Глава 1. Диссоциация.

Сегодня возрождается интерес к роли диссоциации в механизмах формирования симптомов разных психиатрических расстройств. Этот процесс нашел себя в определении диагностических критериев диссоциативных расстройств в их официальном признании (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Вместе с тем активно изучается влияние диссоциации на формирование клинической картины и других расстройств (например, посттравматическогого стрессового расстройства, тревожных расстройств, соматоформных расстройств, расстройств импульсивного контроля; гендерных и сексуальных расстройств, а также некоторых расстройств личности по Оси II , в частности, пограничного расстройства личности) (Bernstein, Putnam, 1986). Традиционно диссоциативные расстройства определяются как острые, преходящие пограничные реакции, являющиеся непосредственным ответом на психотравмирующее воздействие. Однако лишь недавно было официально признано, что возможна и хроническая диссоциативная патология, проявляющаяся либо как основное расстройство (например, расстройство множественной личности), либо как психофизиологический процесс, имеющий решающее значение для образования симптомов некоторых психических расстройств (таких, например, как посттравматическое стрессовое расстройство). Вместе с тем диссоциативный процесс привлекает внимание исследователей, поскольку диссоциации открывают новые перспективы в исследовании закономерностей психофизиологических механизмов психосоматических феноменов, а также в создании теоретических моделей влияния психической травмы на ключевые этапы развития индивида, например, консолидацию Я.

История изучения диссоциации

Работы Жане
Обычно исторические экскурсы, посвященные исследованиям диссоциации, открываются описанием работ Пьера Жане (Janet, 1859-1947) (Hart, 1926; White, Shevah, 1942; Kirshner, 1973; Hilgard, 1977). Однако сам Жане неизменно отмечал, что своими достижениями он обязан Пюисегюру и Бертранду, - "магнитезерам", работы которых были открыты заново в XIX веке (Ellenberg, 1970). Элленберг (Ellenberg, 1970) дал оценку изысканиям этих "магнитезеров" в своем фундаментальном труде, посвященном истокам и становлению динамической психиатрий. Сам Жан-Мартин Шарко (West, 1967) находился под влиянием концепции и метафор диссоциации Жане и считал, что сознание пациента, страдающего истерией, разделено на несколько потоков. Все же именно Жане возглавляет когорту клиницистов и исследователей, занимавшихся проблемой диссоциации.

Жане родился в 1859 году во Франции в семье,принадлежащей к верхушке среднего класса. Он был блестящим студентом, лауреатом нескольких национальных конкурсов, обладателем престижного звания члена Французской академии наук, École normale supérieure. Несмотря на то, что первое его образование было философским, он был горячим последователем идей Жан-Мартина Шарко, возвратившего гипноз в сферу профессиональных научных изысканий. В 1833 году Жане вступил в должность профессора философии в лицее Ле-Гавр. С первых шагов деятельности в этой должности он начинает сбор клинического материала для своей докторской диссертации. Местный врач, доктор Гибер, познакомил Жане со своей пациенткой Леони, которую можно было загипнотизировать на расстоянии. Жане провел с Леони серию экспериментов, результаты которых были изложены в докладе, прочитанном его братом Жюлем осенью 1855 на научной конференции в Париже. Первые эксперименты Жане вызвали искренний интерес Шарко,Фредерика Майерса, Шарля Рише и идругих известных исследователей и клиницистов, многие из них приезжали в Ле-Гавр, чтобы лично обследовать Леони. Результаты экспериментов Жане подтвердились. Вскоре благодаря этому успеху и новым публикациям он приобретает известность в философских и психологических кругах.

Возвратившись в Париж в 1889 году, Жане приступает к медицинским исследованиям. Его освобождают от исполнения некоторых обязанностей в Сальпетриере, поэтому у него появляется возможность уделять больше времени исследовательской работе с пациентами Шарко. В основу его теоретических построений лег материал, полученный им в работе с Леони, а также другими пациентками: мадам Д., Марсель, Изабель и Ачиль. Изучая пациентов, страдающих от амнезии, фуг "последовательных существований" (так Жане называл альтернирующие личности), а также конверсионных расстройств, Жане приходит к выводу, что эти симптомы вызваны активностью отщепленных частей личности (или, по Жане, "предсознательных фиксированных идей"), которые развиваются самостоятельно и существуют независимо друг от друга. Он показал, что появление диссоциированных элементов психики, являющихся причиной симптомов или особенностей поведения пациентов, связано с травматическими переживаниями пациента. Одна из Стратегий лечения, предложенная им, состояла в привнесении отщепленных воспоминаний и аффектов в сознание пациента и последующей их трансформации в курсе терапии (Ellenberg, 1970).

Жане никогда не стремился расширить свои теоретические взгляды на диссоциацию до общей модели психики. Известно, что он был скромным, вдумчивым человеком, который скрупулезно фиксировал данные наблюдений и предпочитал истолковывать результаты своих исследований в рамках существующей традиции (Ellenberg, 1970). Он сосредоточил свои усилия на исследованиях феноменов истерии, гипноза и никогда не включал в сферу своих научных интересов другие формы психопатологии или аспекты природы личности (Hart, 1926; Crabtree, 1986).

Современники Жане
На противоположной стороне Атлантики выдающиеся америаканские ученые Борис Сидим и Мортон Принц продолжили разработку концепции диссоциации Жане (Hilgard, 1977; Crabtree, 1986). Сидис, ученик великого психолога Вильяма Джеймса, изучал "внушаемость" у нормальных субъектов и психиатрических пациентов. Он пришел к выводу о существовании в каждом индивиде двух потоков сознания, представленными двумя отдельными Я(selves): "бодрствующим Я" и "Я, находящимся ниже уровня бодрствования" (Crabtree, 1986). Согласно Сидису, Я, находящееся ниже уровня бодрствования, свободно от норм морали, всегда стремится к завершению какого-либо действия, очень восприимчиво к эмоциональным воздействиям со стороны толпы и коллектива, и для него не свойственна целенаправленная осмысленная активность.

Мортон Принц, основатель "Журнала психопатологии" (Journal of Abnormal Psychology) и неформальный лидер бостонского общества психопатологов, также с готовностью воспринял идеи Жане, ставшие фундаментом его собственной теоритической концепции диссоциации. Принц заменил термин Жане "подсознание" на "со-сознание", которое, с его точки зрения, было более точным, так как лучше отражало его представление об активном параллельном потоке сознания (Crabtree, 1986). Основное положение теоретической модели диссоциации Принца заключалось в требовании одновременной активности в психике индивида двух и более систем, при этом наличию или отсутствию амнезии не придавалось большого значения. Очень хорошо известен случай пациентки Принца, "мисс Бьючамп" (Beauchamp), страдающей расстройством множественной личности, который он подробно описал в книге "Диссоциация личности" (Prince M., 1906).

Несомненно, что и Вильям Джеймс испытал влияние идей Жане. В 1986 году в своих Ловелловских лекциях он уделил много внимания обсуждению его работ (Taylor, 1982). В первой лекции Джеймс заявляет, что "психика, по-видимому, представляет собой конфедерацию психических сущностей" (Цит. по: Taylor, 1982, p.35). Джеймс также многое почерпнул из работ по исследованию диссоциативных феноменов англичанина Фредерика Майерса, который постулировал существование особой структуры, названной им "подсознательным Я". "Второе Я", по Майерсу, в отличии от "брутального Я" Сидиса представляет собой истинное, или основное, Я индивида; тогда как сознающее Я или "надпороговое Я" он считал не более чем второстепенным подчиненным потоком сознания, необходимым индивиду для деятельности во внешнем мире, направленной на поддержание своей жизни (Crabtree, 1986). Джеймс синтезировал эти две концепции диссоциации и создал модел, объясгяющее явление гипноза, автоматизмы, истерию, расстройство множественной личности, феномены одержимости, магию и гениальность (Taylor, 1982).

Спад интереса к диссоциации
Хотя Жане, Принц и их современники придерживались экспериментального подхода в исследованиях феномена диссоциации, в большинстве этих экспериментов отсутствовали контрольные группы, а в качестве единственного испытуемого выступал индивид, обладающий необычными диссоциативными качествами (сегодня большинству этих испытуемых, скорее всего, поставили бы диагноз множественной личности в соответствии с критериями Справочника по диагностике и статистике психических расстройств DSM-III-R). Суть этих экспериментов состояла в одновременном предъявлении такому виртуозу диссоциации двух (или более) отличающихся задач, например, сложения чисел и переписывания стихов. Принц в своих экспериментах прежде всего стремился получить эмпирическое подтверждение того, что одновременно протекающие процессы "со-сознания" являются не простыми физиологическими автоматизмами, но им действительно присуще качество сознания. Принц тем не менее допускал возможность интерференции между процессами, протекающими в разных отделах со-сознания: "Очевидно, во многих случаях прерывистость потока мысли основного интеллекта указывает на стремление вторичного интеллекта воспрепятствовать свободному течению первого (Prince M., 1929, p.411).

Что же касается последователей Жане, то принцип "отсутствия интерференции" между двумя одновременно исполняемыми задачами являлся для них sine qua non(обязательным условием) диссоциации. Тщательные эксперименты Рамоны Мессершмидт, проведенные ею под руководством Кларка Халла, убедительно показали наличие значимой интерференции при одновременном выполнении осознаваемой и неосознаваемой задач (Messerschmidt, 1927-1928). В своих экспериментах применяла две пары задач: сочетание устного чтения (сознательная задача) и последовательного сложения чисел при помощи автоматического письма (подсознательная задача). В обоих случаях выполнение задач сопровождалось интерференцией, уровень которой был вполне сопоставим с уровнем интерференции при осознанном выполнении этих пар задач. Несмотря на то, что план экспериментов Мессершмидт подвергался критике (Erickson, Erickson, 1941; White, Shevach, 1942), так как он не гарантировал создания оптимальных диссоциативных барьеров в психике индивида при одновременном выполнении задач, тем не менее результаты этих экспериментов оказали сильное влияние на прекращение лабораторных исследований в этой области, которые лишь спустя много лет были возобновлены Хилгардом (Hilgard, 1977) и другими исследователями автоматического письма.

В 30-е годы ХХ века диссоциация перестает быть легитимным объектом научного изыскания для академической психологии, в клинике же она получает статус неопределенного и второстепенного феномена. Следует отметить, что диссоциативная модель психопатологии оказалась на задворках науки не только в связи с экспериментами Мессершмидт, но и благодаря конкуренции с новыми концепциями, оказавшими влияние на развитие психиатрии. Например, симптомы, прежде считавшиеся диссоциативными, стали интерпретировать с точки зрения психоаналитической концепции вытеснения. Предвестником конфликта между диссоциативной и психоаналитической моделью психики был обмен мнениями между Жане и Фрейдом по вопросам приоритета в объяснении механизмов истерии. Жане в своем резюме на "Исследования истерии" писал: "Я с радостью узнал о том, что двумя немецкими учеными, Брейером и Фрейдом, недавно были подтверждены результаты моих прежних исследований" (цит. по: Taylor, 1982, p.63). Психоаналитики, в свою очередь, утверждали, что в их практике не встречались пациенты с раздвоенной или множественной личностью, какими они описаны клиницистами, практикующими гипноз, и считали альтернирующие личности либо артефактом гипнотического внушения, либо психическим образованием, умышленно созданным терапевтом.

Однако в 30-е годы диссоциативная психопатология все же остается в фокусе внимания клиницистов. Работы Абелеса и Шильдера (Abeles, Shildner, 1935), изучавших психогенную утрату личностной идентичности, а также Канцера (Kanzer, 1939), опубликовавшего подборку случаев амнезии, являются значимой вехой в истории клинических исследований диссоциации. Тем не менее постепенно становится преобладающей точка зрения, согласно которой именно вытеснение представляет собой механизм, ответственный за удаление из области сознания и препятствующий произвольному воспоминанию неприемлемых идей, аффектов, сохраненной в памяти информации и импульсов субъекта. Утвердилось мнение, что вытеснение представляет собой защитный механизм, направленный против проникновения в сознание элементов бессознательного. Данный механизм занимал центральное место в представлениях Фрейда о динамическом бессознательном. Общепринятой стала точка зрения, согласно которой амнезия и истерические симптомы являются результатам процесса активного вытеснения, защищающего личность от неприемлемых аффектов или влечений. Таким образом, большинство диссоциативных симптомов истолковывали теперь в свете фрейдиствских динамических концепций (Nemiah, 1981).

Возрождение интереса к диссоциации
Интерес к диссоциации возродился в результате сочетания нескольких факторов. Так, в психиатрических клиниках росло число официально зарегистрированных случаев диагноза диссоциативной психопатологии, по большей части расстройства множественной личности (РМЛ). Развернувшееся в последние годы обсуждение проблемы синдрома посттравматического стресса также привлекло внимание к диссоциативными симптомами в клинической картине других расстройств. Произошел перелом и в отношения общественности к проблеме жестокого обращения с детьми, которое является одним из главных причин возникновения хронической диссоциативной патологии. Все это подготовило почву для официального утверждения концепции диссоциативных расстройств, в этиологии которых большое значение имеет психическая травма. В области эмпирических исследований возврат к изучению диссоциации в лабораторных условиях осуществился в связи с исследованиями физиологии РМЛ (Putnam, 1984a, 1985a) и с работами Хилгарда (Hilgard, 1977, 1984) и других исследователей, посвященных проблеме скрытого наблюдателя. Одновременно с этим все большее и большее внимание привлекают к себе гипноз как терапевтический инструмент и гипнотическая восприимчивость как устойчивая характеристика индивида, связанная с некоторыми формами психопатологии, вызванной психической травмой (Frankel, Orne, 1976; John et al., 1983; Pettinati et al., 1985).