Алкогольная интоксикация

Несколько дней назад мне позвонил один мой хороший знакомый, который тоже врач, с вопросом, что делать при алкогольной интоксикации? Оказалось, что на его дежурстве в отделении парочка пациентов так основательно решили отметить свое начинающееся выздоровление, что один из них на момент звонка находился в палате в бессознательном состоянии и прилично так простите за прямоту “заблевавши” все вокруг. Естественно первой рекомендацией было пригласить на помощь опытного в данном вопросе специалиста и совместно начать интенсивную терапию. На самом деле я был прилично удивлен, что он сам не знал, что делать с таким состоянием и как выяснилось позже, та терапия которую назначил его коллега была далеко не во всем верна. На моих дежурствах нам часто привозят ночью пациентов с травмами в состоянии алкогольного опьянения, а порой действительно с настоящей алкогольной интоксикацией и я просто вынужден проводить мероприятия по купированию данных состояний. А так как впереди новогодние праздники – это значит лишь то, что таких пациентов будет больше, возможно кому-то из вас придется помогать друзьям возвращать трезвость в домашних условиях, поэтому я и решил поделиться алгоритмом и планом лечения алкогольных интоксикаций.

Прежде чем мы перейдем к интенсивной инфузионной терапии хотелось немного разобраться в сути отравления и методов его предотвращения. Отравление происходит из-за поступления в организм большого количества этанола (этилового спирта). Если говорить о “паленом” алкоголе там часто присутствуют смеси, которые осложняют состояния и такие отравления уже называются микс-отравлениями и терапия может меняться. Самым опасным является отравление метиловым спиртом или метанолом. Метиловый спирт может привести к летальному исходу или инвалидизации, в частности потери зрения. Естественным антидотом, как бы это смешно не звучало является этиловый спирт. Однако он лишь антидот, но никак не лекарство. Т.е. запить метанол этанолом мало, нужна полноценная терапия, и чаще всего в комплексе с гемодиализом. Но вернемся к классической алкогольной интоксикации. Этанол на 90% перерабатывается в печени с помощью ферментов алкогольдегидрогеназы, оксидазы и каталазы. Всасывание из ЖКТ происходит в течении 15 - 30 минут и максимальная концентрация в крови достигается через 40-180 минут, в зависимости от принимаемой вместе с алкоголем пищи. 

Тут сразу стоит развеять миф о приеме активированного угля во время пьянки. Во первых алкоголь практически НЕ сорбируется (не связывается с сорбентами, коим уголь и является) во вторых, активированный уголь будет частично работать если им в прямом смысле закусывать этанол. А вот выпить уголь и через 30 минут или позже начать пить, бесполезно. Так же данный препарат абсолютно и полностью бесполезен в момент, когда интоксикация наступила. 

Наша задача по сути помочь печени, метаболизировать этанол, а так же мероприятия должны быть направлены на борьбу с возникающими осложнениями. Когда то на канале была статья про Янтарную кислоту, так вот именно она и помогает организму в такой ситуации. ЯК ускоряет метаболизм алкоголя, тем самым снижает токсическое действие алоголя. Ее можно пить в таблетках, это при учете использования для себя, а не в стационаре. Можно принимать до, во время и после приема алкоголя, главное не забыть поесть после таблеток, так как увеличиться секреция желудочного сока. Янтарная кислота есть и в инъекционной форме в препарате Цитофлавин и Реамберин. Цитофлавин выпускается в ампулах и разводится в NaCl 0,9% - 200 или 400, капается внутривенно медленно. Реамберин – это уже готовая инфузия, которая так же капается внутривенно медленно. 

С метаболизмом вкратце разобрались. Теперь о состояниях, которые сопутствуют алкогольному отравлению. Гипогликемия – снижения уровня сахара в крови, при чем гипогликемия будет более выражена при больших дозах алкоголя. Острая дыхательная недостаточность по аспирационно-обтурационному типу. Рвота и угнетенные рефлексы приведут к попаданию содержимого желудка в дыхательные пути, такое бывает очень часто на самом деле при выраженных интоксикациях. Нарушение в работе сердца при выходе из алкогольной комы, а именно срывы ритма – происходят у пациентов с сопутствующими заболеваниями ССС и требуют уже специфической коррекции в зависимости от типа. 

Переходим непосредственно к диагностике и терапии. Отдельно описывать упрощенный вид терапии для домашних условий я не буду, так как врач с этим разберется исходя из полного объема, а вот если вы не имеете опыта лучше не экспериментировать, так как можно ошибочно оценить тяжесть состояния пациента и сделать только хуже. Скажу только одно начинать нужно с приема сладкого чая и янтарной кислоты в таблетированной форме.

Итак. Перед вами пациент в состоянии выраженной алкогольной интоксикации.

1 – Оцениваем уровень сознания и проходимость дыхательных путей. Если пациент в сознании и следов рвоты нет, двигаемся в пункту два. Если у пациента отсутствует сознание и уже есть нарушение с дыханием вам нужно выполнить интубацию трахеи. Ни в коем случае у бессознательного пациента не промывайте желудок, вы получите аспирацию и серьезные осложнения. Если же пациент в сознании, но рвоты нет, не нужно ее провоцировать и промывать желудок, это реально ничего не даст кроме возможных трудностей. Алкоголь уже всосался и дальше работает печень. Исключение – если вы планируете все таки переводить пациента на ИВЛ (например далее предстоит операция) или же вы знаете, что последний прием алкоголя в больших объемах был до получаса назад, тогда есть шанс успеть его частично удалить из организма.

2 – Начинаем мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ. Анализ уровня глюкозы крови (отлично если у вас есть глюкометр и не нужно ждать), а так же анализ крови на содержание алкоголя.

3 – Налаживаем венозный доступ. И если анализ глюкозы будет готов не в течении 5-10 минут вводим внтривенно струйно 20мл – 40% глюкозы. Далее продолжим инфузию глюкозы капельно из расчета 100мл 5% в час. На практике в интенсивной фазе можно откапать 200мл 5% в течении 20 минут, и проверить снова уровень сахара. Если вы можете лабораторно контролировать уровень сахара крови, ориентируйтесь на показатели. Приемлемый уровень не ниже 3,5

4 – Тиосульфат Натрия это универсальный антидот, и если он у вас имеется в арсенале разведите 2 ампулы на 200 мл физ. раствора и капайте внутривенно медленно. Подключаем после этого Цитофлавин или Реамберин внутривенно медленно.

5 – Важно следить за диурезом. Целенаправленно его форсировать не имеет смысла, так как если алкоголь не будет переработан в печени он не будет выведен почками из организма, лишь только небольшая его часть. Однако моча должна быть, и если ее нет, то через час после начала инфузионной терапии введите фуросемид внутривенно струйно 2,0 мл.

6 – Магнезия сульфат. Есть противоречивые данные использовать ее или нет при таких состояниях. Из личного опыта могу сказать, да однозначно использовать, однако четких указаний на этот счет нет. Я предпочитаю ввести 5 мл, в разведении внутривенно медленно, а затем еще 20 мл внутривенно капельно в течении 20 -25 минут.

7 – Тиамин (Витамин В1). Его раньше использовали во всех вытрезвителях СССР, так как это препарат для профилактики у хронических алкоголиков энцефалопатии Гайе-Вернике-Корсакова. Вводят 100 мг тиамина в/в или в/м; Так же очень хорошо будет работать витамин С, если его добавить в раствор глюкозы, который мы капали в самом начале. На практике для среднестатистического пациента 1г., если пациент менее 50кг, тогда лучше 600мг.

8 – Общий объем инфузии растворов Рингера, NaCL и глюкозы должен зависеть от показателей гемодинамики, т.е. АД и ЧСС, и если АД низкое объем можно, смело увеличить. Только не нужно использовать производные крахмала(ГЭК) или Желатина(Гелофузин) в данной ситуации - это НЕ препарат выбора для стабилизации АД. т.к. вся суть в вазодилатации (расширении сосудов), а не потери жидкости. При слишком низких показателях АД используйте вазопрессоры. Хотя чаще всего, они не понадобятся, лишь только уже в коматозных состояниях пациента.

На этом интенсивная фаза заканчивается, далее пациент должен находится под наблюдением до восстановления ясного сознания. Дальнейший перевод и выбор отделения зависит от состояния и сопутствующих патологий.