Аритмия

Аритмия (нарушение ритма сердца и проводимости) занимает большое место в кардиологической клинике, возникая при разнообразных функциональных и органических поражениях миокарда и клапанного аппарата сердца. Это неврозы сердца или вегетативные неврозы, функциональные нейроциркуляторные дистонии по гипертоническому и гипотоническому типу, миокардиодистрофии и миокардиопатии, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, прежде всего инфаркт миокарда, миокардиты и эндомиокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца и т. д.

Таким образом, это большая группа, включающая практически все основные сердечно-сосудистые заболевания. Нарушения ритма и проводимости часто являются непосредственной причиной смерти.

К настоящему времени учение об электрофизиологии миокарда пополнилось новыми данными, которые нашли отражение в номенклатуре ряда аритмий.

Доказано наличие в предсердиях двух видов проводниковых путей — межпредсердных и межузловых. Межузловые пути в свою очередь делятся на три тракта:

I — передний, или тракт В (тракт Бахмана), выходит из синусового узла, огибает полую вену и образует 2 ветви (1-я в составе пучка Бахмана проникает в стенку левого предсердия; 2-я направляется к предсердно-желудочковому узлу);

II — средний, или тракт W (тракт Венкебаха), соединяет синусовый узел с предсердно-желудочковым узлом; 

III—задний, или тракт Т (тракт Торела), как и средний. Соединяет синусовый узел с предсердно-желудочковым узлом.

Высказывается мнение о том, что сам предсердно-желудочковый узел не обладает функцией автоматизма, а импульсы, например, при предсердно-желудочковом ритме, предсердно-желудочковых экстрасистолиях, вырабатываются не в самом узле, а в верхней части пучка Гиса (по старой терминологии «нижнеузловой» автоматизм), в месте соединения нижней части предсердно-желудочкового узла с пучком Гиса (по старой терминологии «среднеузловой» автоматизм) и из указанных двух источников при очень медленном проведении импульсов к желудочкам (по старой терминологии «верхнеузловой» автоматизм). Отсюда и названия: не предсердно-желудочковый ритм из нижней, средней и верхней частей узла, а ритм предсердно-желудочкового соединения с предшествующим возбуждением Желудочков и ритм предсердно-желудочкового соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Аналогично этому меняется название и предсердно-желудочковых экстрасистол (с предшествующим возбуждением желудочков и с одновременным возбуждением предсердий и желудочков).

Ранее считалось, что замедление проведения импульса, наблюдаемое и в норме, осуществляется в самом предсердно-желудочковом узле. В настоящее время показано, что прохождение импульса задерживается в двух местах: на стыке предсердий с предсердно-желудочковым узлом (менее интенсивно) и на стыке предсердно-желудочкового узла с пучком Гиса (более интенсивно). В связи с этим следует говорить о задержке или замедлении проведения импульса не в предсердно-желудочковом узле, а в области предсердно-желудочкового соединения. Отсюда и название блокад не предсердно-же-лудочкового узла, а соединения.

Наконец, следует иметь в виду разделение пучка Гиса не на 2, а на 3 ветви: верхняя или передняя ветвь левой ножки пучка Гиса, нижняя или задняя ветвь левой ножки пучка Гиса и правая ножка пучка Гиса. Отсюда и названия блокад: стволовая блокада (блокада пучка Гиса до разветвления), трехпучковая, или трифасцикулярная блокада (блокада в области разветвления пучка Гиса на ветви), одно- и двухпучковые блокады (блокада одной или двух ветвей), блокада передней или задней ветвей левой ножки пучка Гиса и т. д.

Обычно импульс из предсердий в желудочки попадает через предсердно-желудочковый узел, пучок Гиса, ножки и их разветвления. Однако, как показано в настоящее время, иногда наблюдается преждевременное возбуждение желудочков. При этом импульсы из предсердий к желудочкам проходят по крайней мере по трем дополнительным путям: 1) через пучок Паладино—Кента — видоизмененную мышечную ткань, локализованную в предсердножелудочковом кольце, которая может проводить импульсы из предсердий в желудочки; 2) через пучок Махайма — волокна проводящей ткани, соединяющие верхнюю часть пучка Гиса с желудочками; 3) через пучок Джеймса — волокна проводящей ткани, соединяющие предсердия с дистальной частью предсердно-желудочкового узла или с пучком Гиса.

Нарушения ритма сердца и проводимости полиэтиологичны. Значительную роль в их возникновении играет нервно-рефлекторный фактор. Известны случаи появления экстрасистол и других эктопических аритмий при перевозбуждении симпатической части вегетативной нервной системы (симпатические экстрасистолы), хотя иногда экстрасистолы могут возникать и при перевозбуждении парасимпатической части (вагусные экстрасистолы). В первом случае часто возникает тахикардия, во втором — брадикардия. Перевозбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы может привести к возникновению неврогенной (функциональной) полной предсердно-желудочковой блокады (чаще в сочетании с органическим поражением сердца). Такие влияния могут индуцироваться рефлекторно при переполнении желудка и кишок пищей, при язвенной болезни, холециститах, диафрагмальной грыже и т. д.

В этих случаях нарушения ритма и проводимости могут возникать у практически здоровых людей (например, после психоэмоционального напряжения), при неврозах, а также при отсутствии поражения сердца.

Нередко в основе нарушений ритма и проводимости лежат органические поражения центральной и вегетативной нервной системы (черепно-мозговая травма, опухоли мозга, нарушения мозгового кровообращения, ваготомия), гормональные нарушения при эндокринных заболеваниях, приемлекарственных препаратов (сердечные гликозиды, группа хинидина, стимуляторы и блокаторы бета-адреноблокагоров), отравление ядами (бактериальными токсинами, окисыо углерода и др.).

Однако наибольшее значение в происхождении нарушений ритма и проводимости имеют поражения миокарда: миокардиодистрофии, самостоятельно либо под воздействием экстракардиальных нервов приводящие к экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и другим нарушениям ритма, а чаще органические поражения миокарда — миокардиты, миокардиосклерозы, инфаркт миокарда, пороки сердца, гипертоническая болезнь, легочное сердце и т. д.

Не так уж редко даже при тщательном клиническом исследовании обнаружить причину нарушения ритма не удается. В таких случаях говорят об идиопатическом нарушении ритма сердца или проводимости.