ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Морфология

Классификация/морфология бластоцисты является широко используемым показателем для оценки качества эмбриона и может помочь в определении лучшего эмбриона для переноса. Однако одной только морфологии бластоцисты недостаточно, чтобы исключить перенос анеуплоидных бластоцист. Исследование Capalbo et al. предположили, что морфология не связана с вероятностью продолжающейся беременности; Эуплоидные бластоцисты «плохого» качества давали продолжающуюся беременность так же хорошо, как и бластоцисты высокого качества. Важно помнить, что даже бластоцисты «плохого» качества были достаточного качества, чтобы перенести биопсию трофэктодермы, витрификацию и последующую разморозку. Этот вывод был оспорен в исследовании Irani et al. Они обнаружили значительную разницу в шансах продолжения беременности на основе морфологии перенесенных бластоцист. Подобно исследованию Capalbo et al. бластоцисты были сгруппированы в 4 категории (отличное, хорошее, среднее и плохое). Несмотря на то, что было перенесено только 38 эмбрионов отличного качества, они приводили к продолжающейся беременности значительно чаще, чем эмбрионы среднего и плохого качества (показатель продолжающейся беременности, отличное, 84,2%, по сравнению со средним, 55,8%, по сравнению с плохим, 35,8%). Следует отметить, что пациенты не были рандомизированы. У пациентов, которым были перенесены эмбрионы среднего или плохого качества, отсутствовали эмбрионы отличного или хорошего качества. Следовательно, возможно, что некоторые другие основные факторы, такие как снижение качества ооцитов и/или сперматозоидов, могли способствовать более низким показателям успеха с некачественными эуплоидными бластоцистами.

Другая критика связана с потенциальной ролью мозаицизма или структурных перестроек. Исследование Irani и соавт. включали эмбрионы, перенесенные после тестирования с помощью сравнительной геномной гибридизации (aCGH), которая не так хороша для обнаружения этих эмбриональных аномалий, как секвенирование следующего поколения (NGS). Секвенирование следующего поколения — это технология секвенирования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), которая позволяет проводить быстрое, недорогое и высокопроизводительное тестирование генома. В исследовании с использованием только NGS Gonzalez et al. не обнаружили статистически значимой разницы в частоте имплантации, беременности или живорождения на основе морфологии 179 размороженных перенесенных эуплоидных бластоцист. Однако это исследование также может быть предвзятым, поскольку эуплоидные бластоцисты с более высокими морфологическими показателями имели приоритет над эуплоидными эмбрионами с более низкими морфологическими показателями в случаях, когда >1 эуплоидной бластоцисты было доступно для переноса.

В крупнейшем на сегодняшний день ретроспективном когортном исследовании Nazem et al. исследовали перенос 2236 эуплоидных эмбрионов от 1629 пар. Эмбриональную плоидность определяли на основе 1 из 2 различных платформ PGT, включая NGS или количественную полимеразную цепную реакцию (ПЦР), которая относительно нечувствительна для обнаружения мозаицизма или структурных перестроек. Вероятность наступления беременности и уровень живорождения не зависели от типа используемой платформы PGT-A. Оценка качества внутренней клеточной массы бластоцисты была наиболее надежным предиктором исходов беременности. Эмбрионы с внутренней клеточной массой категории A имели уровень живорождения 55,6% по сравнению с 32,3% у эмбрионов с внутренней клеточной массой категории C (P < 0,001). Их результаты позволяют предположить, что морфологическая классификация бластоцисты, особенно категория внутренней клеточной массы, но также и степень компактизации, является прогностическим фактором продолжающейся беременности/живорождения после криопереноса одного эуплоидного эмбриона. Эти исследователи пришли к выводу, что морфологическая классификация должна использоваться для выбора среди эуплоидных эмбрионов.

Будущие исследования с большой выборкой по количеству эмбрионов, подвергающихся только PGT-A с помощью NGS, могут дополнительно прояснить роль морфологии в прогнозировании результатов ЭКО. Другими важными факторами, которые следует учитывать, являются присущая вариабельность и субъективность оценки бластоцисты. Бластоциста хорошего качества в одной лаборатории может считаться некачественной в другой. Чтобы определить истинное влияние морфологии эмбриона на исходы ЭКО, потребуется рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором эмбрионы переносятся случайным образом, а не с «наилучшей» морфологией. Это позволит контролировать вероятность того, что пациенты с эмбрионами категории АА, с большей вероятностью будут иметь лучший прогноз, чем пациенты с эмбрионами более низкого качества. На данный момент морфология все еще может служить ориентиром для оптимального выбора множества лучших эуплоидных эмбрионов, чтобы увеличивать вероятность клинической беременности после криопереноса.

Стадия экспансии (размер бластоцисты)

Расширенное культивирование и PGT-A, которые используются для повышения частоты имплантации, приводят к переносу более развитого и часто полностью вылупившегося эмбриона. Без защиты блестящей оболочки полностью вылупившийся эмбрион может быть более уязвим для травм во время биопсии, криоконсервации, разморозки и переноса. Опасения относительно выживания полностью вылупившихся бластоцист были экстраполированы из исследований на мышах, в которых вылупившиеся бластоцисты с большей вероятностью связывались с внутренней поверхностью криосоломинки. Однако этого не наблюдалось у человеческих эмбрионов. Родригес-Пурата и др. сравнили частоту задержки эмбриона в катетере и имплантации, а также частоту наступления беременности у 808 протестированных с помощью ПЦР эуплоидных эмбрионов, из которых 46% были полностью вылупившимися. Полностью вылупившиеся эуплоидные бластоцисты имели одинаковую частоту задержки в катетере для переноса, аналогичную выживаемость после разморозки и аналогичную частоту имплантации. Показатели имплантации, биохимической беременности и ранней потери беременности были одинаковыми, но тенденция к худшим результатам наблюдалась у полностью вылупившихся эмбрионов по сравнению с таковыми у неполностью вылупившихся эмбрионов. Более масштабный ретроспективный обзор, проведенный тем же центром, включал 2236 эуплоидных бластоцист (720 полностью вылупившихся эмбрионов, прошедших ПЦР- и NGS-тестирование) и выявил значительно более высокую вероятность прогрессирующей беременности или живорождения у бластоцист в блестящей зоне, чем у полностью вылупившихся эмбрионов. (отношение шансов [OR], 1,6; 99% доверительный интервал, 1,2–2,2) . Это согласуется с другими ранее опубликованными данными и предоставляет дополнительные доказательства того, что при выборе среди эуплоидных бластоцист приоритет следует отдавать тем, у которых не повреждена блестящая оболочка.

Время образования бластоцисты

Относительно недавнее применение культивирования до 7-го дня в некоторых центрах увеличивает пул пригодных для переноса эмбрионов для пациентов, у которых в противном случае не было бы пригодных для использования эмбрионов, если бы культивирование было прекращено на 6-й день. Это особенно верно для пациентов в возрасте > 35 лет, чьи эмбрионы дольше бластулируются и, следовательно, более восприимчивы к отмене цикла. В то время как культивирование до 7го дня принесет пользу нескольким пациентам, бластоцисты на 7-й день имеют более высокую вероятность анеуплоидии, чем бластоцисты на 5-й и 6-й день. В ретроспективном исследовании Tiegs et al. из 229 NGS-тестированных эуплоидных бластоцист 7-го дня частота наступления беременности была невысокой и снижена по сравнению с таковой для бластоцист 5-го и 6-го дня. Устойчивая частота имплантации эуплоидных бластоцист на 7-й день составила 52,6% по сравнению с 68,9% и 66,8% для бластоцист на 5-й и 6-й день соответственно (P1/4 0,29 и P1/4 0,14). Отдельное ретроспективное исследование Hernandez-Nieto et al. обнаружили значительное снижение показателей эуплоидии и имплантации для бластоцист на 7-й день по сравнению с таковым для бластоцист на 5-й и 6-й день. Уровень эуплоидии составил 40,5% для бластоцист 7-го дня по сравнению с 54,7% и 52,9% для бластоцист 5-го и 6-го дня соответственно (P<0,0001). В этом исследовании было перенесено 116 эуплоидных бластоцист на 7-й день (с помощью PGT-A), что привело к значительному снижению частоты имплантации (ОR 0,32; P<0,001), клинической беременности (ОR 0,28; P<0,001), и показатели живорождения (OR, 0,28; P<0,001). В исследовании Tiegs et al. , эмбрионы 5-го дня имели более высокие показатели эуплоидии, чем эмбрионы 6-го дня, тогда как в исследовании Hernandez-Nieto et al. , бластоцисты на 5-й и 6-й день имели сходные показатели эуплоидии. Эти данные поддерживают выбор бластоцист 5-го и 6-го дня по сравнению с бластоцистом 7-го дня, когда они доступны.

Уровень митохондриальной ДНК

Митохондриальная функция и адекватное производство энергии на ранних стадиях развития считаются решающими для успешной имплантации и наступления беременности. Была исследована прогностическая ценность числа копий митохондриальной ДНК (мтДНК) из биопсии трофэктодермы в качестве биомаркера жизнеспособности. Предыдущие исследования показали, что большее количество мтДНК у эуплоидных эмбрионов связано со сниженным потенциалом имплантации. Отдельное исследование, в котором применялся поправочный коэффициент для анеуплоидных хромосом, также не обнаружило прогностического значения мтДНК для плоидности или потенциала имплантации.

Тем не менее, другие утверждают, что существует порог мтДНК, выше которого успешная имплантация не происходит. В ретроспективном обзоре, который включал 33 перенесенных эмбриона с повышенным количеством мтДНК, ни один из них не привел к беременности . Таким образом, отрицательная прогностическая ценность оценки мтДНК в этой когорте составила 100% (33/33). Эти результаты были подтверждены в слепом проспективном исследовании, в котором были перенесены 9 морфологически хороших эуплоидных бластоцист с необычно высоким уровнем мтДНК. Опять же, частота продолжающейся беременности для эмбрионов с необычно высоким уровнем мтДНК составила 0 (0/9). Учитывая вариабельность анализов мтДНК и связанных с ними результатов, все еще необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, окажется ли оценка мтДНК клинически полезной при отборе эмбрионов.