Лечебные мероприятия при ОЛЖН

Лечебные мероприятия при ОЛЖН

Евгений Белевич

Здесь мы обсудили понятие острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН), её механизм и причины возникновения. Закончим тему.

Итак, диагноз установлен, ЭКГ записана, осмотр произведен, причина ОЛЖН определена. Что делать дальше?

В течение нескольких минут устранить проблему, скорее всего, не получится, а пациент страдает от нарастающей гипоксии. Поэтому, для контроля сатурации кислорода, сердечного ритма и, следовательно, для объективной оценки наших действий, к пальцу больного нужно подключить пульсоксиметр (по ссылке - подробно о пульсоксиметре). И, для устранения гипоксии, налаживаем подачу кислорода - 6-8 литров в минуту, обычно. Можно больше - в зависимости от тяжести исходного состояния. Сразу же на пульсоксиметре будет видно, как растет сатурация кислорода.

Медикаментозное лечение имеет свои особенности, в зависимости от показателей гемодинамики, но основной "костяк" лекарств общий для всех ситуаций.

  • Наркотические анальгетики - обычно морфин, реже промедол - используются не столько для обезболивания, сколько для проявления их гемодинамических эффектов. Морфин снижает давление в малом кругу кровообращения, тем самым уменьшает поступление плазмы крови в интерстициальное пространство легких. Кроме того наркотики устраняют беспокойство больного, что также играет важную роль. Обычно достаточно 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора промедола внутривенно, но, при необходимости, можно больше.
  • Нитраты для парэнтерального введения - водные растворы изосорбида динитрата (изокет, изо-мик), спиртовой раствор нитроглицерина - депонируют кровь в венозном русле, тем самым, как бы, "выключают" из системного кровотока значительный объем крови, что приводит к разгрузке кругов кровообращения, снижает артериальное давление, уменьшает потребность миокарда в кислороде, облегчает выброс крови левым желудочком. Порой, купировать ОЛЖН, вызванную гипертензивным кризом, удается только внутривенным введением изокета, без применения других препаратов. Дозировка нитратов - quantum satis. Введение нитратов требует постоянного контроля артериального давления. Препараты изосорбида можно вводить струйно, медленно (когда нужен быстрый эффект), можно капельно, можно через инфузомат. Нитроглицерин лучше медленно капать или инфузоматить - легче переносится.
Всегда аускультируйте сердце - если есть подозрение на критический аортальный стеноз (который нельзя не услышать) - нитраты вводить нельзя.
  • Диуретики, а конкретно, однопроцентный раствор фуросемида. Мощный петлевой диуретик выводит избыточную жидкость, уменьшает объем циркулирующей крови, а, следовательно облегчает перекачку крови левым желудочком, способствует устранению отека. По некоторым данным, введение более 4 мл не имеет смысла. Я тоже не замечал, чтобы при тяжелых отеках легких огромные дозы фуросемида радикально влияли на ситуацию. Обычно, я в самом начале лечебных мероприятий быстренько ввожу 4 мл фуросемида и забываю о нем.
  • Этиловый спирт. Тяжелая ОЛЖН, сопровождающаяся отеком легких, приводит к тому, что жидкая часть крови поступает в альвеолы, взбивается там дыханием и превращается в пену. Пена эта сильно ухудшает газообмен, поэтому её нужно устранять. Этиловый спирт является пеногасителем. Поэтому желательно кислород, которым дышит пациент подавать через спирт. Для этого можно в дыхательную маску положить марлевый шарик, смоченный спиртом; очень удобно использовать аппарат Боброва, в стакан которого налита водка и дыхательная смесь проходит через водку, увлекая за собой пары спирта. Когда мы имеем дело с тяжелым отеком, спирт можно ввести внутривенно. Для этого мы берем 5 мл 70% этилового спирта, разводим его до 20 мл физраствором и вводим в вену. Не бойтесь - ничего страшного не случится). Спирт начинает выводится лёгкими и изнутри гасит пену. Эффект от внутривенного введения спирта часто сразу заметен.

Остальные мероприятия зависят от причины, которая привела к ОЛЖН. Если это нарушение ритма, то нужно бороться с аритмией, вплоть до электрической кардиоверсии; если криз - нужно снижать АД и т.д.

Практически все препараты для лечения ОЛЖН снижают артериальное давление. Нужно ли их вводить, если давление и без того низкое?

Нужно. Это тяжелая ситуация, но ничего не поделаешь. Параллельно необходимо наладить введение кардиотоников (например, дофамина) и непрерывно мониторировать АД (так называемые "качели").

Транспортировка таких пациентов осуществляется исключительно в положении "сидя". По лестнице их тоже нужно нести сидя - на стуле со спинкой, либо использовать специальное кресло, которое ездит по ступенькам.

Что делать, если состояние больного прогрессивно ухудшается и ничего не помогает?

Когда приходится лечить ОЛЖН у тяжелых, хронических, декомпенсированных больных бывают ситуации, когда, не смотря ни на что, пациент начинает погибать. В такой ситуации я рекомендую пациента "выключать", интубировать и проводить ИВЛ с ПДКВ. Этот метод выручает в самых, казалось бы, безнадежных ситуациях.

Когда пациент будет "отключен" и примет горизонтальное положение, времени на интубацию трахеи и подключение аппарата ИВЛ будет мало (лежа он может моментом задохнуться), поэтому действовать нужно быстро. Но, к счастью, до этого дело доходит достаточно редко.

Еще хочу сказать, что очень часто одышку, вызванную ОЛЖН пытаются лечить введением эуфиллина. Этого делать ни в коем случае нельзя! ОЛЖН он не купирует, к облегчению состояния не приведет, а вызвать тяжелые осложнения может. Будет ятрогения...

Report Page