Грипп. Уже? Мнение эксперта.

По сообщениям ряда коллег из разных учреждений здравоохранения и результатам отдельных лабораторных исследований в г. Минске выявляются пациенты с гриппом. Учитывая, что проявления гриппа не очень специфичные по отношению к COVID-19 (высокая лихорадка, выраженный интоксикационный синдром, сухой кашель) и могут симулировать последний, важна настороженность врачей и осведомленность пациентов.

Напомню ключевые особенности данной инфекции.

1. При гриппе, в отличие от других острых респираторных заболеваний, на первый план в клинике выходит высокая лихорадка (обычно всегда выше 38,0 *С) и выраженный интоксикационный синдром (выраженная общая слабость, разбитость, боли в мышцах, суставах, сильная головная боль, светобоязнь, боли при движении глазных яблок, слезотечение). Именно из-за выраженной интоксикации пациент с гриппом и ищет помощь у врача.

2. Катаральные проявления чаще в виде сухого кашля из-за развивающегося трахеита не превалируют в первые часы, иногда дни заболевания, и отступают в клинике на второй план. У части пациентов (особенно маленьких детей) могут быть гастроинтестинальные проявления (тошнота, рвота, диарея, боли в животе).

3. Отсутствие COVID-19 по данным лабораторных обследований при наличии вышеуказанной симптоматики может наводить на мысль о гриппе.

4. Грипп страшен прежде всего своими осложнениями. Вне пандемического гриппа редко развиваются первично-гриппозные пневмониты (то, что мы сейчас видим при COVID-19 у большинства пациентов), но не редки бактериальные осложнения (вирусно-бактериальная и постгриппозная бактериальная пневмонии, бактериальные инфекции дыхательных путей других локализаций). Есть и внелегочные осложнения (миокардиты, декомпенсация ранее существовавших болезней, миозиты и рабдомиолиз и т.д.).

5. Осложнения и летальные исходы при гриппе преимущественно регистрируются у пациентов группы риска. К ним относятся:

- дети до 2 лет, взрослые 65 лет и старше;

- беременные женщины на любом сроке и родильницы в течение 2 недель после родов;

- пациенты с практически ЛЮБЫМИ хроническими заболеваниями: бронхолегочными, сердечно-сосудистыми (исключая изолированную АГ), метаболическими, неврологическими, гематологическими, хронической болезнью почек, циррозом печени, злокачественными новообразованиями;

- иммунокомпрометированные пациенты: медикаментозная иммуносупрессия, продвинутые стадии ВИЧ и т.д.);

- пациенты моложе 18 лет, длительно получающие аспирин или салицилат-содержащие лекарственные средства;

- пациенты с патологическим ожирением (индекс массы тела 40 и более);

- лица, постоянно проживающие в домах-интернатах, учреждениях длительного ухода.

6. Большинство пациентов с неосложненным гриппом могут успешно лечиться амбулаторно. Признаки при гриппе, требующие ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ госпитализации, следующие:

- высокая температура тела на протяжении 3 дней и более, плохо купирующуюся стандартными дозами жаропонижающих лекарственных средств;

- одышка при небольшой физической активности или в покое, затруднение дыхания (диспноэ);

- цианоз кожных покровов и слизистых;

- наличие кровянистой мокроты, боли в груди;

- выраженное изменение психического статуса (возбуждение или патологическая сонливость);

- мучительный непрекращающийся сухой кашель (часто маскирует одышку);

- выраженное снижение артериального давления

7. Грипп можно подтвердить лабораторно, исследуя респираторные смывы методом ПЦР либо методами детекции антигена возбудителя - ИХА, РИФ и т.д. (подходы аналогичны как при COVID-19).

8. В Республике Беларусь существует единственный препарат, обладающий противогриппозным действием, - ингибитор нейраминидазы осельтамивир (известный под торговыми наименованиями разных производителей как Тамифлю, Флустоп, Осельтамивир, Осельтамивир-ЛФ, Флукапс). Последний вариант стал выпускаться в капсулах по 45 и 30 мг, что позволяет использовать его у детей. Кроме того, суспензию для детей можно приготовить и из капсулы оригинального осельтамивира (Тамифлю), как – рассказано в инструкции по применению. Согласно международным рекомендациям во многих странах мира осельтамивир при наличии показаний успешно используется у детей, начиная с 2 недель жизни.

9. ВСЕ ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, в том числе иммуномодуляторы, позиционируемые некоторыми производителями как противогриппозные, не обладают доказанной клинической эффективностью при гриппе и не должны назначаться для его лечения. Их нет в международных протоколах лечения гриппа и в клинических протоколах по инфекционным заболеваниям в Республике Беларусь.

10. Осельтамивир необходимо назначать как можно раньше детям и взрослым с подтвержденным или предполагаемым гриппом, независимо от факта наличия или отсутствия противогриппозной вакцинации в текущем году, которые:

1) госпитализированы (независимо от длительности заболевания перед госпитализацией);

2) имеют тяжелое, прогрессирующее или осложненное течение заболевания (независимо от длительности заболевания перед его выявлением);

3) являются группой риска по тяжелому, осложненному течению гриппа (см. выше).

Кроме того, согласно рекомендациям Американского общества инфекционных болезней 2019 года этиотропная терапия гриппа может назначаться на усмотрение врача детям и взрослым с подтвержденным или предполагаемым гриппом, которые не относятся к группе риска по осложненному течению гриппа, но при этом являются:

- амбулаторными пациентами с длительностью заболевания менее 48 ч до момента обращения за медицинской помощью (в этом случае мы можем предупредить дальнейшее развитие инфекции, существенно улучшить качество жизни пациента и сократить временную нетрудоспособность);

- амбулаторными пациентами, имеющими членов семьи, которые находятся в группе высокого риска тяжелого и осложненного течения гриппа в случае их инфицирования (особенно с иммунодефицитными состояниями);

- медицинскими работниками, оказывающими помощь пациентам с высоким риском тяжелого и осложненного течения гриппа.

11. Начало приема осельтамивира в первые 36-48 ч от первых признаков гриппа в большинстве случаев позволяет оборвать дальнейшее развитие инфекции. Однако при тяжелом и осложненном течении болезни даже позднее назначение осельтамивира все равно улучшает клинические исходы болезни. Стандартный курс приема препарата – 5 дней (1 упаковка для 1 пациента на 1 курс).

12. Всем беременным женщинам с гриппом в любом триместре беременности показано назначение осельтамивира в стандартном режиме дозирования как можно раньше от появления первых признаков заболевания. Множество проведенных крупных исследований не продемонстрировали какого-либо негативного влияния осельтамивира на течение беременности и на ребенка, чего не скажешь о перенесенном гриппе.

13. Длительное время применявшийся противогриппозный препарат римантадин в настоящее время бесполезен и НЕ ДОЛЖЕН назначаться, так как у превалирующих вариантов вируса гриппа А/H1N1 и вируса гриппа В к нему имеется природная нечувствительность, а грипп A/H3N2, также встречающийся в популяции, в большинстве случаев обладает приобретенной резистентностью.

14. При лечении гриппа крайне важен адекватный питьевой режим (аналогично – при лечении COVID-19). Это позволяет существенно уменьшить симптоматику болезни (в том числе выраженную головную боль) и избежать осложнений. Суточная потребность в жидкости составляет 20-30 мл/кг веса + 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры тела свыше 37*С.

15. Антибиотики при гриппе не используются рутинно. Решение о их назначении должно приниматься врачом на основе выявления признаков присоединения бактериальной инфекции.

16. Единственным высокоэффективным методом профилактики тяжелого и осложненного гриппа является ежегодная вакцинация, наиболее эффективны четырехкомпонентные вакцины (содержат антигены двух циркулирующих в популяции типов вируса гриппа А и двух линий гриппа В). Почему важно продолжать противогриппозную вакцинацию во время пандемии COVID-19 уже объяснялось ранее. Вакцинация обязательна всем пациентам из группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа. У детей она проводится первый раз в жизни двухкратно с интервалом в 1 месяц, и возможна уже с 6 месяцев жизни.

17. Женщины, у которых беременность протекает во время сезона гриппа, должны обязательно быть вакцинированы против гриппа, начиная со II триместра беременности; беременным женщинам, принадлежащим к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа, вакцинация может проводиться независимо от срока беременности. Имеющиеся доказательные данные свидетельствуют, что у беременных женщин, переносящих грипп, статистически значимо чаще отмечаются осложненное течение беременности и родов, мертворождения, преждевременные роды, выше вероятность наступления неблагоприятного исхода заболевания, особенно во II-III триместрах беременности, чаще развиваются осложнения. В то же время ряд опубликованных исследований и мета-анализов демонстрируют, что противогриппозная вакцинация во время беременности является безопасной, не ассоциирована с какими-либо побочными эффектами для матери или плода, не влияет на течение беременности и родов, обеспечивает протективный эффект для новорожденного в течение первых 6 месяцев жизни.

18. Вакцинация против гриппа может продолжаться даже во время циркуляции данного вируса в популяции людей. Однако оптимально ее выполнить заблаговременно, так как для выработки адекватного иммунного ответа необходимо в среднем 14 дней. При этом даже частичный иммунитет через несколько дней после введения вакцины может ослабить симптоматику и уменьшить вероятность осложнений гриппа.

Источник:

Никита Соловей https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2779182