Дети
Евгений БутманДрузья, выкладываю обзор очень интересной статьи «Вирус на вырост. Насколько часто дети заражаются COVID и оправданно ли закрытие школ» Она вышла вчера на уже цитировавшейся мнею платформе The Insider, где, на мой взгляд, печатаются лучшие на сегодня обзоры по Covid-19 на русском языке (несмотря на то, что ресурс этот, в первую очередь, политический).
Статья написана Ириной Якутенко, молекулярным биологом, научным журналистом, руководителем отдела науки журнала «Вокруг света» .
Кстати, издательство «Альпина Паблишер» напечатало и в ближайшие дни выпустит в продажу её книгу «Вирус, который сломал планету», которая вполне претендует на то, чтобы стать бестселлером. Ирина Якутенко много пишет в своем телеграм-канале «безвольные каменщики» и в FB много умного, трезвого и интересного по тематике Ковида.
Итак, эта статья про детей и подростков.
Главный вопрос: Почему заболеваемость среди детей так плохо поддается прогнозированию, и насколько легко они в действительности подхватывают и передают вирус?
Началось все, по-видимому, с недоразумения. Когда эпидемия вспыхнула в Китае, дети составляли минимальный процент от всех зарегистрированных случаев. Среди всех, у кого был выявлен COVID, доля людей до 19 лет составила 2,4%. В тяжелую стадию болезнь перешла у 2,5% из них, в критическую – у 0,2%. Умер за все время эпидемии в Китае один ребенок. Это наблюдение противоречило всем знаниям человечества о респираторных инфекциях. Неуязвимость детей к SARS-CoV-2 порождала всевозможные теории, что этот вирус обладает какими-то доселе неизвестными свойствами – но довольно скоро начали накапливаться данные, указывающие, что дело может быть совсем в другом. А именно – в физическом исключении детей из возможных цепочек заражения.
Начальные стадии эпидемии пришлись на китайский новый год, который длится почти месяц. Дети в это время не ходили в школы, а когда праздники закончились, власти КНР ввели в пораженных провинциях и городах жесткий карантин, затронувший, в том числе и школы с детскими садами.
В Европе же власти почти всех стран быстро ввели карантин, затронувший школы и детские сады, а потом дети ушли на летние каникулы.
Наложилось следующие факторы:
1. Дети оказались радикально недопредставлены во всех работах, где анализировалась новая болезнь.
2. COVID у детей часто проходит бессимптомно или со слабой симптоматикой, что дополнительно уменьшает число тех, кто добираются до ПЦР-тестирования
3. Родители приводили к врачу детей в среднем позже, чем взрослые («Что-то он уже неделю покашливает, уж не COVID ли это?»). Чем больше времени проходит с момента появления симптомов – тем выше вероятность, что ПЦР-тест окажется отрицательным.
Так что к началу нового учебного года толком не было данных о том, как хорошо (или плохо) дети цепляют и распространяют SARS-CoV-2.
Одним из первых звонков стал кейс из США, из летнего лагеря в штате Джорджия. Это - август.
Заезд был 21 июня, меры предосторожности слабые: Дети и преподаватели должны были предоставить отрицательный тест на COVID-19, сделанный не позже, чем за 12 дней до заезда, во время мероприятий в классах не открывали окна, а маски в лагере носили только работники. Уже 23 июня у одного из сотрудников (подростка) поднялась температура, тест выявил коронавирус. На следующий день детей начали отправлять домой, но окончательно лагерь закрылся только 27 июня. Работал он 6 дней. Департамент общественного здоровья Джорджии начал расследование, в рамках которого тесты на SARS-CoV-2 сдали 58% бывших в лагере. Коронавирус подтвердился у 76% из них. Соответственно частота поражения – процент людей, подхвативших вирус в лагере, по отношению к общем числу приехавших туда – составил гигантские 44%. Для детей от 6 до 11 лет он был еще выше – 50%, для старших школьников (11-17 лет) совпадал с общим, для молодых взрослых (18-21 год) равнялся 33%. Для взрослых сотрудников лагеря частота поражения составила 56%, и в целом она была тем выше, чем больше времени человек провел в лагере. Эти результаты настораживали, но для серьезного прогнозирования их никак не хватало.
Далее подоспели скупые данные из Швеции, где школы и сады не закрывали. В середине июня доля положительных серологических тестов в среднем по стране - 6,3%, в группе от 30 до 64 лет – 7,6%, а среди детей и подростков 1-19 лет – 7,5%. Эти данные намекали, что при более или менее обычном ритме жизни дети и взрослые заражаются одинаково часто.
Еще одно указание, что COVID-19 – не уникальное «недетское» респираторное заболевание, пришло из института вирусологии при берлинской клинике «Шарите». Проанализировав результаты, ученые обнаружили, что в мазках из верхних дыхательных путей детсадовцев и школьников содержится столько же вирусной РНК, что и у взрослых., что косвенно свидетельствует, что дети и взрослые примерно одинаково заразны. В другой работе этого института показывалось, что активный вирус с равным успехом высевается как из мазков взрослых, так и из мазков детей.
С началом учебного года власти фазных стран, не зная, что ожидать, попытались так или иначе ограничить распространение вируса в школах и вузах. В зависимости от страны меры были разными: детей делили на утренний и вечерний потоки, рассаживали дальше друг от друга, вешали между партами плексигласовые экраны, разрешали снимать маски только малышам и исключительно на уроках или в столовой, регулярно проветривали помещения. Кое-где старших школьников отправляли на дистанционное обучение. Прошел месяц-другой – и выяснилось, что, хотя вспышки COVID в школах, садах и университетах есть, они не носят глобального характера. Более того, процент выявленных заболевших среди персонала выше чем среди учеников – хотя и ненамного.
Текущая ситуация - в школах не наблюдается значительного роста числа, и однозначного объяснения этому пока нет.
Но, во -первых,, благодаря страхам, что школы станут рассадниками вируса, правительства озаботились внедрением там профилактических мер гораздо серьезнее, чем где бы то ни было. Риск заразиться во время уроков, когда ученики сидят на хорошем удалении друг от друга и часто в масках, а комната регулярно проветривается, снижен до очень незначительного. Те вспышки, которые имеют место, вполне вероятно, зарождаются во время околошкольных активностей, когда дети вместе идут домой или гуляют после уроков.
Во-вторых, имеющиеся данные о заразившихся школьниках получены, главным образом, на основе результатов ПЦР-тестов. В результате мы выявляем только активных – и к тому же симптомных – носителей. Но среди детей крайне велик процент тех, кто переносит ковид без всяких проявлений, поэтому нельзя исключать, что реальный процент заразившихся намного выше.
Ученые из Великобритании провели небольшое серологическое исследование(антитела, не ПЦР) среди детей от 2 до 15 лет, и они обнаружили у 6,9% из них антитела к SARS-CoV-2. При этом какие-либо симптомы были лишь у половины детей с антителами. Анализы у детей брали с середины апреля по начало июля – то есть даже когда школы были закрыты значительное количество детей перенесли инфекцию.
Еще в одной похожей работе на этот раз из Германии, ученые обнаружили, что детей, у которых детектируются антитела к SARS-CoV-2, в шесть(!) раз больше, чем зарегистрированных детских случаев инфицирования, выявленных при помощи ПЦР. При этом у 45% из тех, кто, по результатам серологического анализа, встречался с вирусом, не было никаких симптомов – очевидно, по этой причине они и не попали в поле зрения врачей.
Неразбериха с детьми и их недопредставленностью в общей коронавирусной статистике связана не только с тем, что их физически удалили из цепочек заражения весной.
Важнейшим фактором является слабо выраженная, а зачастую и вовсе отсутствующая симптоматика. У тех, у кого COVID-19 все же проявляет себя, чаще всего встречаются « простудные» кашель и температура, которые проходят за несколько дней. Еще один характерный детский симптом – кишечные расстройства.
Почему дети так легко переносят ковид?. Ученые предложили несколько гипотез, и, как часто бывает, работать могут сразу несколько.
Во-первых, у детей реже встречаются состояния, которые увеличивают риск тяжелого течения.
Во-вторых, в детских коллективах беспрестанно циркулируют респираторные вирусы, в том числе четыре «нестрашных» человеческих коронавируса. Соответственно, дети с большей вероятностью недавно болели каким-то из простудных коронавирусов, и у них может сохраняться частичная защита (кросс-иммунитет). Взрослые болеют простудами существенно реже,
В-третьих, для детей не характерна гиперактивация воспалительного иммунного ответа, а именно этот механизм лежит в основе тяжелого течения COVID-19.
Про различия у детей и взрослых в механизме избыточного иммунного ответа имеется еще одна гипотеза.
Она связывает вероятность развития серьезных симптомов при COVID-19 с так называемым иммунологическим возрастом. Он тем выше, чем больше различных «воспоминаний» о тех или иных болезнях несут так называемые клетки памяти. Они сохраняются после перенесенных инфекций и содержат инструкции по синтезу правильных антител, настроенных именно на этот конкретный патоген. Но когда таких клеток памяти очень много, они могут по ошибке активироваться, если в организм попадает инфекционный агент, похожий на тот, который они когда-то запомнили. В результате в организме продуцируются антитела, которые не способны эффективно обезвредить патоген, но зато приводят к усилению воспалительного ответа.
Хотя сегодня известно про заражение и течение коронавирусной инфекции у детей гораздо больше, чем в начале эпидемии, огромное количество вопросов до сих пор не выяснены. Тем не менее, собранной информации, кажется, достаточно, чтобы принимать более или менее обоснованные решения относительно работы школ и детских садов.
Когда общий уровень заражений в популяции высок, число инфекций в школах, садах и вузах растет, но все равно остается небольшим и редко порождает серьезные вспышки (возможно, за счет большого числа бессимптомных). Более того, многочисленные примеры показывают, что при строгом соблюдении мер и массовом тестировании можно добиться крайне низкого уровня заражений, даже если в целом в регионе прирост новых заболевших значителен.Однако, учитывая, что дети и взрослые, видимо, одинаково часто заражаются коронавирусом, если меры не соблюдать, школьники и студенты не только переболеют сами, но еще и позаражают учителей и родителей.
Сами дети с их преимущественно легким или даже бессимптомным течением коронавирусной инфекции не относятся к группе риска, которая должна в первую очередь получить вакцину. В этом смысле ковид радикально отличается от гриппа, который особенно опасен как раз для детей (и стариков). А вот учителя, среди которых много пожилых и не очень здоровых людей, рискуют больше, чем остальные граждане – хотя и не так сильно, как, скажем, врачи.
Из этих вводных следует вполне четкая стратегия дальнейших действий. Сохранить сады, школы и вузы открытыми чрезвычайно важно как для экономики – работа с сидящими на голове детьми не слишком эффективна, так и для будущего. Но для того чтобы обеспечить их работу и сохранить здоровье, а иногда и жизнь учителей, необходимо максимально высоко продвинуть их в очереди на вакцинацию. А пока вакцины не одобрены регуляторами, по максимуму обеспечивать в детских учреждениях соблюдение защитных мер. Как показывает практика, они работают, а вот опасения родителей, что дети не смогут выдержать несколько часов в масках, не подтвердились. Более того, если строго придерживаться ограничений, как минимум младшие школьники могут обходиться без них. А если государства всерьез озаботятся внедрением быстрых тестов, которые хоть и менее точны, чем ПЦР, но выявляют активных носителей, вероятно, можно будет в принципе вывести школы из зоны риска.
Мои выводы из этой статьи.
1. Дети заражаются вирусом столь же часто, как и взрослые
2. Среди детей радикально выше процент бессимптомного перенесения болезни
3. У детей иммунитет активнее борется с вирусом за счет более частых чем у взрослых ОРВИ заболеваний и более активной «базы» иммунных ответов
4. Главное. Дети почти не подвержены эффекту цитокинового шторма (избыточного иммунного ответа), что, во многом, исключает переход в тяжёлую стадию и равняет детский Ковид о течению с обычным гриппом или ОРВИ
5. Дети опасны для взрослых как переносчики инфекции многократно больше, чем наоборот.
6. Есть смысл проверить детей на серологическом тесте (антитела к Ковид) на предмет состоявшегося бессимптомного перенесения болезни
7. Правильная безопасная организация очного процесса не приводит к вспышкам заражения
Конечно, это все требуется подтверждать и подтверждать, исследований недостаточно, есть противоречия. Есть и печальные исключения для детей с сопутствующими заболеваниями, в том числе диабет 1 типа, ожирение, сердечно-сосудистые, онко и аутоиммунные заболевания. Но это уже относится не только к Ковид.
В целом, вот так.
Вот сама статья