Глава 1. Часть 4.

Диссоциативные расстройства в классификациях DSM-III и DSM-III-R

В классификациях DSM-III и DSM-III-R приводится определение диагностических критериев четырех самостоятельных диссоциативных расстройств: 1) психогенная амнезия; 2) психогенная фуга; 3) расстройство деперсонализации; 4) расстройство множественной личности. Помимо указанных расстройств, описана диагностическая теория, объединяющая нетипичные диссоциативные презентации, для которой не сформулированы строгие диагностические критерии (American Psychiatric Association, 1980a, 1987)(1). Однако в клинической практике, наблюдая порой пациента, у которого последовательно или одновременно появляются симптомы разных расстройств, бывает трудно поставить дифференциальный диагноз диссоциативного расстройства. Например, у пациентов с расстройством множественной личности могут быть симптомы психогенной амнезии, состояния фуги, а также длительные состояния деперсонализации (Putnam et al., 1986). Кроме диссоциативных расстройств, принятых в классификации DSM-III и DSM-III-R, существуют другие диссоциативные состояния (например, гипноидное состояние), а также диссоциативные симптомы (например, отреагирование), которые достаточно полно описаны в клинической литературе.

Психогенная амнезия
Психогенная амнезия проявляется во внезапной неспособности вспомнить важную личную информацию, настолько обширную, что она не может быть отнесена к простой забывчивости, при этом нарушение памяти не обусловлено соматическим состоянием или воздействием психоактивных веществ (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Как правило, забытая информация связана с идентичностью индивида и касается его имени, возраста, семейного положения, информации о роде его деятельности, а также истории его жизни (Rapaport, 1971). При этом остается неповрежденной способность индивида к воспроизведению совокупности общих знаний, что является основным признаком, отличающим психогенную амнезию от расстройств, обусловленных органическими причинами, при которых прежде всего забывается информация общего свойства, а способность воспроизведения личной информации утрачивается в последнюю очередь. Обычно индивиды, страдающие психогенной амнезией, осознают, что они не могут вспомнить важную личностную информацию, хотя они могут демонстрировать la belle indifférence (прекрасное безразличие) в отношении своих симптомов.
Различают несколько типов психогенной амнезии по основанию особенностей нарушения воспроизведения содержимого памяти. Под "локальной" или "ограниченной" амнезией подразумевают неспособность вспомнит все события, которые происходили в определенный период времени (American Psychiatric Association, 1980a). B DSM-III отмечено, что эта форма психогенной амнезии наиболее распространена, однако в литературе, посвященной этому вопросу, такая оценка встречается нечасто. "Избирательная" амнезия - это забывание некоторых, но не всех событий, относящихся к определенному периоду времени. Неспособность индивида припомнить важную личную информацию, которая охватывает прошлую жизнь индивида, обозначают термином "ретроградная" амнезия. Эта форма наиболее часто описывается в клинической литературе. "Генерализованная" амнезия относится к воспоминаниям, охватывающим всю прошлую и настоящую жизнь индивида(2).
Достоверная информация о частоте встречаемости диссоциативных расстройств отсутствует. Психогенную амнезию обычно относят к наиболее распространенным диссоциативным реакциям, которые часто наблюдаются в приемных скорой помощи (Nemiah, 1981). Абелес и Шильдер (Abeles, Shilder, 1935) привели данные, согласно которым 0,26% всех пациентов, поступивших в психиатрический центр Беллвью, страдали психогенной амнезией. Среди солдат, принимавших участие в боевых действиях, частота встречаемости психогенной амнезии намного выше и оценивается в диапазоне от 5 до 8,6%, эти цифры получены в результате обследования ветеранов, принимавших участие в кампаниях Второй мировой войны в бассейне Тихого Океана и в Северной Африке (Torrie, 1944; Henderson, Moore, 1944).
Обычное начало психогенной амнезии бывает внезапным и следует сразу после завершения травматического события. При этом индивид иногда испытывает необычные соматические ощущения, головокружение, головные боли или чувство деперсонализации. Как правило, расстройство длится недолго, от нескольких часов до нескольких дней, и имеет четкие временные границы, при этом память восстанавливается спонтанно (American Psychiatric Association, 1980a, Abeles, Shilder, 1935). В исключительных случаях амнезия может длиться до нескольких месяцев (Abeles, Shilder, 1935; Kanzer, 1935; Kennedy, Neville, 1957). Часто гипнотическое интервью или интервью под действием препаратов дает возможность доступа к утерянной информации и способствует отреагированию травматического события. Абелес и Шильдер (Abeles, Shilder, 1953) приводят данные о том, что примерно четверть их пациентов имела по крайней мере один эпизод амнезии в прошлом.

Психогенная фуга
Психогенная фуга - это состояние, не вызванное органическим нарушением, в котором индивид предпринимает внезапную неожиданную поездку. В состоянии фуги индивид покидает свой дом или привычное место работы, во время скитаний сохраняется амнезия на все события жизни субъекта, предшествовавшие фуге (American Psychiatric Association, 1980a)(3). Обычно психогенная фуга сопровождается изменениями личностной идентичности. Хотя в DSM-III и DSM-III-R отмечено, что в состоянии фуги новая идентичность, как правило, по сравнению с исходной идентичностью отличается лучшими коммуникативными способностями и в меньшей степени заторможена, в иных источниках, заслуживающих доверия, вторая идентичность часто характеризуется как скромная и банальная (Janet, 1890;Nemiah, 1981). Путешествие, которое предпринимает индивид в состоянии фуги, может принять форму бесцельного странствования, однако обычно имеет конечный пункт и часто совершается на общественном транспорте. Случайный посторонний человек скорее всего не заметит ничего необычного в поведении индивида в состоянии фуги. Шарко писал: "Самым удивительным для состояния фуги является то, что в начале своего путешествия эти люди умудряются избежать задержания полицией" (Цит. по: Rapaport, 1942, p.201). О людях, находящихся в состоянии фуги, Жане писал:

"По сути, они являются сумасшедшими людьми, находящимися в состоянии полного делирия; тем не менее они покупают билет на поезд, заказывают обед и снимают номер в отеле, они вступают в общение со многими людьми. Конечно, они могут показаться нам несколько странными, отрешенными и погруженными в свои фантазии, но как бы то ни было, они, в конечном счете, не производят впечатления людей, страдающих психическим заболеванием..." (Цит. по: Rapaport, 1942, p.201)

В большинстве случаев субъекты в состоянии фуги, в отличие от пациентов, страдающих психогенной амнезией, не осознают, что они не могут вспомнить некую важную для них информацию (Rapaport, 1971). Как правило, у индивидов в состоянии фуги отсутствуют воспоминания, связанные с их исходной личностной идентичностью. После прекращения фуги и возвращения основной идентичности у субъекта наступает амнезия на события, которые происходили в состоянии фуги.
Эпизоды фуги могут иметь место при различных психических расстройствах органического происхождения, например, при височной эпилепсии (Mayeux et al., 1979), а также в состояниях интоксикации или абстиненции (Slater, Roth, 1974; Akhtar, Brenner, 1979). Отсюда следует необходимость тщательной медицинской диагностики при постановке диагноза этого расстройства. Фуги также часто встречаются при РМЛ, что необходимо учитывать при постановке дифференциального диагноза (Putnam et al.,1986). Частота встречаемости расстройства фуги неизвестна. Некоторые специалисты считают, что это расстройство встречается достаточно часто (Slater, Roth, 1974), тогда как другие полагают, что это расстройство является очень редким (Berrington et al., 1956). Однако общепризнано, что частота встречаемости этого расстройства заметно возрастает во время войны или природных катастроф (American Psychiatric Association, 1980a). Состоянию фуги по большей части непосредственно предшествует острое травматическое событие (Putnam, 1985a).

Деперсонализационное расстройство
Деперсонализация приобретает характер психического расстройства, если индивид переживает один или несколько эпизодов, в которых состояние деперсонализации вызывает либо значимые нарушения социального или профессионального функционирования (American Psychiatric Association, 1980a), либо явный дистресс (American Psychiatric Association, 1987). Переживание деперсонализации связано с изменением самовосприятия индивида, так что человек утрачивает чувство реальности в отношении самого себя, он как будто бы погружен в сон, воспринимает себя как некий механизм или ощущает себя мертвецом, каким-то образом отчужден от себя или как-то иначе существенным образом отличается от себя в обычном состоянии. При этом могут иметь место сенсорные нарушения, например, анестезии, парастезии, изменение восприятия размеров тела или отдельных частей тела, макроскопия или микроскопия, а также состояния, характеризующиеся тем, что субъект воспринимает себя как бы находящимся вне собственного тела и наблюдающим самого себя с некоторого расстояния или из некоторой точки пространства, расположенной над ним. Индивид также иногда испытывает состояние пассивного влияния, выражающееся либо в чувстве тотального контроля за отдельными функциями (например, речи), которые начинают действовать "сами по себе".
Индивид может описывать свои воспоминания как имеющие качество сновидений, которые порой невозможно отличить от фантазии, так что человек утрачивает уверенность в том, действительно ли те или иные события происходили с ним в реальности. Находясь в состоянии деперсонализации, индивид может воспринимать события, информация о которых хранится в его памяти, как происшедшее очень давно и с другим человеком. Часто после нормализации состояния индивид сталкивается с трудностями воспроизведения воспоминаний о событиях, происходивших с ним, когда он находился в состоянии деперсонализации. Иногда эти воспоминания похожи на сновидения.
Только недавно деперсонализация получила статус самостоятельного синдрома, который может быть диагностирован лишь при отсутствии у индивида других расстройств, клиническая картина которых включает симптом деперсонализации (American Psychiatric Association, 1980a, 1987)(4). Как симптом деперсонализация присутствует в клинической картине многих психиатрических и неврологических расстройств, к которым относятся шизофрения, депрессия, фобические и тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение сна, височная эпилепсия, а также мигрень (Putnam, 1985a). Преходящее чувство деперсонализации также часто встречается и у "нормальных" людей, особенно у подростков (Roberts, 1960; Dixon, 1963; Sedman, 1966; Harper, 1969; Myers, Grant, 1970). Еще Зигмунд Фрейд описывал личный опыт переживания чувства деперсонализации (Freud, 1941; Stamm, 1969). Нет единого объяснения для такого широкого распространения деперсонализации, встречающейся у 15-30% всей популяции психиатрических пациентов независимо от диагноза (Putnam, 1985a). Тем не менее, как раннее отмечалось в этой главе, синдромы деперсонализации часто бывают связаны с перенесенной в прошлом психической травмой (например, пребывание в концентрационном лагере).
Как правило, начало деперсонализационного расстройства является резким, а возвращение в нормальное состояние в целом постепенным. Приблизительно только 10% пациентов, страдающих синдромом деперсонализации, отмечают у себя устойчивое чувство деперсонализации (Putnam, 1985a). Иногда началу синдрома деперсонализации непосредственно предшествует головокружение или обморок (Nemiah, 1981). Нередко ощущение отстраненности от себя сопровождает дереализация: чувство нереальности или отделенности от окружающего мира, однако состояние дереализации может возникнуть и независимо от деперсонализации.

Неуточненное диссоциативное расстройство
Неуточненное диссоциативное расстройство является дополнительной диагностической группой, охватывающей несколько диссоциативных феноменов, которые не соответствуют описанию основных диссоциативных расстройств DSM-III/DSM-III-R. Вместе с тем для них свойственны диссоциативные изменения интегрированных в норме функций идентичности, памяти или сознания (American Psychiatric Association, 1987). B DSM-III эта категория обозначена как нетипичное диссоциативное расстройство. B DSM-III-R в эту рубрику включен синдром Ганзера - расстройство, которое обычно сопровождается симптомами амнезии, дезориентации, нарушение восприятия, состояниями фуги и конверсионными реакциями. Кокорес и его коллеги (Cocores et al., 1984), обобщая данные, приходят к выводу, что синдром Ганзера является диссоциативным расстройством.

Множественная личность
Расстройству множественной личности (РМЛ) по DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) посвящена вся остальная часть книги. В клинической картине этого сложного хронического расстройства могут быть найдены все элементы других диссоциативных расстройств. Определения и диагностические критерии этого расстройства в DSM-III/DSM-III-R обсуждаются во второй и в третьей главе.

(1) В американской классификации DSM-IV общие диагностические критерии диссоциативных расстройств таковы: 1) расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других сферах жизнедеятельности; 2) расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиками или лекарственными средствами) и не обусловлено самтическим или неврологическим заболеванием (например, височной эпилепсией). В международной классификации болезней 10-го пересмотра МКБ-10, принятой в России, для общей диагностики диссоциативного расстройства необходимо соответствие двум критериям: 1)существует убедительная временная связь между диссоциативным расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями; 2)состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием, которое сопровождается характерными для данного расстройства симптомами.

(2)Диагностические критерии диссоциативной амнезии по DSM-IV: преобладает один или несколько эпизодов неспособности больного вспомнить важную информацию, касающуюся лично его, обычно связанную с травмирующим или стрессовым событием в жизни; нарушение столь важно, что его нельзя объяснить простой забывчивостью. Диагностические критерии диссоциативной амнезии по МКБ-10: 1) частичная или полная амнезия травматичных стрессовых импульсов; 2) при всей вариабельности проявлений амнезия носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной забывчивостью или симулятивным поведением.

(3) Диагностические критерии диссоциативной фуги по DSM-IV: 1) внезапный, неожиданный уход пациента из дома или с работы с последующей неспособностью вспомнить происшедшее; 2)смутное представление о личностной идентификации или присвоение (частичное или полное) новых идентификационных качеств. Диагностические критерии диссоциативной фуги по МКБ-10: 1)предпринята неожиданная поездка с удалением от привычной социальной обстановки, внешне нормально организованная, с сохранным в целом самообслуживанием в течение всего времени эпизода; 2)частичная или полная амнезия эпизода, соответствующая критерию 2 при диссоциативной амнезии.

(4) Диагностические критерии деперсонализационного расстройства по DSM-IV: 1) устойчивое или периодическое переживания отчуждения своих психических процессов или своего тела, как если бы субъект, переживающий это состояние, был сторонним наблюдателем (например, ощущение себя человеком, пребывающим во сне); 2) сохранение оценки реальности; 3) нарушение не возникает исключительно на почве шизофрении, панического расстройства, острой реакции на стресс или другого диссоциативного расстройства. В МКБ-10 включен синдром деперсонализации-дереализации в рубрику "Другие невротические расстройства". Для диагностики синдрома состояние должно отвечать следующим критериям: 1) имеется не менее чем один из двух признаков: а)ощущение, что осознание себя, свои ощущения и чувства отделены, чужды, не принадлежат себе, неприятно утрачены, ощущение подыгрывания в каком-то спектакле; б)ощущение недействительности окружающего, оно воспринимается как будто через пелену, пленку; объекты выглядят безжизненными, бесцветными, однотонными, искаженными, лишенными интереса, люди - актерами на какой-то сцене; 2)сохраняется осознание того, что изменения вовне не вызваны другими лицами или силами; 3) диагноз не ставится, если нарушение соответствует признакам других расстройств - состоянию органической спутанности, интоксикации алкоголем или другими психоактивными веществами, шизофрении и аффективных психозов, тревожных расстройств, эпилепсии или отчетливого переутомления.