Согласованное руководство ISFM по практическому ведению сахарного диабета у кошек, часть 2

Рекомендации по выбору инсулина и частоте дозирования

Хотя хороший контроль СД может быть достигнут у кошек с помощью препаратов инсулина как среднего, так и длительного действия. Учитывая то,  окончательные сравнительные исследования у кошек с диабетом отсутствуют и беря во внимание современные знания о фармакодинамике препаратов инсулина у кошек, группа авторов данной статьи рекомендует, когда это возможно, использовать препараты инсулина длительного действия (например, гларгин, детемир или PZI), вводимые дважды в день.

Жесткое соблюдение 12-часового графика инъекций, хотя и является идеальным, для многих владельцев будет недостижимым. Гибкость дозирования (12 ч ± 2 ч) и/или просто пропуск инъекции инсулина, когда работа или прочие социальные обязательства не позволяют ввести дозу в нужное время, являются приемлемыми компромиссами.

Основной целью терапии является минимизация клинических признаков, связанных с СД. Более конкретные цели инсулинотерапии можно определить как:

Если контроль СД с введением инсулина два раза в сутки оказывается недостаточным, следует рассмотреть возможность более частого введения инсулина и/или использования другого препарата.

Одни препараты инсулина содержат 100 ЕД/мл, в то время как другие (например, канинсулин/ветсулин [Merck/MSD Animal Health] и процинк [Boehringer Ingelheim]) содержат 40 ЕД/мл, что может быть полезно для точного дозирования. Важно убедиться, что используются инсулиновые шприцы или шприц-ручки, соответствующие используемой концентрации инсулина.

Производители часто заявляют, что после вскрытия флаконы с инсулином следует утилизировать через 4–6 недель. Было высказано предположение, что при осторожном обращении и хранении в холодильнике, по крайней мере некоторые препараты инсулина можно безопасно использовать в течение от 3 до 6 месяцев. Однако любое отклонение от рекомендаций производителей следует предпринимать с осторожностью. Если инсулин когда-либо будет храниться и использоваться дольше, чем рекомендуется, необходимо проявлять особую осторожность, поскольку повторный прокол иглой делает флаконы уязвимыми для загрязнения, и владельцам следует рекомендовать отказаться от инсулина, если он изменяет цвет или становится более мутным, чем обычно.

Начальное лечение диабетической кошки

Начальная доза препарата инсулина среднего или длительного действия для кошек, не страдающих кетозом, обычно составляет:

Поскольку гипергликемия сама по себе вызывает резистентность к инсулину и дисфункцию β-клеток, успешное лечение может снизить потребность в инсулине через переменный период времени. Таким образом, ранний мониторинг ГК направлен главным образом на выявление гипогликемии, которая может потребовать снижения дозы инсулина. Увеличение дозы инсулина (при необходимости) должно производиться на основании стойких клинических признаков, подтвержденных оценкой гликемии; например, серийные оценки ГК, полученные дома или в клинике, начиная примерно через 5–7 дней после начала терапии.

Дозы, как правило, не следует увеличивать чаще, чем каждые 5-7 дней. Быстрое увеличение дозы является частой причиной гипогликемии, рикошетной гипергликемии (эффект Сомоджи, прим. перевода) и плохого контроля.

Для большинства кошек с неосложненным СД предпочтительно выбрать лечение в домашних условиях с помощью инсулина и диетотерапии. Некоторые ветеринарные врачи и владельцы предпочитают наблюдать кошку в клинике в течение первых нескольких дней, чтобы предотвратить развитие тяжелой гипогликемии и оценить первоначальную реакцию на инсулин. Однако владельцы должны знать, что стабилизация не будет достигнута в течение первых нескольких дней.

При подготовке кошки к выписке из клиники владелец должен:

• Произвести переход на оптимальный режим питания и кормления;
• Научиться использовать инсулиновые шприцы и/или инсулиновые шприц-ручки.
• Уметь правильно обращаться, хранить и отбирать инсулин из флакона.
• Распознавать признаки гипогликемии и владеть способами коррекции низких концентраций глюкозы.

Врач должен помнить, что письменные инструкции для владельца являются более надежным инструментов, чем воспроизведение их по памяти. 

Домашняя (амбулаторная) стабилизация диабетической кошки

Предлагаются следующие рекомендации  (обращаем внимание, что некоторые из них будут различаться в зависимости от типа используемого инсулина).

5-10 дней после выписки на амбулаторное лечение

• Кошку следует повторно осмотреть в клинике либо после того, как она получит пищу и инсулин дома, либо до того, как будет назначена доза инсулина, если кошка хорошо ест во время госпитализации.
• Следует провести тщательное физикальное обследование, историю клинической реакции в домашних условиях, включая домашние записи о ежедневном потреблении воды, тесты на глюкозу в моче и т. д., а также повторно оценить лабораторные параметры по мере необходимости.
• Кривая уровня глюкозы в крови (КГК) должна быть выполнена там, где это возможно и уместно. Рекомендовано измерять уровень ГК каждые 1–2 часа (для инсулина ленте) или каждые 2–3 часа (для препаратов пролонгированного действия) в течение не менее 12 часов, принимая во внимание, что уровень ГК для некоторых кошек может меняться изо дня в день.
• Поскольку кошки склонны к стрессовой гипергликемии, точность данных, полученных на основе внутрибольничных кривых, может быть сомнительной. Таким образом, могут быть полезны определение уровня фруктозамина в сыворотке и/или использование HMBG.
• В некоторых клиниках используется система непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) для оценки реакции на инсулин – это может снизить риск стрессовой гипергликемии, вызванной повторным забором крови для определения ГК, позволить выявить короткие периоды гипогликемии и облегчить мониторинг ГК в ночное время. Системы CGM также можно использовать в домашних условиях. Дорсальная часть шеи является наиболее подходящим местом для размещения датчика.
• Коррекция инсулина осуществляется в соответствии с результатами клинического мониторинга, концентрацией ГК и клиническими признаками.

Через три недели после выписки (в зависимости от предыдущего ответа)

• Кошку повторно оценивают, как описано выше, с построением КГК дома или в клинике.
• HMBG следует, где это возможно и уместно, обсудить с владельцем и предоставить рекомендации по его выполнению.

Домашний мониторинг глюкозы в крови

Авторы данной статьи рекомендует использование HMBG, так как это помогает обеспечить больший контроль над заболеванием, своевременно выявляя гипогликемию, тем самым улучшая гликемический контроль. Не смотря на то, что не все владельцы способны выполнять HMBG, большинство из них могут успешно проводить его при достаточной информированности со стороны врача. Рекомендации, предоставляемые ветеринарным врачом и/или ветеринарной медсестрой/техником, должны быть понятными для владельцев.

Опытный техник или ветеринарный врач должен научить владельца брать пробы венозной (из краевой ушной вены) или из капиллярной (из пястных или плюсневых подушечек лап) с помощью устройства для прокалывания и портативного глюкометра, утвержденного для использования у кошек (или откалиброванного в референс-лаборатории аппарата для измерения ГК у людей - прим. к переводу).

Домашний уровень ГК можно определить, измеряя уровень ГК перед утренней инъекцией инсулина и каждые 2–3 часа в течение 12 часов (или ежечасно при подозрении на гипогликемию). Также владельцы должны быть предупреждены о том, что принимать решение относительно дозировки инсулина без обсуждения с ветеринаром недопустимо.

Интенсивное лечение диабета

Интенсивное лечение СД было описано в нескольких исследованиях с использованием регулярного HMBG (от трех до пяти проб ГК в день) и соответствующих корректировок инсулина, с целью поддержания более жесткого контроля концентрации ГК и, таким образом, сохранения ГК ближе к физиологическому диапазону.

Авторы этих исследований рекомендуют стремиться к концентрации ГК в пределах от 2,8–3,0 ммоль/л до максимума 5,5–11,1 ммоль/л в течение 24-часового периода.

Однако авторы нашей статьи считают, что:

• Ежедневное многократное измерение ГК не подходит большинству владельцев кошек с диабетом.
• Интенсивное лечение диабета может позволить достичь более низких пиковых уровней ГК (например, ⩽11 ммоль/л), но до тех пор, пока не появятся доказательства (путем использования рандомизированных контролируемых клинических исследований) явной клинической пользы, следует избегать стремления к надиру ГК <4,5 ммоль/л (81 мг/дл).

Долгосрочное ведение диабетической кошки

Мониторинг дома

Информация, предоставленная владельцем кошки, очень ценна для оценки диабетического контроля, и особенно важна, если повторный мониторинг ГК недоступен (например, из-за финансовых ограничений). Владельцев следует поощрять к ведению дневника, в котором описываются следующие пункты:

• Ежедневное общее самочувствие (поведение и уровень активности кошки).
• Ежедневное потребление воды. Средний уровень ГК в течении суток соотносится с 24-часовым потреблению воды , а уменьшение потребления воды является полезным клиническим маркером ответа на инсулинотерапию. Ежедневное потребление воды различается у разных кошек, а также зависит от многочисленных диетических факторов и факторов окружающей среды. В целом, кошки, получающие влажный рацион, будут потреблять больше воды, чем кошки, получающие сухой рацион, хотя объем выпитой добровольно воды (в дополнение к тому, что потребляется в рационе) может быть ниже для влажного рациона. По этим причинам невозможно установить целевое ежедневное произвольное потребление воды у кошек с диабетом. Владельцев можно попросить субъективно оценить потребление воды, но точный мониторинг ежедневного потребления воды также будет полезен (допустимо использование мерного кувшина с шагом 10 мл для записи выпитой воды). Если миска с водой используется совместно кошками, можно измерить общий объем, выпитый всеми кошками. Если потребление воды не снижается или, наоборот, увеличивается, то показана повторная оценка гликемического контроля.
• Суточная выработка мочи. Оценка может быть субъективной (количество мочи в лотке, размер/количество пропитанных мочой комков наполнителя) или объективной (вес лотка до и после мочеиспускания).
• Ежедневное кормление. Количество и тип предлагаемой пищи, а также количество съеденной пищи.
• Ежедневное введение инсулина. Время введения и доза.
• Еженедельная оценка массы тела и физического состояния. Использование точных весов для взвешивания (выезд в клинику при необходимости).
• Глюкоза в моче. Мониторинг уровня глюкозы в образцах мочи может быть особенно полезен, если владельцы не могут выполнить HMBG. Мочу можно собирать в течение всего дня раз в неделю и измерять уровень глюкозы с помощью специальных  тест-полосок. Результаты следует учитывать, но не изменять дозу инсулина на основании полученных таким образом результатов без предварительного обсуждения с ветеринарным врачом. Неоднозначность данного теста в том, что постоянная глюкозурия помогает выявить недостаточный контроль заболевания, в то время как отрицательный тест может говорить и о хорошем гликемический контроле, и о диабетической ремиссии и о передозировке инсулина, а значит относится к результатам данного исследования стоит с осторожностью. Также следует оценивать кетоны мочи (положительный результат свидетельствует о плохом гликемическом контроле).
• Глюкоза крови. Если возможен HMBG, то следует выполнять и записывать в дневнике следующее:

– BGC: еженедельно до стабилизации, а затем каждые 3–4 недели.

– Выборочная проверка ГК: если владелец беспокоится о благополучии кошки.

При интенсивной терапии диабета владелец может выполняться несколько ежедневных проверок ГК.

В совокупности некоторые или все эти меры могут быть полезны для владельцев, которые считают повторные BGC сложными или вызывающими стресс. Если ГК измеряется до введения дозы инсулина, инсулин можно отменить или вводить меньшую дозу всякий раз, когда получаются низкие показания, помогая избежать гипогликемии. Опять же, владельцам следует рекомендовать не корректировать дозировку инсулина без обсуждения с ветеринаром.

Мониторинг в клинике

Первоначально необходимы частые повторные оценки для подбора дозы инсулина, особенно для кошек, трудно поддающихся стабилизации. Частота посещений клиники будет зависеть главным образом от реакции на лечение и способности владельца выполнять HMBG.

Для клинического мониторинга рекомендуется оценка через 1, 2–3, 6–8, 10–12 и 14–16 недель после начала лечения. Затем частоту повторных осмотров в клинике можно сократить примерно до 1–4 месяцев, в зависимости от того, насколько стабильна кошка, и от добросовестности/способностей владельца в отношении домашнего наблюдения. Если диабетическая ремиссия кажется вероятной, могут быть уместны более частые проверки.

Каждая повторная оценка будет варьировать в зависимости от клинических потребностей и особенностей животного, но может включать:

• Дневник владельца (см. выше);
• Масса тела;
• Физикальное обследование;
• BGC, проведенный в клинике (например, после того, как владелец заранее сделает инъекцию инсулина и накормит животное в домашних условиях). это может быть желательно, если HMBG не проводится регулярно.
• Измерение фруктозамина в сыворотке.

Коррекция инсулинотерапии

Клинические признаки и измерения ГК  являются наиболее важными параметрами, на которых основывается корректировка дозы инсулина. Если клинические признаки (например, полиурия и/или полидипсия) исчезли, а масса тела стабильна, то заболевание считается взятым под контроль (но следует помнить, что у некоторых животных может быть передозировка). И наоборот, стойкие клинические признаки и потеря веса свидетельствуют о плохом гликемическом контроле и/или сопутствующем заболевании.

Если есть несоответствие между клиническими признаками и результатами BGC - следует повторно оценить концентрации фруктозамина, а BGC можно повторить через несколько дней, прежде чем будет принято какое-либо решение о лечении.

В течение первых 3–4 месяцев терапии ветеринар должен интерпретировать BGC и принимать решения о корректировке лечения. Тем не менее, при поддержке команды ветеринарных врачей в течение длительного времени владельцы могут приобрести достаточный опыт, чтобы самостоятельно вносить (небольшие) корректировки инсулина в соответствии с письменными инструкциями. Коррекцию дозы следует проводить не чаще, чем каждые 5–7 дней, за исключением случаев гипогликемии, чтобы дать время для уравновешивания с новой дозой инсулина.

Основная цель управления определена выше. Обратите внимание, что:

• Во время начальной стабилизации дозу инсулина следует увеличивать постепенно, шагами по 0,5–1,0 ЕД/кошку каждые 12 ч, пока надир глюкозы не достигнет 4,5–8,0 ммоль/л (80–144 мг/дл).
• Если надир глюкозы находится в желаемом диапазоне, но продолжительность действия инсулина постоянно меньше 8–10 часов и имеются клинические признаки неадекватного гликемического контроля, кошку следует перевести на препарат инсулина более длительного действия.
• В идеале КГК следует проводить через 5–7 дней после любой корректировки дозы инсулина или изменения препарата инсулина. Однако КГК следует повторить раньше (через 1–3 дня), если существует более высокий риск гипогликемии (например, надир глюкозы <4,5 ммоль/л ​​или уровень глюкозы до инъекции <8 ммоль /л).
• В тех случаях, когда использование BGC невозможно, корректировку инсулина следует проводить с особой осторожностью. Дозу следует увеличивать небольшими шагами (0,5 ед/кошку каждые 12 часов) не чаще, чем каждые 7 дней, пока не исчезнут клинические признаки и глюкозурия не станет отрицательной или не уменьшится до следовых количеств. Также следует измерять серийные концентрации фруктозамина (см. вставку выше).

Большинству кошек в конечном итоге требуются дозы инсулина от 0,5 до 6,0 ЕД/кошку каждые 12 часов для контроля диабета, но если доза составляет >1,5 ЕД/кг каждые 12 часов, следует рассмотреть вопрос о причинах резистентности к инсулину.

Диабетическая ремиссия

Обнаружение и управление диабетической ремиссией может быть сложной задачей. Если в моче устойчиво отрицательный результат на глюкозу, все показатели ГК находятся в пределах нормы (<~7,5 ммоль/л и/или уровень фруктозамина в сыворотке <350 мкмоль/л, дозу инсулина, как правило, следует уменьшить на 0,25–1,0 ЕД/кошку каждые 12 ч каждые 1–2 недели. При низких или низконормальных концентрациях ГК может потребоваться более быстрое снижение (или временное прекращение инсулинотерапии).

Когда достигается доза 0,5 ЕД/кошку/день (0,5 ЕД/кошку каждые 24 часа или 0,25 ЕД/кошку каждые 12 часов) и уровень ГК остается нормальным, введение инсулина следует прекратить. Если отрицательная глюкозурия и/или эугликемия сохраняются в течение 2-4 недель без инсулина, кошка, вероятнее всего, достигла ремиссии.

Если измерить уровень ГК невозможно и подозревается ремиссия у кошки с нормальным самочувствием без глюкозурии, дозу инсулина можно медленно снижать (0,5–1,0 ЕД/кошку каждые 12 ч каждые 1–2 недели), либо до повторного появления клинических признаков или глюкозурии, или до тех пор, пока введение инсулина не будет полностью прекращено.

Кошки в состоянии ремиссии должны оставаться на диете с низким содержанием CHO и должны тщательно контролироваться на предмет рецидива клинических признаков. Также рекомендуются регулярные измерения ГК или уровня глюкозы в моче (например, два раза в неделю), которые, по возможности, могут выполняться владельцем дома.

Осложнения при лечении СД

Диабетический кетоацидоз

Не все кошки с кетонемией и кетонурией будут находиться в состоянии диабетического кетоацидоза, но если ДКА все же диагностирован - то животное будет плохо себя чувствовать и иметь низкий рН крови. Кошку с ДКА требуется немедленная госпитализировать, при этом основными целями лечения будут являться:

• Устранение обезвоживания и дефицита электролитов.
• Коррекция ацидоза (использование бикарбоната только в том случае, если рекомендованной инфузионной терапии недостаточно).
• Обеспечение адекватного количества инсулина для постепенного прекращения кетогенеза и снижения гипергликемии.
• Обеспечение парентерального питания при рвоте.
• Выявление провоцирующих факторов (например, инфекцию) в патологическом процессе.

Кошкам при ДКА рекомендованы препараты инсулина короткого действия, который обычно вводят внутримышечно или внутривенно. Если обычный/растворимый инсулин недоступен, предлагается также вводить гларгин внутримышечно или внутривенно, хотя в настоящее время отсутствуют достоверные данные о его эффективности при этих путях введения. Когда состояние кошки стабилизируется, лечение инсулином короткого действия заменяют инсулином более длительного действия через подкожное введение с последующим ведением животного по принципам неосложненного СД.

гипогликемия

Гипогликемия (ГК <3,0 ммоль/л) более распространена у кошек с диабетом, чем у собак с аналогичным заболеванием. Это состояние может быть опасным для жизни и потому требует быстрого лечения. Владельцы должны быть проинформированы о признаках гипогликемии (судороги, анорексия, тремор, рвота, атаксия, сонливость) и принципах оказании первой помощи в домашних условиях (включая обильное нанесение меда или глюкозы на слизистые оболочки). Владельцам рекомендовано держать дома гели с декстрозой (доступные в аптеках) на случай гипогликемии.

Тяжелая гипогликемия, по-видимому, чаще встречается у кошек, получающих дозы инсулина >6 ЕД/кошку, и требует лечения в клинике с парентеральным добавлением глюкозы. Раствор декстрозы 50% следует развести в соотношении 1:2 и начальную дозу 2–4 мл 25% раствора (т. е. 0,5–1,0 г глюкозы) вводить медленно в/в в течение 5–10 мин. Следует контролировать уровень глюкозы в крови и дополнительно вводить декстрозу для достижения эффекта. Эугликемия должна привести к быстрому клиническому улучшению, но лечение все же должно сопровождаться инфузией 5% декстрозы с постоянной скоростью (CRI), скорректированной для поддержания эугликемии при тщательном контроле ГК. Также могут быть использованы антагонисты инсулина, такие как кортикостероиды или CRI глюкагона,.

Если необходимо возобновить инсулинотерапию, это следует делать осторожно и под очень тщательным наблюдением.

Нестабильный сахарный диабет у кошек

Хотя подробное обсуждение кошек с нестабильным диабетом выходит за рамки настоящего Руководства, очевидно, что животные в этой форме течения заболевания должны пройти дальнейшее обследование. Точная природа этого состояния может варьироваться в зависимости от возникших проблем и наличия других известных или предшествующих/сопутствующих заболеваний.

Исследования, которые следует учитывать, включают в себя:

• Проверка хранения и введения инсулина владельцем.
• Анализ диабетического анамнеза для оценки:

– Начальная доза инсулина;

– Тип инсулина, продолжительность эффекта и надир ГК;

– За какой период времени инсулин был повышен и на сколько;

– BGC (кривые дома и в клинике);

– Значения фруктозамина;

– Мониторинг клинических признаков, изменения массы тела, диетического анамнеза и любых других лекарств, которые получает кошка;

• Дальнейшая оценка сопутствующих или выявленных заболеваний, включающая рассмотрение:

– Физикальное обследование;

– Общий клинический анализ мочи и её посев;

– Общий клинический и биохимический анализы крови;

– УЗИ органов брюшной полости (включая оценку поджелудочной железы);

– Анализ панкреатической липазы кошек;

– Оценка акромегалии (например, анализ инсулиноподобного фактора роста-1, анализ гормона роста);

– Оценка функции щитовидной железы (например, общий Т4);

– Оценка функции надпочечников (например, тест подавления низкой дозы дексаметазона).