AV-блокада
https://t.me/neotlozhkaИмпульсы, которые вызывают сокращение сердца, бегут по проводящей системе из предсердий (atria) в желудочки (ventriculi) через атриовентрикулярный узел (AV-узел). Этот узел передает импульс к желудочкам относительно медленно, поэтому после сокращения предсердий возникает небольшая пауза. Эта пауза дает возможность крови переместиться из предсердий в желудочки, а на ЭКГ мы наблюдаем интервал PQ. После того как импульс выйдет из AV-узла, произойдет сокращение желудочков и кровь поступит в круги кровообращения. Как видно, атриовентрикулярный узел играет важную роль в работе сердца.
Из-за некоторых заболеваний или действия лекарственных средств, AV-узел перестает работать должным образом и передача импульсов от предсердий к желудочкам нарушается - возникает AV-блокада.
AV-блокада имеет 3 степени. Умение обнаруживать данную патологию и степень нарушения AV-проводимости важно для выбора тактики ведения пациента и выбора назначаемых лекарств.
Рассмотрим признаки, характерные для каждой степени AV-блокады:
- AV-блокада I степени (кликабельно)
Все импульсы от предсердий проходят к желудочкам. Но! AV-узел передает эти импульсы с трудом, медленно. Это становится видно на ЭКГ как удлинение интервала PQ более 0,21 сек. AV-блокаду I степени пациент никак не чувствует и лечить её нет необходимости - только наблюдение.
- AV-блокада II степени
Эта степень блокады имеет подтипы:
Мобитц I (кликабельно) - после каждого проведенного импульса от предсердий к желудочкам AV-узел начинает сильнее и сильнее устает. Время на передачу имульса тратится всё больше и больше и, в какой-то момент, импульс не проходит на желудочки. На ЭКГ это проявляется постепенным удлинением интервала PQ и внезапным выпадением комплекса QRS. После выпадения желудочкового сокращения работоспособность AV-узла восстанавливается и всё начинается сначала.
Мобитц II - AV-узел передает все импульсы с одинаковой скоростью, но в какой-то момент возбуждение не проходит, и желудочковый комплекс выпадает. На ЭКГ это проявляется одинаковыми интервалами PQ и периодическим выпадением QRS.
Бывает AV-блокада II степени, когда каждый второй импульс не проходит на желудочки (проведение 2:1). На ЭКГ каждый второй комплекс QRS будет выпадать. Зубцов Р будет в 2 раза больше, чем комплексов QRS. В такой ситуации Мобитц-принадлежность конкретно определить невозможно (мне кажется, что здесь ближе всё же Мобитц II) Такое нарушение так и называется: AV-блокада II степени с проведением 2:1
Возможен также вариант далеко зашедшей блокады II степени, когда несколько импульсов подряд не проходит на желудочки и на ЭКГ регистрируется выпадение нескольких комплексов QRS с сохранением зубцов Р.
AV-блокада II степени часто беспокоит пациентов ощущением перебоев в работе сердца, редким сердцебиением, общей слабостью.
В случае AV-блокады II степени нужно решать вопрос об установке кардиостимулятора. Иногда можно обойтись без него, иногда нельзя.
Это такое нарушение AV-проводимости, когда импульсы полностью перестают проходить через AV-узел. Полная AV-блокада. Еще её называют поперечной блокадой сердца.
Происходит полное разобщение работы предсердий и желудочков. Предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки в своем. Частота сокращений желудочков около 30 в минуту, может быть до 40 (если ритм генерируется в нижних отделах АВ-узла). На ЭКГ мы видим регулярный ритм (интервалы R-R одинаковые)
Данное нарушение требует установки электрокардиостимулятора (ЭКС). Пациенты чувствуют слабость, редкий ритм сердца, возможны эпизоды потери сознания. Атропин эффекта не дает. Часто компенсаторно повышается АД.
Некоторые больные не чувствуют соответствующего дискомфорта. Когда-то я на протяжении 3 лет лечил пациентку с AV-блокадой III степени, наотрез отказывавшуюся от установки ЭКС. У этой больной было 30-35 сокращений сердца в минуту, а артериальное давление редко опускалось ниже 180/100 мм.рт.ст., и она превосходно себя чувствовала. Раз в 3 месяца поступала к нам в больницу с декомпенсацией кровообращения, но хорошо отвечала на лечение - одышка и отеки быстро уходили, и пациентка выписывалась. Через три года жизни в таком режиме она умерла.