочаровывается в успехе лечения, снижается его профессиональный интерес к пациенту, создается впечатление "бесперспективности" больного.

В-третьих, если пациент недооценивает важность соблюдения медицинских рекомендаций, недостаточная эффективность терапии вызывает недоверие к профессионализму врача, дискредитирует в глазах больного современную медицину и систему медицинской помощи. Таким образом, возникает порочный круг, в котором сначала больной, а затем и врач способствуют снижению успешности лечения.

«Комплаенс», «комплаентность», «приверженность к лечению» — все это термины, связанные со степенью соответствия поведения пациента назначениям и указаниям лечащего врача. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, приверженность есть явление сложное и неоднозначное, поскольку ни одно из его современных определений на данный момент нельзя считать всеобъемлющим. Данный термин включает в себя великое множество подразделов, к которым можно отнести желание пациента обратиться за медицинской помощью, выполнение предписаний врача, ответственный прием лекарств, проведение иммунизации, строгое соблюдение назначений, изменение поведения, направленное на соблюдение личной гигиены, самоконтроль хронических заболеваний, отказ от вредных привычек, исключение беспорядочных половых связей и использование надежных методов контрацепции, здоровое питание и повышение уровня физической активности. Этот список ежегодно дополняется новыми аспектами, а, следовательно, растет и число факторов, определяющих комплаентность.

На сегодняшний день в различных исследованиях изучено более 200 разнообразных переменных, связанных с врачом, пациентом и их взаимодействием. Ни один из предложенных факторов не может в полной мере влиять на приверженность к лечению изолированно, однако, несмотря на низкие корреляции отдельных факторов, предполагается существование устойчивых причинно-следственных связей.

Исследования показали, что в отношении многих хронических заболеваний комплаентность значительно уменьшается с течением времени, поскольку отмечается сложность в соблюдении режима. Среди факторов данной группы особого внимания заслуживают количество таблеток на прием и кратность приема, соблюдение строгих требований, связанных с приемом пищи, необходимость в изменении образа жизни и отказ от привычных действий.

Существенное влияние на приверженность к лечению оказывают убеждения пациента, а также его близких, относительно медикаментозной терапии. В этой связи, на лидирующие позиции выходит такой фактор, как побочные эффекты лекарственных средств. Данные литературы по этому вопросу однозначны и свидетельствуют о том, что пациенты, которые испытывают более двух побочных реакций на назначенные препараты, имеют значительно меньше шансов на продолжение лечения. Нередко пациенты самостоятельно вносят изменения в режим приема препаратов, чтобы снизить риск побочных эффектов и обнаружить самую низкую эффективную дозировку лекарственного средства.

За всю историю изучения комплаенса было использовано множество методов оценки. Условно их можно разделить на 4 группы: объективные, условно объективные, основанные на самоотчете пациента, основанные на данных беседы с пациентом.

• Объективные методы оценки приверженности основаны на определении концентрации лекарственного средства в биологических средах организма. Существенными недостатками данной группы методов являются дороговизна, препятствующая использованию в рутинной практике, а также оценка исключительно регулярности приема лекарственных препаратов.

• К условно объективным можно отнести методы, основанные на учете лекарственных препаратов (подсчет остаточного количества препаратов, наличие пустой тары, информация аптеки о реализации лекарств). В ряде исследований применялась методика с использованием микропроцессоров, которые накапливали данные о количестве проведенных ингаляций, числе открывания баночек для таблеток. Несовершенство этих методов проявило себя в ситуациях, когда пациенты сознательно выбрасывали медикаменты, чтобы избежать порицания со стороны лечащего врача.

• Большинство исследований приверженности было выполнено с использованием методик, основанных на самоотчете пациента. Наиболее известным и простым признан тест Мориски-Грина (MMAS-4). Анкета состоит из 4 вопросов, определяющих пропускает ли больной прием лекарственных препаратов, если чувствует себя хорошо или плохо, забывает ли он принимать лекарства и внимательно ли относится к рекомендованному времени приема препаратов. MMAS-4 часто используется в научных исследованиях при изучении различных аспектов проблем приверженности, в том числе, при разработке новых опросников и шкал, в качестве эталонного теста для валидизации новых анкет, однако, по мнению самих авторов, методика обладает посредственной чувствительностью и специфичностью, и не позволяет выявить практически половину неприверженных пациентов. Несколько лучше себя зарекомендовал обновленный вариант теста Мориски-Грина (MMAS-8), выпущенный в 2008 году. При всей простоте и удобстве, методы данной группы нуждаются в дополнительном подтверждении. Недостоверность результатов может быть обусловлена различными причинами: от умышленной лжи до забывчивости.

• Методики оценки приверженности, основанные на данных клинической беседы с пациентом, получили широкое распространение в психиатрии. Особого внимания заслуживает шкала медикаментозного комплаенса, разработанная в 2012 году НИПНИ им. Бехтерева. Анкета, заполняемая специалистом, позволяет оценить такие показатели, как отношение к лечению и факторы, связанные с пациентом, близким окружением, лечащим врачом. Данный метод нельзя назвать точным, поскольку ответы больного могут быть недостоверны.

Множество трудов было основано на предположении, что пациенты должны быть пассивными, послушными и бесспорными получателями медицинских инструкций. Ряд исследований был основан на ошибочных предположениях, что медицинский режим является единственным значимым фактором, и что пациенты непременно пойдут на поправку, исключительно если они будут придерживаться назначенных им режимов лечения. В период с 1960-х по 1980-е годы общий вектор взглядов на проблему стал диаметрально противоположным. Значительное внимание уделялось концептуализации теорий, в которых отношения и убеждения человека могут действовать независимо от уровня информированности, объективных особенностей состояния или режима лечения.

С точки зрения методологии качество исследований варьирует от чрезвычайно низкого до исключительно высокого. В большинстве случаев это связано с тем, что дизайн исследования не предусматривал учет таких важных факторов, как особенности самого заболевания, различия в терапевтических режимах и множественность подходов к оценке степени приверженности. Именно отсутствие стандартизированных методик оценки комплаенса вносит существенный ряд проблем в дальнейшее развитие и обобщение результатов исследований.

На сегодняшний день, несмотря на полувековую историю исследований, мы имеем недостаток информации как в вопросах понимания явления комплаентности, так и в области изучения факторов, влияющих на него. Имеющиеся данные фрагментированы ввиду отсутствия методологической базы для обобщения и интеграции результатов исследований.

Комплаенс необходимо рассматривать как сложный динамический клинико-психологический феномен, включающий в себя сенсорно-эмоциональный, логический и поведенческий компоненты. Ввиду того, что данная проблема носит междисциплинарный характер, существует огромная потребность в разработке социологических и психологических моделей исследований, которые позволят оценить совокупность поведенческих и медико-социальных критериев, участвующих в формировании приверженности пациентов к лечению.

Источники:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2710.2001.00363.x/full

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3711878/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/12136497/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/17679131/