Женщина и её проблемы со сном
https://t.me/medach_cases
Наш первый перевод интерактивного клинического случая с сайта Geeky Medics.
46-летняя женщина обратилась к своему лечащему врачу в связи с жалобами на плохое самочувствие с постепенным ухудшением в течение последних нескольких месяцев.
Анамнез
Жалобы
«Я не чувствую себя хорошо, доктор, на самом деле, я чувствую себя ужасно. Я сильно похудела, мой кишечник плохо работает, и я изо всех сил борюсь со сном. Я очень встревожена, время от времени я чувствую учащенное сердцебиение, я думаю что-то действительно не в порядке.»
Какие вопросы могут быть полезны для уточнения характера жалоб?
Потеря веса:
• Как много?
• В течение какого времени?
• Нарушение аппетита?
• Изменение пищевых привычек?
• Изменение физических нагрузок?
Особенности нарушений работы кишечника:
• Диарея или затруднения при дефекации?
• Частота опорожнения кишечника?
• Кровь в стуле?
• Изменения цвета стула? (мелена/стеаторея)
• Когда произошли изменения в работе кишечника?
• Были ли какие-то явные причины? Изменение диеты?
• Какова в норме работа кишечника?
• Были ли боли в животе?
Сон:
• Сколько часов в среднем вы спите ночью?
• На ваш взгляд, с чем могут быть связаны проблемы со сном?
Эпизоды учащенного сердцебиения:
• Как часто это происходит? / Когда это началось?
• Это возникает в покое или только во время физических нагрузок?
• Есть какие-то явные пусковые факторы?
• Сердцебиение регулярное или нерегулярное?
• Есть ли сопутствующие боли в груди или нехватка воздуха?
• Были ли пресинкопальные или синкопальные состояния?
Ответ пациентки:
«Я потеряла около 8 кг за 6 месяцев. Нарушений аппетита не было. Я ела разнообразную пищу. Я занимаюсь в спортзале дважды в неделю и делаю это в течение многих лет, так что здесь никаких изменений.»
«Простите, доктор, мне следовало быть более конкретной, но это смущает меня. У меня диарея, я хожу в туалет 3-4 раза в день, в норме я делаю это один раз в день по утрам. Жидкий стул появился примерно 4 месяца назад, и состояние не улучшалось с тех пор. Не было изменений цвета стула и примеси крови. Мне не удалось выявить явную причину, это просто все время происходит, независимо от того, что я ем или делаю. У меня не было ни болей в животе, ни вздутия.»
«Что действительно меня пугает, так это учащенное сердцебиение. Я переживаю, что это может быть сердечный приступ. Приступы возникают внезапно через случайные интервалы, я не могу отметить каких-то явных причин. Я не чувствую каких-либо болей в груди или нехватки воздуха, однако иногда я ощущаю небольшое головокружение. Сознание не теряла. Сложно сказать является ли он регулярным, честно говоря, я думаю, что он нерегулярный, но не могу быть точно уверена.»
«Простите, я забыла упомянуть, что я также ощущаю небольшую дрожь, мои руки иногда сильно трясутся, несмотря на то, что я не испытываю особого беспокойства -- это действительно странно. В остальном я довольно здорова, и у меня нет других медицинских проблем, я не получаю какой-либо постоянной терапии, помимо пероральных контрацептивов.»
Объективное обследование
Какие системы органов вы хотели бы проверить?
• Сердечно-сосудистую систему
• Желудочно-кишечный тракт
• Тиреоидный статус
При обследовании пациентки выявлено:
• Её ладони тёплые и потные
• У неё нерегулярный пульс с частотой 110 в минуту
• При аускультации тоны сердца без патологии, шумов не выявлено
• Значимый тремор рук в покое
• Наблюдается мягкий экзофтальм
• У неё видимый диффузный зоб, доступный пальпации
• При аускультации выявлен шум над зобом
• У неё наблюдается гиперрефлексия
Диагностика
Какие дополнительные исследования вы бы хотели выполнить?
• Развёрнутый клинический анализ крови – без особенностей
• Мочевина и электролиты – без особенностей
• Т3 и Т4 – значительно повышены
• ТТГ – не определяется
• Антитела к рецепторам ТТГ – положительно
Что выявлено на ЭКГ?
• Фибрилляция предсердий
Какой диагноз наиболее вероятен
• Гипертиреоз
Какие бывают причины этого состояния?
Болезнь Грейвса – наиболее частая причина гипертиреоза. Это аутоиммунное заболевание, поражающее рецепторы ТТГ. Антитела активируют рецепторы ТТГ, вызывая повышение продукции Т3 и Т4. Наиболее часто заболевание встречается у женщин среднего возраста, соотношение женщин и мужчин -- 8:1 соответственно. Симптоматика у пациентов появляется из-за тиреотоксикоза (повышенные уровни Т3 и Т4).
Другие причины:
• Токсический многоузловой зоб
• Токсическая аденома щитовидной железы
• Тиреоидит
• Лекарственно-индуцированный тиреотоксикоз
Лечение
Стандартное лечение на начальном этапе известно как «блокирование и замещение», при этом используется карбимазол для подавления продукции тиреоидных гормонов, параллельно вводится левотироксин путём титрации его на основе ежемесячной оценки функции щитовидной железы, чтобы подобрать пациентке соответствующий уровень циркулирующего тироксина. Через 12-24 месяца карбимазол отменяется и производится контроль показателей функции щитовидной железы. Примерно в 50% случаев возникает рецидив заболевания, что будет означать необходимость применения радикальной терапии.
Если у пациента возникнет рецидив, какие варианты радикального лечения возможны?
• Радиоактивный йод -- у большинства пациентов после такого лечения возникает гипотиреоз, требующий заместительной гормональной терапии
• Тотальная тиреоидэктомия
Оригинал:https://geekymedics.com/a-lady-with-trouble-sleeping/