Ellas
6. Ellas, el climaterio y la menopausia
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Capítulo 6
Ellas, el climaterio y la menopausia
Entretelones de una consulta médica de una paciente de 50 años:
—Buenas tardes, señora, adelante, siéntese por favor.
—Gracias, doctor.
—Bueno, veamos, ¿cómo anda usted? Veo que trajo los estudios.
—Sí, doctor, acá los tengo… y no son pocos.
—Bueno, son necesarios para el diagnóstico. Ya lo hemos hablado en su momento; además, no quisiera dejar ningún otro aspecto de su salud sin estudiar. ¿Se acuerda de lo que hablamos en la primera consulta, no?
—Sí, claro, me acuerdo. Fue hace un año y la verdad que no me gustó mucho que digamos aquella consulta. Quiero decir que no me gustó mucho el motivo de la consulta.
—Bueno, eso también lo hemos hablado… A ver… mire, acá tengo su historia clínica. Fue en abril del año pasado. Usted consultó por la falta de menstruación. Sí, acá lo anoté: «Motivo de consulta: amenorrea», es decir, falta de menstruación.
—Como ve, doctor, soy buena paciente. Hice los controles anuales y acá me tiene, en abril, un año después de la primera consulta.
—Señora, ¿tiene alguna novedad, síntomas de algo o alguna duda respecto a su salud?
—No, la verdad que no, nada nuevo. Pero acá ve, traje los estudios que me pidió el mes pasado.
—A ver, comencemos por el laboratorio. Bueno… todo normal, incluso seguimos bien con el colesterol. Se nota que se está cuidando, ¿no?
—Sí, la verdad que sí. Además, tomo la medicación al pie de la letra.
—Sigamos… El perfil hormonal del laboratorio es el que esperaba encontrar. Bueno, veamos el resto de los estudios… Mamografía y ecografía mamaria normal, papanicolau normal, colposcopía normal, densitometría ósea normal y ecografía ginecológica también normal. Y según veo en la historia clínica los estudios generales son normales, incluso los cardiológicos. Eso me recuerda algo… ¿Cómo va su combate contra el cigarrillo?
—Buena noticia, le voy ganando, cada vez fumo menos y creo que en cualquier momento lo dejo. Además, se nota que me siento mejor al no fumar, me canso menos, rindo más durante el día y se nota mucha mejoría en la actividad física.
—Bien, bien… Con lo que hablamos el año pasado, cuando me consultó por la falta de menstruación y algunos sofocones o calores, y esto ya nos permite hacer el diagnóstico formal… Menopausia.
—Bueno, ya estaba preparada, pero qué diagnóstico, ¿no?
—Señora, usted tiene familia, hijos y, según me comentó en la última consulta, se recibió de abuela y se encuentra con buen estado de salud…
—Sí, ya lo sé, doctor, pero que le digan a uno que entró en la menopausia… no me va a decir que no es un tema…
—Mire, señora, estamos en el siglo XXI y hoy a usted le espera casi la mitad de su vida. Y justamente por eso la menopausia no es un fin, en realidad, es un principio… Llega el tiempo en que ahora podrá ocuparse cada vez más de usted…
—¿Más de mí?
—Sí, digamos que ya se ocupó mucho de los demás. Es momento de que desarrolle algo así como… un sano egoísmo… Llegó el momento de hacer todo aquello que le quedó pendiente, todo lo que quiso hacer y no pudo por dedicarse a su familia, a los chicos, a su trabajo y a los demás. Ahora, de a poco, sería bueno que elabore un proyecto y lo lleve adelante… Usted está en perfecto estado y, como si fuera poco, tiene una bendición, un nieto. Usted está en excelentes condiciones para disfrutar de la vida… De usted depende. En la medida que lo piense, es una oportunidad que no debería dejar pasar…
Luego de un instante de silencio la paciente responde:
—Bueno, doctor, ¿sabe qué? Ya estuve averiguando y me voy a anotar en una escuela de dibujo y pintura. Siempre quise pintar. Ah, y pasar más tiempo con mis amigas.
—Señora, aquí tiene sus estudios. Y una cosa más… ¿dijo pintura? Ya comenzó muy bien… En la próxima consulta me cuenta… Ah, y también si le ganó al cigarrillo.
Este capítulo es tan corto como importante para la vida de ellas. La menopausia y todos los fenómenos, conceptos y definiciones relacionadas a la misma resulta de importancia meridiana en el vida de la mujer actual. Sin embargo y llamativamente, en términos generales, no todos los aspectos relacionados con la menopausia resultan ser bien conocidos por ellas, y menos por nosotros, como sería conveniente. Diría aún más, existe hasta una cierta desconsideración y casi luna visión peyorativa o negativa de esta etapa en ellas cuando, en realidad, acorde a la expectativa actual de vida que hemos alcanzado, el período posmenopáusica es muy largo y ofrece a la mujer una oportunidad potencial de expansión personal y social excepcional. Este período permite aprovechamiento de la vida donde la mujer tiene la oportunidad para dedicarse, tal vez como nunca, para sí misma. Claro está, que como en otros aspectos que nos diferencian, las condiciones psicológicas, sociales y en este caso particularmente las hormonales, tienen influencias que es bueno conocer para manejarlas adecuadamente y aprovechar esta etapa que les toca vivir.
Como ya hemos comentado en su momento la mujer ha tenido verdaderas revoluciones hormonales a lo largo de su vida. Primero la adolescencia que con la primera menstruación o menarca las prepara para ser madres. Un cambio gigantesco. A partir de ese momento ellas convivirán con cambios cíclicos hormonales mensuales con todas sus repercusiones y consecuencias físicas, emocionales y psicológicas. Como si todo esto fuera poco otra etapa más está por llegar, el embarazo. Ellas vivirán ahí nueve meses de constantes cambios hormonales, físicos y emocionales cuyas consecuencias las acompañarán para la vida, serán madres. Habrán pasado así por verdaderos periplos hormonales propios de ellas y que en sí mismo cada uno de ellos provoca una crisis propia del delicado sistema endocrino femenino. Son verdaderas «ginecocrisis». La que ahora nos convoca, la menopausia, requiere el conocimiento de ciertos términos y definiciones.
Para comenzar es conveniente ponernos de acuerdo sobre la definición y el alcance de cuatro períodos, que debemos conocer a grandes rasgos. Me refiero al término o período denominado climaterio, al de menopausia, al de premenopausia y el de posmenopausia.
El término climaterio hace referencia a un largo período, que puede estar libre de síntomas o no, de cualquier manera, hace referencia específicamente a cambios hormonales lentamente progresivos y sus consecuencias. Es un período que por definición antecede mucho en el tiempo a la menopausia y continúa después de ella. Actualmente se considera que este lapso de vida, en términos generales, abarca desde los 35 hasta los 65 años de edad. Durante el climaterio se produce una disminución, al comienzo muy lenta, de la función de los ovarios. Es así que van disminuyendo los estrógenos y la producción de óvulos. Podemos homologar dicho período de la vida a un largo trayecto en una ruta, es algo continuo, un camino a recorrer.
La menopausia hace alusión al último período menstrual, por lo tanto es un hito; siguiendo la metáfora anterior, un mojón en la ruta de la vida. Ese último ciclo menstrual señala que los ovarios ya no producen óvulos, con lo cual culmina el período de fertilidad femenina que tuviera inicio con la menarca o primera menstruación. Los médicos hacemos diagnóstico de menopausia de modo retrospectivo cuando la mujer cumplió doce meses sin menstruación en forma natural o espontánea y sin enfermedad que lo explique.
El período previo, de cinco años, anterior a la menopausia, es lo que conocemos como premenopausia, por lo cual desde lo formal también es un diagnóstico retrospectivo. Sin embargo, el médico puede suponer, a través de síntomas clínicos y datos de laboratorio, que su paciente se encuentra en dicho período.
Nos queda por último referirnos al cuarto período en cuestión, al de posmenopausia, que es el que va desde el diagnóstico de menopausia en adelante.
Veamos ahora sí con un poco más de detalle ese hito en la vida de ellas que es la menopausia.
Menopausia
Como hemos dicho, la menopausia es un hito, un momento en que cesan definitivamente la producción de óvulos y las menstruaciones y con ello la capacidad de concebir. De hecho, la etimología de la palabra proviene del griego «mens», que significa «mensualmente», y «pausi», «cese».
La edad en la que se presenta la menopausia es muy variable y puede ir desde los 45 a los 55 años, con un promedio entre los 51 y los 52 años. Tan variable es la edad en la cual se puede presentar como son los síntomas. La edad de comienzo y los síntomas son individuales para cada mujer. Pueden aparecer entre dos y ocho años antes, o incluso más. Resulta claro que la manifestación determinante es la ausencia de menstruaciones y la infertilidad. Aunque la mayoría de las veces ocurren también variaciones en el ciclo ovárico.
Los cambios menstruales pueden manifestarse con ciclos más cortos o más largos, menstruaciones más o menos voluminosas, de menos o de más días, y cualquier combinación posible de todas estas variables. Otro síntoma que por frecuencia e importancia resulta conocido son los llamados «calores». Se trata de la aparición súbita de sensación de piel caliente desde la parte superior del tórax, el cuello y cabeza. Puede ir acompañada de rubicundez, aumento de la transpiración y palpitaciones. Como todos los síntomas que acompañan a la menopausia, estos calores, transpiración y enrojecimiento de la piel son variables y van desde su total ausencia en algunas mujeres hasta aquellas en que su intensidad y frecuencia alteran su calidad de vida. En algunos casos se manifiestan una vez por semana o menos, pero en otros pueden aparecer a diario, incluso varias veces, y durar desde unos pocos segundos hasta varios minutos. Es una sensación que Ellas describen como de intenso calor o algo ardiente que quema la piel.
Estos «calores» son producidos por un repentino aumento del flujo sanguíneo en la piel que la pone roja y caliente como consecuencia de las alteraciones en los niveles hormonales. En algunos casos Ellas refieren tal intensidad de síntomas que requieren medicación. Muchos otros síntomas pueden presentarse dentro de un espectro muy variable entre Ellas. Así, podemos encontrar episodios de sudores fríos, insomnio, palpitaciones, disminución de la libido o interés sexual, cambios en la respuesta física a la sexualidad tal como sequedad vaginal y relaciones sexuales dolorosas, cefaleas, alteraciones en la memoria, infecciones vaginales, dolores articulares y musculares, fatiga, nerviosismo o irritabilidad, incontinencia o urgencia miccional, aumento en la frecuencia de las micciones, etc. Como vemos, es larga la lista de síntomas posibles como también son muy variables su frecuencia e intensidad. Claro está que los cambios hormonales y los síntomas tienen influencia sobre la psicología y la emocionalidad de Ellas. Es frecuente ver por períodos el cambio de humor, nerviosismo, irritabilidad, cuadros de ansiedad y períodos de tristeza, melancolía e incluso cuadros depresivos.
La menopausia influye en el metabolismo corporal. Aumentan la proporción de grasa corporal y su distribución. Esta modificación del metabolismo hace que Ellas noten el aumento de peso y de acumulación de grasa en ciertas partes del cuerpo y que la simple dieta que antes les daba resultado ahora sea insuficiente. Es imperioso realizar actividad física para mantenerse en línea, como en general Ellas quieren. La vida sedentaria juega muy en contra de todos los cambios que acompañan a la menopausia. Ni qué hablar del cigarrillo, que hasta adelanta la fecha de su aparición. Esta etapa de la vida condiciona, sobre todo cuando Ellas son sedentarias, el aumento en la frecuencia de diabetes. Por otro lado, el descenso de los niveles hormonales acelera la desmineralización de los huesos, disminuyendo su consistencia; es lo que conocemos como osteoporosis, que condiciona las fracturas óseas.
Pero queda otro cambio muy importante que comienza con la menopausia y que debemos remarcar: los cardiovasculares. Sucede que durante el período vital que las acompaña desde la primera menstruación hasta la última, la naturaleza «protege» con sus estrógenos al sistema cardiovascular femenino. Durante todo ese largo período, la frecuencia de complicaciones cardíacas dependiente de las enfermedades de las arterias coronarias son menores que en nosotros. Así, durante el lapso de tiempo en que pueden quedar embarazadas Ellas presentan menor proporción de cuadros de infarto cardíaco y angina de pecho, entre otras enfermedades cardiovasculares. Esta «protección» hormonal desaparece cuando caen los niveles de estrógeno, con la llegada de la menopausia. Ahora lentamente, en siete o diez años, alcanzarán el mismo riesgo de padecerlas que nosotros.
Por otra parte, debemos mencionar que existen casos de menopausia precoz. En algunas mujeres se adelanta la aparición del período menopáusico a los 40 años, o incluso a los 35. Las causas son diversas; puede tratarse en algunas de ellas de problemas ováricos condicionados por causas genéticas y otras veces, a cirugías en las que se extirpan el útero y/o los ovarios. Si se extrae el útero por medio de una cirugía, es decir si se realizó una histerectomía, sin extirpar los ovarios, la mujer dejará de menstruar pero la función hormonal o endocrina no se verá alterada, por lo cual no se presentarán los clásicos síntomas menopáusicos. La mujer no tendrá menstruaciones o regla pero tampoco experimentará el síndrome menopáusico debido a que los ovarios continúan funcionando normalmente. En cambio, si por algún motivo fueron extirpados[3], la mujer presentará los síntomas menopáusicos rápidamente debido a la falta de las hormonas producidas por los ovarios.
Esta situación nos obliga a abordar un tema que con frecuencia Ellas consultan con sus médicos: se trata de la terapia hormonal de reemplazo, conocida por las siglas TRH. Sucede que en aquellos casos donde los síntomas clínicos de la menopausia son muy intensos se pueden administrar hormonas para sustituir la falta de las propias y así disminuir y aun hacer desaparecer los síntomas. Según los casos, estas hormonas pueden administrarse en comprimidos, en forma de parches dérmicos o cremas. La utilización de la terapia hormonal de reemplazo solo está indicada en aquellos casos de menopausia reciente y no se utiliza cuando la menopausia se produjo hace algunos años.
Cabe señalar que la terapia hormonal de reemplazo debe ser utilizada bajo control médico adecuado y por un tiempo limitado y a bajas dosis, ya que puede presentar efectos no deseados, tales como algunos tumores (cáncer de endometrio o de mama) y complicaciones cardiovasculares. Es decir que la indicación de terapia hormonal requiere una fina evaluación de riesgos y beneficios, así como un control y chequeo continuos de la paciente. No obstante, es una medicación muy útil en muchas mujeres.
Como se desprende de todos estos factores, Ellas requieren un control médico completo que tenga presente esta situación a los efectos de disminuir las complicaciones clínicas potenciales que esta etapa en la vida presupone, y la verdad es que se puede hacer muchísimo para su bien.
En este abordaje sobre la etapa de la menopausia de las mujeres es posible que toda nuestra atención, y la de Ellas también, se haya concentrado en sus ovarios y en el útero, dejando de lado un órgano central en los mecanismos relacionados con esta etapa y que es menester indagar. Se trata del cerebro. Veamos.
El cerebro y la menopausia
Efectivamente, el cerebro no queda excluido de los lentos y progresivos cambios que el climaterio, por un lado, y particularmente la menopausia, por el otro, producen en ese órgano que sencillamente hace que seamos quienes somos. El cerebro somos nosotros y nosotros, nuestro cerebro. Todas las funciones cognitivas, como el aprendizaje, la atención, la concentración, el juicio, el razonamiento, la memoria, la capacidad para tomar decisiones, el lenguaje, la percepción y la inteligencia, entre otras, simplemente son consecuencia del funcionamiento cerebral. Paralelamente, todas las funciones emocionales emergen del accionar cerebral y ambas, las funciones cognitivas y las emocionales, funcionan en un conjunto en el que se entrelazan razones y emoción y nos definen como personas que se integran socialmente. La vida es una integración social y el cerebro es el órgano de esa sociabilización y forma parte de un tejido interhumano de relaciones recíprocas complejas. Este nivel de complejidad se altera con modificaciones básicas y esenciales tales como cambios en las hormonas y en los neurotransmisores.
Ya en la perimenopausia las células cerebrales se ven sometidas a un cambio funcional y resulta evidente una disminución de su sensibilidad a los estrógenos. Las células que hasta entonces eran particularmente sensibles, es decir que permanecían atentas a los estrógenos, comienzan a declinar esa atención, algo así como que se tornan menos reactivas a estas hormonas. Como consecuencia de esta circunstancia, los cambios de respuesta celular a las hormonas producen modificaciones en los neurotransmisores cerebrales. Hormonas y neurotransmisores son el vocabulario con el que las células cerebrales hablan entre sí, por lo que, al modificarse, el diálogo entre ellas también cambia. Debemos concluir, por definición, que simplemente la menopausia no se produce solo en los ovarios, sino que se origina en el cerebro de Ellas.
Una región cerebral se encuentra particularmente comprometida: el hipotálamo. Es una estructura de una forma y tamaño comparables a un dado, que se encuentra aproximadamente en la base de ambos hemisferios cerebrales. El hipotálamo se ocupa de controlar y regular funciones tan básicas como la presión arterial, la sed, el hambre y la conducta sexual. También es una suerte de termostato que maneja la temperatura corporal para que se mantenga dentro de los límites normales. Pues bien, resulta que durante la premenopausia y la menopausia el hipotálamo disminuye su sensibilidad a los estrógenos, como una suerte de sordera progresiva que no lo deja dialogar normalmente con las hormonas, y esto da lugar a un desajuste en sus funciones de control. Así, es responsable de la pérdida de control de la temperatura corporal y de la dilatación y contracción de los vasos sanguíneos, que provocan los clásicos sofocos de Ellas. El tema no termina ahí. El hipotálamo controla también a la glándula maestra de nuestro cuerpo, la hipófisis. Esta a su vez controla hormonalmente a los ovarios para que produzcan hormonas sexuales y «fabriquen» óvulos mensualmente. De esta manera, la alteración del hipotálamo cerebral modifica toda la secuencia hormonal de Ellas durante la premenopausia, la menopausia y la posmenopausia, y se alteran en consecuencia algunos neurotransmisores cerebrales, integrantes de aquel vocabulario que forma el lenguaje por medio del cual nuestras neuronas hablan entre sí. Neurotransmisores tan importantes como la dopamina, la noradrenalina y la serotonina se ven modificados en sus funciones.
Todos estos cambios hormonales y de neurotransmisores alteran la función central del hipotálamo, nuestro «reloj biológico». En nuestro cerebro ese «reloj biológico interno» relaciona las funciones orgánicas con el tiempo: controla los ritmos diarios como el ciclo de sueño y vigilia, indicándonos cuándo es hora de ir a dormir y cuándo despertar. También regula el ciclo de la alimentación, señalando cuándo es momento de alimentarse. Estos ritmos diarios se denominan «ciclos circadianos». Pero también hay ciclos más largos, como el ovárico femenino, un delicado ritmo biológico de 28 días. De hecho, en el período premenopáusico las alteraciones del reloj biológico son responsables de que los ciclos menstruales se tornen irregulares en tiempo y duración. Y lo que acontece en la menopausia es que las variaciones hormonales y de neurotransmisores simplemente «desajustan» ese reloj biológico.
Todos estos cambios cerebrales en Ellas durante este período de la vida que abarca la premenopausia, la menopausia y la posmenopausia son responsables de los cambios emocionales, de la labilidad afectiva y del resto. En los síntomas menopáusicos que hemos descripto podemos ver el fino engranaje de relojería de neuronas, hormonas y neurotransmisores que se modifica en mayor o en menor medida durante este ciclo de revolución hormonal y representa la última gran «ginecocrisis» que abre un período nuevo, y puede ser extraordinariamente aprovechado. Todo depende de lo que Ellas decidan hacer con esta gran oportunidad. Porque de eso se trata justamente la menopausia, de una oportunidad.
La menopausia como oportunidad
Ellas ya pasaron por muchos cambios. Los tomaron como naturales, normales, habituales, sin quejarse, pero en realidad fueron verdaderas crisis femeninas. Crisis en cuanto a modificaciones profundas, reales, crisis de la mujer, sin duda «ginecocrisis». Desde la primera infancia tuvieron su mundo, luego llega la adolescencia, como la nuestra, pero con una gran diferencia: Ellas inician ciclos mensuales que marcan el ritmo de su cuerpo, de su mente, de sus emociones, y con la posibilidad y esperanza de un embarazo. Con el embarazo llega un nuevo gran cambio: el de todo su cuerpo, que da lugar a otro cambio sustancial, la llegada de un hijo. Así se inicia una nueva e interminable etapa, la de madres. Y llegado el momento y como si hubiera sido poco, llega otro gran cambio, otra crisis, la menopausia. Un nuevo y profundo cambio hormonal, psicológico y emocional. Una crisis existencial en cuanto a su nueva condición vital y, por eso mismo, una oportunidad.
Ellas siempre se preocupan por los demás, la familia, los hijos… los otros. Con la menopausia, las hormonas, los cambios mensuales y sus consecuencias emocionales se aquietan, se estabilizan. Con este cambio se presenta una reflexión y un desafío. Llegó el momento de dedicarse más a sí mismas. Llega el momento de preocuparse un poco menos por los demás y un poco más por Ellas mismas. Tal vez, para hacer todo aquello que ha quedado pendiente.
La menopausia es una verdadera oportunidad para aprovechar con intensidad, por lo que ha dado lugar a un verdadero «entusiasmo posmenopáusico»[4]. Se trata de aprovechar con un razonable sano egoísmo toda la vida que queda por delante.