Черепные нервы, II пара: зрительный нерв.
Per os.Острота зрения
• Острота зрения для каждого глаза проверяется с использованием диаграммы Снеллена. Это сопоставимо с тем, что нормальный человек может видеть на расстоянии 6 м. В возрасте до 40 лет показатель большинства должен быть лучше, чем 6/6. У пожилых пациентов показатель <6/9 требует выяснения причины.
• Коррекция нарушений преломления возможна очками или с помощью стенопеического отверстия.
• Острота зрения оценивается с помощью диаграмм чтения Jaeger.
• При папиллоэдеме (отеке диска зрительного нерва) острота зрения сохраняется, если это не хронический процесс. При оптическом неврите или инфильтрации острота зрения нарушается.
• Цветное зрение проверяется с помощью цветных пластин Ishihara.
Поле зрения
• поле зрения оценивается для каждого глаза с использованием красной метки (красная мишень размером 5 мм). Периметрия пальцами дает слишком грубый результат.
• периметр Goldmann представляет собой чашеобразное устройство и его работа основана на использовании световых стимулов (кинетическая периметрия).
• Периметрия по Humphrey - это автоматизированная техника (статическая периметрия).
• Визуальная невнимательность указывает на дисфункцию париетальной доли.
•У неконтактных пациентов или пациентов с афазией возможно моргание век.
Дефекты полей зрения.
• Монокулярные дефекты – связаны с глазными болезнями, патологией сетчатки или зрительного нерва.
• Ограничение полей зрения - результат глаукомы, хронического отека диска зрительного нерва.
• Туннельное зрение возможно при пигментном ретините.
• Трубчатое зрение – не связано с органической патологией.
• Центральный скотома - следствие патологии зрительного нерва или возрастной макулярной дегенерации.
• Верхняя гемианопсия вызвана сосудистыми поражениями сетчатки.
Дефекты полей зрения, поражающие оба глаза, могут указывать постхиазматическое повреждение зрительных нервов .
Клинические аспекты
• Полная гомонимая гемианопия указывает только на то, что поражение имеет постхиазматическую локализацию. Чем дальше поражение от хиазмы, тем более вероятен (соответствует локализации) дефект.
• Сохранение макулярного зрения происходит из-за того, что средняя мозговая артерия кровоснабжает затылочную долю, а задняя мозговая артерия снабжает остальную часть доли.
• Совместные поражения зрительного нерва и хиазмы влияют на ипсилатеральные нервные волокна зрительного нерва и волокна, идущие от нижней части внутренней (назальной) половины сетчатки противоположного зрительного нерва, так как они делают петлю после перекреста.
Зрачковые реакции
• Проверять прямую и содружественную реакцию на свет нужно с помощью яркого фонарика. Свет офтальмоскопа недостаточно яркий для этой цели.
• Аккомодационный рефлекс можно увидеть, наблюдая за зрачком, когда взгляд перемещается от удаленного объекта к ближнему объекту.
• Зрачок Маркуса Гунна (дефект афферентной иннервации зрачка) возникает из-за дисфункции зрительного нерва и, если он ярко выражен, из-за заболевания сетчатки. Обнаруживается с помощью специальной пробы – источник яркого света быстро перемещают от одного глаза к другому. Поврежденный глаз расширяется, а не суживается, когда свет попадает на него, так как свет хуже воспринимается поврежденным путем проведения.
Прямая офтальмоскопия
Находки при офтальмоскопии :
• у миопов можно наблюдать пигментированный полумесяц с височной стороны.
• в 80% случаях в нормальных дисках можно наблюдать венозную пульсацию, которая может быть вызвана небольшим глазным давлением.
• отек диска зрительного нерва;
• гиперемия краев диска;
• размывание краев;
• выпуклая форма диска зрительного нерва;
• переполненные вены;
• геморрагии;
• пятна и ватные экссудаты;
• складки сетчатки.
• аномалии сетчатки:
• твердые и мягкие экссудаты;
• микроаневризмы и новообразованные сосуды;
• пигментные изменения (костные тельца при пигментном ретините).
• макулярные изменения («звезда» макулы, вишнево-красное пятно).
• друзы или гиалиновые тельца - блестящие тельца на поверхности вблизи или внутри диска, которые приподнимают его, что напоминает картину отека диска зрительного нерва.
• миелиновый слой нервных волокон (жемчужно-белый) - миелин зрительного нерва, который продолжается в слой нервных волокон. Можно спутать с отеком диска зрительного нерва.
Источник: OXFORD MEDICAL PUBLICATIONS, Oxford Handbook of Neurology, 2014.
