Глава 1. Часть 5.

Диссоциативные расстройства, не включенные в DSM-III(1)

Гипноидные состояния
Брейер(Breuer, Freud, 1895/1957) считает, что первенство в описании связи между гипноидными состояниями и истерией принадлежит Мебиусу. Брейер и Фрейд в классическом труде "Исследование истерии" (Breuer, Freud, 1895/1957), раскрыли тезис, впервые сформулированный в "Предварительном сообщении" относительно того, что гипноидное состояние представляет собой обязательное условие истерии. Углубляя эту тему, Фрейд (Breuer, Freud, 1893/1924) пишет:

"На самом деле чем далее продвигалась наша работа с этими феноменами, тем более определенным становилось наше убеждение в том, что расщепление сознания, которое так впечатляет в описаниях хорошо известных классических случаев раздвоенного сознания, присутствует в каждом случае истерии в рудиментарной форме, а также в том, что тенденция к такой диссоциации - и вместе с тем к продукции отклоняющихся от нормы состояний сознания, которые могут быть обозначены термином "гипноид", является главной чертой этого невроза (р.34).
Несмотря на все различия между гипнозом и гипноидными состояниями, у них все же есть одна общая черта, а именно: идеи, которые появляются в этих состояниях, характеризуются высокой интенсивностью чувств и вместе с тем их ассоциативные связи с остальным содержанием сознания отсутствуют. (р.35)

После разрыва с Брейером и отказа от убеждения в том, что его пациенты в детстве перенесли сексуальную травмы, Фрейд уже не рассматривает гипноидные состояния как необходимое условие развития истерии (Ellenberg, 1970). Вслед за развитием техники свободных ассоциаций и прекращением Фрейда использования гипноза в своей терапевтической практике интерес к проблеме гипноидных состояний в Европе пошел на спад. Тем не менее в Соединенных Штатах в следующие десять лет продолжались исследования состояний измененного сознания и их роли в психопатологии, проводимые Мортоном Принцем, Уильямом Джеймсом и их современниками.
Вместе с тем психоаналитики в работе с некоторыми своими пациентами время от времени сталкивались с гипноидными состояниями некоторых своих пациентов. Флисс (Fliess, 1953) считал, что гипноидное состояние представляет механизм, позволяющий избегать аффектов, связанных с сексуальностью. Бренман и его коллеги (Brenman et al., 1952) высказали предположение, что флуктуации гипноидных состояний действуют как защита от агрессивных импульсов. Лёвальд (Loewald, 1955) ставил знак равенства между гипноидным состоянием и "ранним Эго-состоянием", которое является существенным элементом истерического механизма. Дикс (Dickies, 1965) определил гипноидное состояние как защиту Эго и отмечал, что эти состояния играют роль защитного механизма во время травматических событий детства. Зильбер (Silber, 1979) соглашался с этим, отмечая, что гипноидные состояния возникают в контексте детской сексуальной травмы. Современные исследователи определяют гипноидные трансоподобные состояния как сильный предиктор раннего РМЛ в детстве и юности (Elliott, 1982; McMahon, 1984; Kluft, 1984b)(2).

Сомнамбулизм
Самые ранние описания диссоциативных расстройств традиционно содержали упоминание о сомнамбулизме (лунатизме). В период с конца XVIII и на протяжении всего XIX века сомнамбулы были в центре многочисленных дискуссий и главными персонажами сюжетов многих литературных произведений. Предполагалось, что во время эпизодов сомнамбулизма эти люди способны переплывать реки, карабкаться на крутые стены, ходить по краю крыши или писать стихи (Ellenberg, 1970). Считалось, что их жизни могут быть подвержены серьезному риску, если они внезапно очнутся при совершении всех этих действий и вернутся в прежнее состояние. Пюисегюр, один из первых магнетизеров, приобрел широкую известность отчасти благодаря своему искусству вызывать или прекращать состояние сомнамбулизма. Эрик Карлсон в начале XIX века опубликовал несколько замечательных описаний случаев сомнамбулизма, в том числе случай Джэйн С. Райдер (Carlson, 1982), у которой в состоянии сомнамбулизма поразительно обострялось зрение в ночные часы, а также Рейчел Бейкер (Simpson, Carlson, 1968), проповедовавшей, будучи погруженной в это состояние.
Недавно сомнамбулизм был вновь определен как расстройство сна и пробуждения (American Psychiatric Association, 1980a) (3). Разработка этого нового определения в основном отражена в работах Кейлса и его сотрудников (Kales et al., 1966a, 1966b; Kales, Kales, 1974; Kales et al., 1980). Кейлс и его коллеги определяют сомнамбулизм как "такое диссоциативное состояние сознания, в котором сочетаются феномены сна и бодрствования" (р.1406).
Лабораторные исследования показывают, что состояние сомнамбулизма возникает, как правило, во время первых трех часов сна и главным образом на 3-й или 4-й стадии сна. Обычно человек при этом садится на кровати, затем встает и ходит кругами. Его движения в этом состоянии производят впечатления автоматизма и отличаются плохой координацией (например, человек двигается медленно и с усилием). Глаза открыты, мимика отсутствует. В лабораторных условиях наблюдали сложное поведение, выполняемое в состоянии сомнамбулизма, например, одевание и принятие пищи. Обычно такое поведение выпадает из контекста, что указывает на отсутствие у субъекта, находящегося в этом состоянии, осознания своего внешнего окружения. Сомнамбулы пробуждаются с трудом, сознание возвращается к ним постепенно. В большинстве случаев у индивида сохраняется полная амнезия на эпизод сомнамбулизма. Редко случается более одного эпизода сомнамбулизма за ночь (Kales et al., 1980).
Сомнамбулизм обычно встречается у детей; как правило, к 10 годам он исчезает и очень редко проявляется в подростковом возрасте (Kales et al., 1980). Обычно начало лунатизма, продолжающегося у взрослых людей, относится к более позднему возрасту по сравнению с лунатизмом, который прекращается в детстве. Некоторые исследователи, наблюдая появление новых случаев лунатизма у членов одной семьи, предполагали возможность его генетической предрасположенности (Kales et al., 1980). Часто начало сомнамбулизма у взрослых связано с важным событием их жизни, однако в случаях, когда состояния сомнамбулизма постепенно с возрастом прекращаются, такая связть обнаруживается реже (Kales et al., 1980). Согласно данным Кейлса и его коллег (Kales et al., 1980), у взрослых сомнамбул вероятность проявления психопатологии, например, трудностей в контроле агрессии, выше по сравнению с субъектами, у которых сомнамбулизм с возрастом прекратился.
Вместе с тем внешняя активность, похожая на состояние сомнамбулизма, может быть и частью клинической картины РМЛ. Два моих пациента впервые обратились за медицинской помощью и проходили лечение по поводу эпизодов сомнамбулизма. Только некоторое время спустя стало ясно, что эти пациенты страдали РМЛ. Сомнамбулизм этих пациентов был вызван активацией в ночное время некоторых (главным образом детский) альтер-личностей этих пациентов, при этом происходило отреагирование детской травмы или отыгрывание запрещенных импульсов. Во время эпизодов лунатизма эти пациенты демонстрировали сложно организованное поведение, например, звонили своим терапевтам, пользуясь уличными телефонами, совершали кражи, работали на своем дворе и создавали сложные конструкции.

Состояние одержимости
Состояния одержимости встречаются довольно часто. Их можно обнаружить во многих культурах (Yap, 1960; Mischel, Mischel, 1958; Wittcover, 1970), разнообразные формы этих состояний широко распространены в современной Америке (Pattison, Wintrob, 1981). Элленберг (Ellenberg, 1970), изучавший развитие современной динамической психиатрии, считает что ее корнями являются древние практики экзорцизма, применяемые против одержимости демонами.
Хотя некоторые аспекты состояния одержимости детерминированы данной культурой (например, в таких синдромах, как амок, лата, коро, иму, витико, пиблокто и д.р., наблюдаются определенные различия в характере поведения) (4), однако во всех культурах они возникают в контексте религиозных или магических переживаний, для которых свойственно представлять все жизненные события, такие, как болезнь, несчастные случаи, успех и неудачку, тесно взаимосвязанными (Pattison, Wintrob, 1981). Енох и Третован (Enoch, Trethowan, 1979) сформулировали принцип "психологической причинности", который они считают общим для всех проявлений одержимости и родственных с ними расстройств. С их точки зрения, разновидность одержимости, свойственная культуре запада, берет начала в древнегреческой концепции сакральной болезни. Психологическая причинность представляет собой убеждение в подвластности тех или иных событий воле некоторых персонифицированных сущностей.
История одержимости и использование обрядов экзорцизма для ее лечения описана в ряде публикаций (великолепную библиографию см.: Pattison, Wintrob, 1981). Остеррейх (Oesterreich, 1966) опубликовал классический обзор, посвященный состояниям одержимости. Он выделил два главных типа одержимости: "сомнамбулический", или истерический тип "сознательный", или обсессивный, тип. При сознательной одержимости самосознание индивида остается сохранным, однако во внутренний мир субъекта как бы вторгается некая посторонняя сила, с которой тот вступает в борьбу за контроль своего поведения. В состоянии одержимости по сомнамбулическому типу индивид полностью теряет осознание своего Я, он становится как бы марионеткой овладевающей им сущности (Ellenberh, 1970). Сомнамбулическая одержимость, как правило, завершает полной или частичной амнезией на события, происходившие во время эпизода одержимости. При одержимости по сознательному типу у индивида, напротив, сохраняется способность воспроизведения воспоминаний о событиях, происходивших с ним в состоянии одержимости. Помимо этой, существуют и другие типологии одержимости (Pattison, Wintrob, 1981; Enoch, Trethowan, 1979)
Паттисон или Винтроб (Pattison, Wintrob, 1981) предполагали, что при всем разнообразии проявлений одержимости "потусторонними силами" эти состояния могут быть расположены вдоль гипотетического континуума, заключенного между полюсами конкретных и абстрактных форм. На полюсе конкретного находятся состояния одержимости "духом" какой-то конкретной персонифицированной сущности животного бога, демона или другого существа; на противоположном полюсе этого континуума находятся переживания одержимости мыслями, импульсами, идеями, воспоминаниями или образами. Одержимость может предстать как несчастье, и как благо. Это состояние может быть либо социально одобряемым, либо социально неприемлимым.

Примечания 1-4 в части №6.