Гипертония
СмолеваСестринский процесс при гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь (ГБ) — первичная эссенвдйс- альная гипертензия — заболевание, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосу- дистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику без какой-либо известной причины.
Вторичная, или симптоматическая, артериальная гипертензия является симптомом группы заболеваний: сердечно-сосудистых (аортальный порок сердца), эндокринных (диффузный токсический зоб), почечных (гломеруло- нефрит) и др.
Этиология. В развитии стойкой артериальной гипертензии принимают участие разнообразные факторы, регулирующие давление крови в физиологических условиях.
Предрасполагающие факторы: наследственность, эмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, эндокринные факторы, ожирение, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, перенесенные заболевания почек и др.
К патологическим факторам относятся нарушения функций гипоталамуса и продолговатого мозга.
Имеет значение и пищевой фактор — у лиц, употребляющих повышенное количество соли, регистрируются более высокие цифры АД. Под воздействием всех этих факторов происходит окончательное формирование гипертонической болезни.
Факторы риска гипертонической болезни (ФР) — степени риска осложнений, неблагоприятных исходов:
Основные:
- мужчины старше 55 лет;
- женщины старше 65 лет;
- курение;
- холестерин сыв. крови > 6,5 ммоль/л;
- семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет);
- сахарный диабет.
Дополнительныефакторы риска, негативно влияющие на прогноз при ГБ:
- снижение холестерина ЛПВП;
- повышение холестерина ЛПНП;
•микроальбуминурия при сахарном диабете;
- нарушение толерантности к глюкозе;
•/ожирение;
- малоподвижный образ жизни;
- повышение фибриногена в БАК;
- социально-экономическая группа риска.
По определению ВОЗ в 1993 г. во II стадию ГБ поражаются внутренние органы (ПОМ — поражение органов мишеней):
- гипертрофия левого желудочка, подтвержденная рентгенологически, на ЭКГ, ЭХОКГ;
- протеинурия и/или креатининемияД,2-2,0 мг/дл;
- определение на УЗИ атеросклеротической бляшки;
- сужение артерий сетчатки.
Клиническая картина. Течение гипертонической болезни подразделяется на три стадии.
Первая стадия — начальный период гипертонической болезни, когда кровяное давление повышается на некоторое время под влиянием неблагоприятных воздействий. Болезнь в этой стадии обратима.
Во второй стадии отмечается устойчивое повышение артериального давления, которое не снижается без специального лечения. Появляется склонность к гипертоническим кризам и изменение в органах-мишенях.
Третья стадия. В этот период возникают необратимые изменения в сосудах почек и других органов, аорте, венечных и мозговых артериях.
Помимо этого, выделяют медленно прогрессирующий и ^ быстро прогрессирующий (злокачественный) варианты течения гипертонической болезни. '
В стадии функциональных расстройств (I стадия) жалобы на головные боли (чаще в конце дня),-временами головокружение* плохой сон. Артериальное давление повышается непостоянно, обычно это связано с волнением или переутомлением (140—160/905—100 мм рт. ст.).
Во второй стадии гипертонической болезни можно отметить расширение сердца влево, усиление верхушечного толчка* При выслушивании сердца появляется акцент II тона над аортой. Напряженный пульс.
Жалобы на постоянные головные боли, локализующиеся в затылочной области. У пациентов плохой сон, головокружения. АД стойко повышено. Появляются приступы болей в сердце.
При гипертонической болезни второй стадии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка сердца и недостаточности питания миокарда.
При гипертонической болезни третьей стадии поражаются различные органы, в первую очередь мозг, сердце и почки. АД стойко повышена (более 200/110 мм рт. ст.). Чаще развиваются осложнения.
Поражение сосудов головного мозга ведет к недостаточности мозгового кровообращения. У таких пациентов может возникать тромбоз сосудов, мозга, в результате чего отмечаются нарушение речи, глотания, дыхания, тромбоишемический или геморрагический инсульт. В результате развития атеросклеротических изменений в сосудах сердца развиваются признаки либо хронической недостаточности коронарного кровообращения со стенокардией напряжения и покоя, либо симптомы острой) нарушения коронарного кровообращения (инфаркт миокарда).
Поражение сосудов почек при гипертонической болезни приводит к развитию нефроеклероза и почечной недостаточности.
Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния при ГБ Ш стадии (АКС) сгруппированы (ВОЗ, 1993 г.):
- цереброваскулярные заболевания (инсульты);
- кардиальные (стенокардия, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность);
- заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность);
- сосудистые заболевания (расслаивающаяся аневризма, поражение периферических артерий);
- гипертоническая ретинопатия (геморрагии, отек зрительного нерва).
Кроме указанных осложнений в любую стадию ГБ может возникнуть осложнение — гипертонический криз.
Гипертонический криз — внезапное повышение АД, сопровождающееся нарушениями вегетативной нервной системы, усилением расстройств мозгового, коронарного, почечного кровообращения и повышением АД до индивидуально высоких цифр.
Различают кризы I и II типов. Криз I типа возникает в I стадию ГБ и сопровождается нейровегетативной симптоматикой. Криз II типа бывает во II и III стадии ГБ.
Симптомы криза: резчайшая головная боль, преходящие нарушения зрения, слуха (оглушенность), боли в сердце, спутанность сознания, тошнота, рвота.
Криз осложняется инфарктом миокарда, инсультом. Факторы, провоцирующие развитие кризов: психоэмоциональные стрессы, физическая нагрузка, внезапная отмена антигипертензивных средств, применение контрацептивов, гипогликемия, климакс и др.
Различают доброкачественное и злокачественное течение ГБ. Доброкачественный вариант характеризуется медленным прогрессированием, изменения в органах находятся на стадии стабилизации АД. Лечение эффективно. Осложнения развиваются только на поздних стадиях. Определение степеней риска см. в таблице.
Злокачественный вариант гипертонической болезни характеризуется быстрым течением, высоким артериальным
Определение степени риска
Факторы риска (ФР) и анамнез (ПОМ иАКС)
Артериальное давление в мм рт. ст.
Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140-159 или АД, 90-99
Степень II (умеренная АГ) АДе 160-199 или АД, 100-109
Степень 1№ (тяжелая АГ) АДе г 180 или АД.^110
1. Нетв>Р, ПОМиАКС
Низкий риск Средний риск Высокий риск
2.1-2 ФР (кроме СД)
Средний риск Средний риск Очень
высокий риск
3. 3 и > ФР и/или ПОМ и/или СД
Высокийриск Высокийриск Очень
высокий риск
4. АКС Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Давлением, особенно диастолическим, быстрым развитием почечной недостаточности и мозговых нарушений. Достаточно рано появляются изменения артерий глазного дна с очагами некроза вокруг соска зрительного нерва, слепота. Злокачественная форма гипертонической болезни может закончиться летально при отсутствии лечения.
Дополнительное обследование:
Измерение АД (см. в приложении правила измерения АД).
ОАЕ — увеличение эритроцитов, гемоглобина при длительном течении.
БАК — гиперлипидемия (вследствие атеросклероза).
О AM — протеинурия, цилиндрурия (при ХПН).
Проба по Зимницкому — изогйпостенурия (при ХПН).
ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка.
УЗИ сердца — увеличение стенки левого желудочка.
Осмотр глазного дна — сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния, отек соска зрительного нерва.
Лечение. Лечение I стадии ГБ проводится, как правило, немедикаментозными методами, которые могут применяться на Любой стадии болезни. Используется ги- понатриевая диета, нормализуется масса тела (разгрузочные диеты), ограничение приема алкоголя, отказ от курения, постоянные физические нагрузки, психорелаксация и рациональная психотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, фитотерапия.
Если нет эффекта от немедикаментозного лечения в течение 6 месяцев, применяют медикаментозное лечение, которое назначается ступенчато (начинают с одного препарата, а при неэффективности — комбинация лекарств).
Требуется длительная гипотензивная терапий индивидуальными поддерживающими дозами. У пожилых пациентов АД снижается постепенно, так как быстрое снижение ухудшает мозговое и коронарное кровообращение. Снижать АД надо до 140/90 мм рт. ст. или до величин ниже исходных на 15%. Нельзя резко прекращать лечение, начинать лечение следует с известных лекарств.
Из множества групп лекарственных средств гипотензивного действия практическое применение получили
4 группы: fi-адренобдокаторы, (пропранолол, атенолол), диуретики (гипотиазид, индапамид, урегит, верошпирон, арифон), антагонисты кальция (нифедипик, адалат, ве- рапамил, амлодипин и др.), ингибиторы АЛФ (каптоп- рил, эналаприл, сандоприл и др.).
При гипертоническом кризе применяются лазикс в/в, нитроглицерин, клофелин или коринфар, нифедипин —
1 табл. под язык. При отсутствии эффекта эуфилдин в/в, лабетолол в/в. Парентеральное лечение назначается врачом.
Следует помнить, что снижать АД надо медленно, в течение 1 часа, при быстром снижении может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность, особенно у пожилых. Поэтому после 60 лет гипотензивные препараты вводятся только внутримышечно.
Лечение гипертонической болезни проводят длительное время И отменяют гипотензивные препараты только в том случае, когда наблюдается стабилизация артериального давления до желаемого уровня в течение долгого времени (решает отмену — врач).
Профилактика. Первичная профилактика заключается в профилактике этиологических факторов риска. Вторичная профилактика — диспансеризация пациентов с гипертонической болезнью. Осматриваются и обследуются пациенты не реже 1 раза в год.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия:
- обучение навыкам здорового образа жизни;
- устранение факторов риска ГБ;
- ограничение в пище соли и жиров;
- физиотерапия и ЛФК в реабилитационных отделениях;
- трудовые рекомендации;
- санаторно-курортное лечение.
При необходимости назначают курсы гипотензивной терапии, консультации кардиолога, эндокринолога, уролога и других специалистов.