Блюз о болезненных менструациях

And you could have it all

My empire of dirt

I will let you down

I will make you hurt

Женщины фертильного возраста должны периодически испытывать боль, и это нормально, это «плохие дни». Эту неофициальную идею впервые официально высказал президент РФ Владимир Владимирович Путин в своем интервью Оливеру Стоуну летом 2017 года. С момента первой менструации я сама испытала широкий спектр боли в разные первые дни цикла. Самой точной метафорой для меня было и остается представление о том, что раз в месяц внутри запускается трухлявый проржавевший насквозь механизм, и приведение в движение каждой из шестеренок сопровождается неимоверными усилиями. На самом деле не столь важно, какой образ приобретает эта боль в вашем сознании, суть в том, что ее может и не быть. Женщины всего мира периодически «выпадают» из повседневных активностей, это серьезно влияет на качество жизни. Что болит, кто виноват, что делать? Вечные вопросы о дисменорее или болезненных менструациях, #ovosti_likbez специально для OVOSTI

Что болит и почему? Принято подразделять «боль в животе во время месячных» на первичную и вторичную дисменорею. Первичная – когда «просто больно»: первые 2-3 дня в начале цикла болит низ живота, подташнивает, проблемы с ЖКТ и хочется под одеялко. В теле происходит примерно следующее: к началу цикла эндометрий (внутренняя выстилка матки) вырабатывает много простагландинов, это приводит к росту внутриматочного давления и частоты маточных сокращений. Простагландины – продукт омега-6 жирных кислот – работают как моторное масло в двигателе боли. Иногда сокращения матки можно почувствовать, положив руку на живот. Помимо этого, сосуды, которые обеспечивают ток крови в матку, сдавливаются (это называется ишемия), а специальные рецепторы начинают активнее передавать информацию о боли. Для того, чтобы эта цепочка взаимосвязей работала, нужно, чтобы цикл был стабилен. Именно поэтому первичная дисменорея приходит через несколько циклов после начала менструаций. 

Вторичная дисменорея – следствие какого-то заболевания. Все названия звучат довольно ужасно, но, как обычно, если следить за собой, то ничто не станет неожиданностью. Частые причины вторичной дисменореи:

• Эндометриоз – это когда клетки эндометрия (внутренней выстилки матки), слущиваясь во время месячных, не выходят наружу, а оседают где-то в полости тела и приживаются. То есть, каждый месяц они ведут себя как будто они все ещё в матке, а это, сами понимаете, неприятная ситуация.
• Аденомиоз – вариант эндометриоза, когда клетки эндометрия внедряются не куда-то далеко, а прямо в мышечный слой матки. Оба этих состояния могут встречаться как вместе, так и по отдельности.
• Цистит – неприятное хроническое заболевание мочевого пузыря, которое сопровождается частым и/или болезненным мочеиспусканием.
• Внематочная беременность. Матка – место, где плод должен развиваться, если эмбрион «выплеснулся» из матки, то он растет, давит на ткани и органы вокруг, и, как правило, умирает.
• Воспаление маточных труб – следствие ЗППП или хронических / аутоиммунные патологий.
• и другие.

Кому больно? Исследования по распространенности заболевания проводятся, как правило, на старших школьницах и студентках, им раздают опросники, и на основании результатов опросов рисуют всякие статистики. Частота дисменореи варьирует по популяции: от до 81% до не более 20%. Без преувеличений, болезненные менструации – это самая частая жалоба гинекологу по поводу цикла. В любом случае, можно выделить группу факторов риска, которые способствуют развитию патологии:

• Обильные кровотечения. Нормой считается потеря не более 80 мл крови за цикл, отклонения от нормы в большую сторону – тяжело как для матки, так и для организма в целом. Казалось бы, это всего лишь объем чашечки для эспрессо, но, с другой стороны, это существенно больше, чем любой случайный порез или повреждение.
• Предменструальный синдром. Это тема для отдельного материала, коротко: если у вас есть свой определенный набор индивидуальных физиологических / психологических черт, по которым можно отследить начало цикла, то у вас выражен ПМС, и, да, вероятно, вам больно в первые дни начала цикла.  
• Нерегулярный цикл. (Нет, это не взаимоисключающие параграфы). С одной стороны, мы говорили о том, что первые проявления дисменореи можно заметить где-то через 2 года с момента первой менструации, с другой, если за 5+ лет у девушки не сформировался цикл, то нерегулярные гормональные скачки только усугубляют проблему.
• Возраст до 30 лет. Это наблюдаемая статистика, возможно, причинно-следственная связь несколько тоньше.
• Сопутствующие заболевания (см. выше), в том числе психические расстройства.
• Пережитое сексуальное насилие.
• Раннее менархе (первая менструация), до 12 лет.
• Индекс массы тела ниже нормы.
• Стерилизация.

Как помочь? Терапия первой линии для первичной дисменореи направлена на уменьшение количества простагландинов – это, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и/или гормональные контрацептивы.

Что делают НПВП? Они снижают синтез простагландинов, блокируя одну из реакций. Сигнальные пути в живом теле иерархичные и разветвленные, чтобы их проще было регулировать. Заблокировав переход с одной ступени на другую, НПВП отменяет и все последующие ходы. Неспецифические НПВП блокируют все возможные пути синтеза простагландинов. Великолепно, боль уходит! Однако, естественный порядок вещей нарушен, и отсутствие простагландинов может ударить как по сердечно-сосудистой системе, так и по ЖКТ.

Как лечиться? Ужасные побочные эффекты НПВП (ибупрофен, напроксен, диклофенак натрия, меклофенат) не страшны, если их применение краткосрочное. Обзор 73 клинических исследований показал, что на лечение НПВП отвечают 80% пациенток (никаких «препаратов-фаворитов» выделено не было). Рекомендуется начинать прием НПВП за 1-2 дня до предполагаемого начала менструации, постепенно повышая дозу, и продолжать до 2-3 дня после начала цикла. Существует даже рассчитанная таблица эскалации дозы.

Что делают гормональные контрацептивы? Любые виды КОК, будь то оральная, интравагинальная или субдермальная контрацепция, делают эндометрий тоньше. Простагландинов становится меньше просто потому, что сокращаются производственные мощности их главного поставщика. Таким образом, КОКи могут помочь не только при первичной дисменорее, но и при эндометриозе. 

Насколько это эффективно? В силу различных причин, качественных больших клинических исследований по лечению дисменореи КОКами очень мало. По результатам небольших исследований (небольшие – например, 35 человек) ответ на терапию может достигать 80%. Кому-то лучше помогают циклические контрацептивы, кому-то постоянные, а кто-то предпочитает субдермальные импланты. В любом случае, при использовании гормональных контрацептивов (при всех их положительных эффектах), встречаются подводные камни, потому что, по сути, в организм извне поступают гормоны.

Есть ли какие-то альтернативные методы? Из разных источниках можно узнать о сопутствующих / нефармакологических методах лечения и облегчения симптомов. К ним относятся массаж, психотерапия, фитотерапия, местное теплолечение и витамин Е. К сожалению, нет никаких доказательств того, что эти методы эффективны (или их доказанная эффективность чрезвычайно мала). Впрочем, провести какие-то качественные исследования на эту тему было бы не лишним.

Резюме: Если вам больно, то постарайтесь разложить эту боль на компоненты, запомнить все свои ощущения и исследовать семейную историю, поговорив с мамой / бабушкой / сестрой. Делиться ощущениями не стыдно! К врачу стоит идти подготовленной, чтобы точно описать, что происходит.

Не стоит бояться неловких ситуаций. Как-то раз я упала в обморок от боли в первый день цикла в коридоре своего учебного заведения, и, пока я была без сознания, меня вырвало. На тот момент у меня ни разу не было секса, и я немножко переживала о том, что выгляжу непривлекательно. Вызвали скорую, и меня повезли в больницу. Мне было очень больно и непонятно, что делать, но страшно стало тогда, когда я услышала «у вас, наверное, внематочная беременность». Теперь я знаю, что это такое, но об этом в следующий раз.

(c)