Эндометриоз
Анна КолядинаЭНДОМЕТРИОЗ - доброкачественное эстрогенозависимое воспалительное заболевание, поражающее женщин всех возрастов.
Суть болезни в следующем : клетки эндометрия, в норме выстилающие только полость матки, начинают мигрировать в другие части организма. Они претерпевают изменения в течение менструального цикла, вызывают местную воспалительную реакцию и порой довольно неприятные симптомы.
ПОЧЕМУ ОН ВОЗНИКАЕТ❓
Среди многочисленных теорий возникновения эндометриоза наиболее популярной является теория РЕТРОГРАДНОЙ МЕНСТРУАЦИИ . В норме эндометрий, отторгаясь в ходе менструации, выходит из матки во влагалище. Но некоторое количество менструальной крови попадает в маточные трубы , а затем и в брюшную полость, способствуя появлению очагов эндометриоза. Несмотря на то , что ретроградная менструация бывает у большинства женщин, эндометриоз возникает далеко не у всех. Для развития заболевания нужны дополнительные факторы: особенности иммунитета, нарушение соотношения между делением и гибелью клеток, генетическая предрасположенность.
Эти очаги могут располагаться на яичниках, крестцово-маточных связках, маточных трубах, кишечнике и мочевом пузыре, шейке матки, а в редких случаях в области пупка, органах грудной клетки и других местах.
Факторы, ПОВЫШАЮЩИЕ риск эндометриоза:
▪Бездетность
▪Раннее начало менструаций и поздняя менопауза
▪Менструальный цикл менее 27 дней
▪Тяжелые менструальные кровотечения
▪Аномалии половых органов, препятствующие оттоку менструальной крови
▪Внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола
▪Рост выше 170 см, низкий ИМТ
▪Физическое и/или сексуальное насилие в детстве
▪Чрезмерное потребление трансжиров
Факторы, СНИЖАЮЩИЕ риск эндометриоза:
▪Несколько родов
▪Длительная лактация
▪Позднее начало менструаций
СИМПТОМЫ :
✔Часто - бессимптомное течение
✔Дисменорея (болезненные менструации)
✔Диспаурения (боль во время и после полового акта)
✔Тазовая боль
✔Образования яичников (часто - случайная находка при УЗИ)
✔Бесплодие
✔Дисфункция мочевого пузыря и кишечника
✔Боли в пояснице
Дисменорея при эндометриозе - это обычно тупая ноющая или "спазматическая" боль, начинается в большинстве случаев за пару дней до менструации.
Тазовая боль при глубоком процессе - ноющая, хроническая, может быть пульсирующей, а порой резкой и жгущей.
Важно помнить, что не любая боль в области таза связана с эндометриозом. Схожие симптомы могут наблюдаться при миоме матки, синдроме раздраженного кишечника, спаечной болезни, цистите, депрессии и др. Поэтому самодиагностика недопустима.
КАК ВЫЯВИТЬ ЭНДОМЕТРИОЗ ?
Сразу скажу, что не существует анализа крови, способного показать наличие этого заболевания. Довольно часто при эндометриозе повышается уровень маркера СА-125, но он растет и при множестве других “женских“ патологий, а потому не может использоваться в качестве диагностического критерия.
Со 100% уверенностью диагностировать болезнь можно с помощью оперативного вмешатетельства с биопсией очагов. Но такие радикальные меры нужны далеко не всегда. Порой достаточно клинического предположительного диагноза для начала терапии, если она не сопряжена с высоким риском осложнений и побочных эффектов.
ПОКАЗАНИЯ к оперативному вмешательству при диагностике эндометриоза:
-интенсивная тазовая боль без эффекта от терапии
-поражение мочевого пузыря, кишечника
-выраженные симптомы, ограничение функции органа
В остальных случаях бывает достаточно УЗИ, осмотра на кресле, подробного сбора анамнеза, оценки симптомов и жалоб.
ЭНДОМЕТРИОЗ и РАК
Считается, что эндометриоз яичников несколько увеличивает риск возникновения рака яичников (РЯ) , но это возрастание риска не слишком значительно, поэтому при эндометриозе нет необходимости в скрининге РЯ, да и профилактическое удаление очагов эндометриоза никак не влияет на частоту болезни. А вот прием КОК статистически значимо снижает риск РЯ как у женщин с эндометриозом, так и без него.
ЭНДОМЕТРИОЗ и АТЕРОСКЛЕРОЗ
Масштабные исследования, в которых принимали участие более 100 тысяч женщин, выявили связь между инфильтративным эндометриозом и атеросклерозом, а значит и рисками ишемической болезни сердца в перспективе. Пока нет окончательного ответа, нужен ли в этом случае дополнительный скрининг.
ЭНДОМЕТРИОЗ и БЕРЕМЕННОСТЬ
Обычно во время беременности симптомы эндометриоза стихают под действием измененного гормонального статуса. Но сами очаги никуда не исчезают и в редких случаях могут давать осложнения (чрезмерная рыхлость воспаленных тканей, боли при росте матки в связи со спайками, разрыв кисты яичника, перфорация кишечника и мочевого пузыря при наличии там очагов эндометриоза). Так как тяжелые и жизнеугрожающие осложнения бывают редко, то специальный скрининг беременным с эндометриозом не рекомендуется.
Нет никаких данных за увеличение частоты выкидышей. Лечение эндометриоза также не снижает вероятность прерывания беременности.
ЭНДОМЕТРИОЗ и БЕСПЛОДИЕ
Влияние эндометриоза на вероятность зачатия остается не до конца выясненным. Снижение шанса встречи яйцеклетки и сперматозоида вполне понятно при тяжелых формах болезни с образованием спаек, измененным расположением яичников и маточных труб друг относительно друга. Но зачастую нет прямой связи между тяжестью болезни и вероятностью бесплодия. Порой женщины с множеством очагов в тазу легко и неоднократно беременеют, а у женщин с легкой бессимптомной формой эндометриоза диагностируется бесплодие, или им просто требуется больше времени для наступления беременности . Существует несколько теорий на этот счет. Итак, зачатие может не происходить из-за:
▪Ограничения движения яйцеклетки в результате спаечного процесса
▪Образования яйцеклеток низкого качества
▪Образованию особых веществ в результате воспалительного процесса, которые могут повреждать сперматозоиды
▪Ановуляции на фоне эндометриоидной кисты
Итак, если у женщины есть эндометриоз и не наступает беременность, то необходимо пройти обследование. Скорее всего при этом обнаружатся дополнительные факторы бесплодия: плохая спермограмма, или непроходимость маточных труб, или еще что-то. Поэтому нельзя, диагностировав эндометриоз, заканчивать на этом поиски причины. Если при обследовании найдены эндометриомы, 3 и 4 стадия эндометриоза или выраженные симптомы, то рекомендуется лапароскопия. Если же никаких симптомов нет, то лапароскопия не оправдана, так как нет четкой связи между бессимптомным эндометриозом и бесплодием.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
Подход зависит от степени тяжести симптомов.
При легкой форме болезни, когда боль не вынуждает постоянно пропускать работу или учебу и не сильно снижает качество жизни, возникает только в момент менструации, если нет эндометриом- назначают НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) и КОК (комбинированные оральные контрацептивы) в циклическом или непрерывном режиме. Это первая линия терапии, она имеет низкий риск и незначительные побочные эффекты. Соответственно, женщинам, планирующим беременность, рекомендовано принимать только НПВС (кроме селективных ингибиторов ЦОГ-2, которые могут задерживать овуляцию)
Если сочетание КОК и НПВС, либо только КОК/только НПВС хорошо устраняет боль, то женщина может использовать такой метод до наступления беременности или достижения среднего возраста менопаузы.
При отсутствии эффекта через 3-4 месяца возможна смена КОК или замена на другой гормональный препарат (например, норэтиндрон ацетат)
Если женщина не хочет принимать КОК или есть противопоказания, то возможно применение только прогестинов ( медроксипрогестерона ацетат, диеногест).
Еще одной альтернативой лечения боли могут быть Гестринон, имплантат с Этоногестрелом и внутриматочная спираль с Левоноргестрелом. Их эффект менее изучен, чем у вышеуказанных методов.
При тяжелых симптомах и/или отсутствии ответа на терапию первой линии могут быть предложены препараты из группы агонистов ГнРГ . Они сочетаются с терапией add-back (терапией прикрытия), которая уменьшает серьезные побочные эффекты агонистов ГнРГ, возникающие из-за гипоэстрогении. Такое сочетание позволяет использовать препараты длительное время без ощутимого вреда
Второй вариант - лечение болей с помощью ингибиторов ароматазы.
Еще одним вариантом лечения тяжелого эндометриоза является лапароскопия с удалением видимых очагов и спаек,после которой назначаются КОК в непрерывном режиме.
Итак,
❗При легкой или умеренной боли рекомендуется использовать НПВС и/или КОК, при желании забеременеть - только НПВС.
❗Если на фоне такой терапии есть улучшения , то продолжать ее ло наступления беременности или среднего возраста менопаузы. Если улучшений нет - замена КОК на другие или прием норэтиндрон ацетата.
➡Если ответа нет или симптомы очень тяжелые, рекомендовано использовать агонисты ГнРГ с терапией add-back,
➡Если снова нет ответа - терапия ингибиторами ароматазы
➡Заключительный этап при отсутствии эффекта - лапароскопия с удалением очагов и спаек.
Я сознательно не упомянула названия препаратов, так как эндометриоз с симптомами требует консультации врача, оценку тяжести состояния и противопоказаний к терапии.
❤Будьте здоровы! С уважением, акушер-гинеколог Колядина Анна Александровна ❤
Инстаграм-блог @kolyadina_gynecologist