Дама с одышкой

Анамнез

Жалобы на момент поступления: боль в груди, длящаяся последние 2 часа и одышка.

Какие вопросы стоит задать для лучшей детализации жалоб?

— Боль в груди:

• Вы уже испытывали боль в груди ранее?
• Она была похожа на ту, что вы испытываете сейчас?

Используйте SOCRATES для уточнения боли:

Site (локализация) — в каком месте болит?

Onset (начало) — боль появилась внезапно или нарастала постепенно? Что вы делали во время появления боли?

Character (характер) — колющая, ноющая или сдавливающая? Постоянная или периодическая?

Radiation (иррадиация) — распространяется ли боль на другие области?

Associated symptoms (связанные симптомы) — есть ли у вас какие-то симптомы, которые, на ваш взгляд, связаны с болью в груди? (например, одышка)

Timing (продолжительность) — когда именно началась боль/как долго она длится?

Exacerbating/relieving factors (провоцирующие/облегчающие факторы) — от чего боль усиливается/затихает? Усиливается ли боль при глубоком вдохе? Усиливается ли она в положении лежа и стихает ли при наклоне вперед? Усиливается ли она во время физической нагрузки?

Severity (тяжесть по шкале от 1 до 10) — оцените боль по шкале от 1 до 10? Она усилилась или утихла?

— Одышка:

• Когда появилась одышка? В то же время, что и боль в груди?
• Одышка появляется в покое или во время физической нагрузки?
• Вы испытывали одышку ранее?
• Были ли у вас кашель и лихорадка в последние несколько недель?
• Связана ли боль в груди со вдохом?
• Не отмечали ли вы хрипы?
• Контактировали ли вы недавно с болеющими людьми?
• Были ли в последнее время путешествия, операции, длительные иммобилизационные периоды?
  
  

Ответ пациентки:

«Я никогда не испытывала такую боль в груди, доктор, вообще ничего подобного! Она колющая, чувствую я ее в левой половине грудной клетки. Она появилась внезапно, когда я была в уборной, и остается все еще довольно сильной, я бы оценила ее на 7 из 10 баллов. Она никуда не распространяется, но усиливается, когда я делаю глубокий вдох, и тогда боль можно оценить на 9 баллов. С того момента, как появилась боль, я начала чувствовать и одышку, но она, скорее, появилась немного позже. Боль особо не меняется при изменении положения тела и физической нагрузке, но одышка усиливается, когда я напрягаюсь.

Небольшая одышка у меня бывает и в покое, но она значительно усиливается, когда я хожу. Я в довольно хорошей форме, например, могу сходить в магазин, который находится на холме, туда и обратно без остановок и без одышки. Я не болела в последние несколько недель и, думаю, ни с кем больным не контактировала. Хрипов я не замечала. 3 недели назад я перенесла гистерэктомию по поводу миомы. И, к моему сожалению, я никуда не ездила ни на одних выходных в этом году».

Какие вопросы можно задать дополнительно?

— Анамнез жизни:

• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• заболевания дыхательной системы;
• тромбоэмболии;
• другие проблемы со здоровьем;
• аллергия.

— Лекарственный анамнез:

• какие лекарства принимаете постоянно?
• принимаете ли антиагреганты или антикоагулянты?
• принимаете ли контрацептивы или заместительную гормональную терапию?
• используете ли ингаляторы?
• принимаете ли безрецептурные препараты?
• употребляете ли “легкие” наркотики?

— Социальный анамнез:

• жилищные условия;
• курение;
• домашние животные;
• хобби.

— Анамнез передвижений:

• последние путешествия (особенно в районы, эндемичные по туберкулезу).

— Опрос по системам:

• есть ли жалобы в отношении других систем?
  
  

Ответ пациентки:

“У меня артрит коленного сустава, но это меня особо не беспокоит. Была миома, но мне сделали гистерэктомию, так что теперь это не проблема. Вообще, мое здоровье в полном порядке, у меня даже нет аллергии!”

“Я принимаю парацетамол и ибупрофен, когда мое колено болит. Никаких оральных контрацептивов, и, к счастью, в заместительной гормональной терапии я никогда не нуждалась.

Мы живем с мужем в благоустроенной квартире, не курим. Раньше у нас была собака, но, к сожалению, в прошлом году она умерла. Единственное мое хобби — продажа самодельных террариумов, это имеет какое-то значение?

Я уже много лет не путешествовала. Других жалоб у меня нет”.

Обследование

Какие методы обследования предпочтительно использовать для оценки состояния мисс Кемпбелл?

Метод ABCDE будет наиболее подходящим:

Airway (дыхательные пути):

• пациентка в состоянии поддерживать беседу цельными предложениями, значит, ее дыхательные пути не имеют патологии.

Breathing (дыхание):

• сатурация кислорода — 89 %;
• частота дыхательных движений — 22.

— Дать пациентке кислородную маску — у нее гипоксия (целевое значение >94 %).

— Провести аускультацию легких — слышен шум трения плевры над правой нижней долей легкого.

Circulation (кровообращение):

• АД — 130/82;
• пульс — 132/мин;
• время капиллярного наполнения < 2 секунд.

— Анализ газового состава крови:

• pH — 7,36;
• PaO2 = 8.00 кПа (↓);
• PaCO2 = 5.5 кПа;
• Бикарбонаты — 23.
• ЭКГ — синусовая тахикардия.

Disability (оценка состояния нервной системы):

• шкала комы Глазго — 15 (ясное сознание)
• зрачки реагируют на свет, одинаковые
• сила в конечностях сохранена

Exposure (​освобождение/окружающая обстановка):

• признаков наружного кровотечения нет;
• сыпи нет;
• есть шрам от лапароскопического удаления матки (выглядит нормальным).

После оксигенации 15 л О2:

— сатурация кислорода возросла до 94 %;

— ЧДД уменьшилась до 19.

Дифференциальный диагноз

• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
• пневмоторакс;
• острый коронарный синдром;
• пневмония;
• расслоение аорты.
  
  

Повторное обследование

— Основные исследования: ЧСС; ЧДД; Сатурация О2; АД; Температура; ЭКГ (есть ли ишемические изменения?).

— Кровь: общий анализ крови; коагулограмма; мочевина и электролиты; печеночные пробы; D-димер (для исключения тромбоэмболии); тропонин Т.

— Рентгенография органов грудной клетки (пневмоторакс/уплотнение легочной ткани);

— КТ-ангиопульмонография (золотой стандарт диагностики ТЭЛА);

— Допплерография вен нижних конечностей (при подозрении на тромбоз глубоких вен нижних конечностей).

Результаты обследования

• ЧСС — 122/мин;
• ЧДД — 20;
• Сатурация О2 — 91 %;
• АД — 128/72 мм рт. ст.;
• Температура — 36,5;
• ЭКГ — синусовая тахикардия;
• ОАК — без изменений;
• коагулограмма — норма;
• мочевина и электролиты — норма;
• печеночные пробы — норма;
• D-димер — повышен;
• тропонин Т — отрицательно;
• допплерография без особенностей;
• КТ-ангиопульмонография — визуализируется эмбол в левой легочной артерии.

Диагноз

ТЭЛА — острое состояние, представляющее собой закупорку легочной артерии или ее ветвей сгустком крови — тромбоэмболом, который может прибыть из любой части организма. Наиболее часто первичной локализацией эмбола являются глубокие вены нижних конечностей. Редко причиной ТЭЛА являются воздушный, жировой эмболы, тальк в используемых наркоманами внутривенно вводимых веществах, или же амниотическая жидкость.

Симптомы ТЭЛА включают в себя одышку и боль в груди, усиливающуюся на вдохе. Клинически типичными симптомами будут снижение сатурации; цианоз, тахипноэ и тахикардия. В некоторых случаях ТЭЛА может стать причиной гемодинамического коллапса, который может привести к внезапной смерти.

Факторы риска

Критерии Велла:

• симптомы тромбоза глубоких вен — 3 балла;
• другие причины заболевания менее вероятны, чем ТЭЛА — 3 балла;
• тахикардия — 1,5 балла;
• иммобилизация/оперативные вмешательства в течение последних 4 недель — 1,5 балла;
• ТЭЛА или тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе — 1,5 балла;
• кровохарканье — 1 балл;
• наличие злокачественного новообразования (лечение в течение последних 6 месяцев/терминальная стадия) — 1 балл.

Мисс Кемпбелл набрала 6 баллов.

Интерпретация:

>4 — высокий риск;

≤4 — низкий риск.

Ведение пациентки

Ввести низкомолекулярный гепарин (НМГ) при высоком риске ТЭЛА (согласно критериям Велла).

При тромбозе вен нижних конечностей в качестве подтвержденной причины ТЭЛА:

• начать терапию антагонистами витамина К (например, варфарином) до достижения международного нормализованного отношения (МНО), равного 2–3;
• при достижении нужного МНО прекратить терапию НМГ.

Продолжительность лечения:

• в случае спровоцированной ТЭЛА (как в данном кейсе) предлагается терапия антагонистами витамина К применительно к пациентам с установленным диагнозом ТЭЛА в течение первых 24 часов и затем в продолжение трех месяцев. По прошествии трех месяцев оценить целесообразность продолжения лечения антагонистами витамина К;
• при не спровоцированной (идиопатической) ТЭЛА показана длительная терапия антагонистами витамина К, при этом нужно принимать во внимание риски рецидива тромбоза глубоких вен или кровотечений. Стоит обсудить с пациентом преимущества и недостатки данного лечения.

Нужно обязательно контролировать риск развития кровотечений и тромбозов глубоких вен!

В особых случаях:

• беременных стоит лечить низкомолекулярными гепаринами, так как варфарин обладает тератогенным эффектом;
• пациентов с онкологическими заболеваниями лечат преимущественно низкомолекулярными гепаринами, так как у больных, проходящих химиотерапию, трудно контролировать МНО. Стоит помнить, что пациенты с опухолями более подвержены кровотечениям.

Пациентам с не спровоцированной ТЭЛА требуются следующие исследования:

• исключение онкологического заболевания — рентгенография органов грудной клетки, анализы крови и мочи, КТ-исследования;
• исключение антифосфолипидного синдрома;
• наследуемые тромбоэмболии (если пациент имеет родственника первой линии с диагнозом ТЭЛА/тромбоза глубоких вен).
  
  

Источник: https://goo.gl/buFGc2