Анкета
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА
для участия в мастер-классе
«СТОПА И ТЕЛО. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ, ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ СТОПЫ ОРТЕЗАМИ ФОРМТОТИКСТМ»
Дата: с 22 – 24 сентября 2017г. г. Иркутск. СЕМИНАР г. Иркутск! ДЛЯ ВРАЧЕЙ.
г. Иркутск, ул. Байкальская 236в/1 (500 метров ниже ост. ул. Байкальская, синий баннер с адресом)
Ф.И.О. ______________________________________________________________________
Ученое звание, степень _______________________________________________________
Образование:
ВУЗ (специальность, где, период, № диплома)___________________________________
______________________________________________________________________________
Интернатура (ординатура)(специальность, где, период, № диплома)______________
______________________________________________________________________________
Базовая специальность (специальность, где, период, № диплома)_________________
______________________________________________________________________________
Последнее усовершенствование, сертификация (где, когда, № сертификата)_______
_______________________________________________________________________________
Организация _________________________________________________________________
Адрес места работы (почтовый с указанием индекса) __________________________
_____________________________________________________________________________
Должность __________________________________________________________________
Специализация ______________________________________________________________
Телефон рабочий (_________) _________________________________________________
Факс (___________) ___________________________________________________________
Домашний адрес (почтовый, с указанием индекса) _____________________________
_____________________________________________________________________________
Телефон мобильный (________) _______________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________
Участие в первом дне семинара
22 сентября 2017 год
Да ______
Нет _____
Возможно участие сторонних лиц
Участие во втором и третьем дне семинара
23 – 24 сентября 2017 год
Да______
Нет______
Только для зарегистрированных участников
При оплате по безналичному расчету, просьба выслать реквизиты оплачивающей организации.
К заполненной регистрационной форме участника семинара необходимо приложить копии: 1. Паспорт участника (стр.1 + прописка) 2. Диплом об образовании
Получить более подробную информацию о мастер - классе и зарегистрироваться Вы можете по тел.: 8(3952) 68-33-03, 8-902-769-16-16 или по e-mail :podiatr@bk.ru