Врачи и их когнитивные искажения

Дону Редельмайеру работа Канемана и Тверски казалась одновременно и близкой, и чуждой. Редельмайеру было 17 лет, и некоторые термины были далеки от его понимания. Но в статье описывались способы, к которым люди прибегали, чтобы принять решение в ситуациях, когда они не знали точного ответа на заданные им вопросы. Казалось, явление, которое они описывают — тайное знание. И все же он посчитал написанное чем-то слишком простым, чтобы быть правдой — в основном, потому что его ввели в заблуждение те вопросы, которые авторы ставили перед читателями. Как и многие он решил, что в английском больше слов, начинающихся с «K», чем тех, в которых эта буква стоит третьей. Просто потому, что ему было легче их вспомнить. 

Но на Редельмайера произвело впечатление не то, что люди ошибаются. Разумеется, они ошибаются! Его поразило то, что эти ошибки систематичны и предсказуемы. Казалось, они заложены в человеческую натуру. А в особенности ему запомнилось одно место в статье, где описывалась роль воображения в ошибках, совершаемых людьми. «К примеру, можно оценить риски экспедиции, продумав возможные ситуации, к которым ее участники окажутся не готовы. Если вы сходу сможете привести целый ряд таких трудностей, экспедиция возможно начнет казаться чрезвычайно опасной, хотя легкость, с которой вы воображаете себе все эти бедствия ничего не говорит о вероятности того, что они произойдут. И напротив, риск подобного предприятия может быть серьезно недооценен, если некоторые возможные опасности трудно себе представить, или если мысль об их вероятности просто не приходит вам в голову», — размышляли авторы. И в данном случае предметом рассуждений было не количество слов в английском, начинающихся с буквы «K». Это уже был вопрос жизни и смерти.

В детстве Редельмайер никогда не испытывал трудностей, задаваясь вопросом, чему он хочет посвятить свою жизнь. Он буквально влюбился в телевизионных персонажей-врачей — в Леонарда Маккоя из «Звездного пути» и особенно в Бенджамина «Ястребиного Глаза» Пирса из МЭШ.

«Мне, можно сказать, хотелось стать героем. Я бы никогда не добился успеха в спорте. Никогда не стал бы успешным политиком. Не стал бы звездой кино. Медицина была для меня единственным путем. Способом стать настоящим героем», — признался Дон

Он чувствовал к этой науке такое притяжение, что подал документы на медицинский факультет в возрасте девятнадцати лет, когда он еще только второй год учился в колледже. Сразу после своего двадцатого дня рождения Дон начал учиться на врача в Торонтском университете. 

И с этого момента начались проблемы: «С первых дней в медицинской школе вы сталкиваетесь с целой группой профессоров, которые говорят ошибочные вещи. Я не рискну что-либо рассказывать об этом», — вспоминал Редельмайер. Они повторяли известные предрассудки так, будто они были прописными истинами. («Беда не приходит одна».) Специалисты из разных областей, к которым обращались с одним и тем же заболеванием, ставили противоречащие друг другу диагнозы. Профессор, преподававший ему урологию, говорил, что кровь в моче говорит о высокой вероятности рака почки, в то время как преподаватель нефрологии считал, что это явление скорее говорит о гломерулонефрите — воспалении почек. «Оба они были чрезмерно уверены в том, что их собственный опыт был исчерпывающим», — признался Редельмайер. И оба они зачастую видели то, что было связано с их областью медицины. 

Проблема была не в том, что они знали, а что — нет. Она состояла в их потребности в определенности или, по крайней мере, видимости определенности. Стоя за проектором, они не столько учили, сколько проповедовали. «Атмосферу высокомерия старательно поддерживали. „Что значит, не выписал стероиды?!“» — вспоминал Редельмайер. Сама его идея о том, что в медицине присутствует большая доля неопределенности, во многом не признавалась среди руководства. 

На то была причина: признать неопределенность означало вместе с этим признать и возможность ошибки. А вся профессия врача строится на неоспоримой мудрости его решений. Благополучное выздоровление каждого своего пациента врач обычно приписывает прописанному им лечению, не обладая при этом ни одним явственным подтверждением того, что оно сыграло в этом роль. Один только факт, что пациенту полегчало после того, как я его лечил, не значит, что ему полегчало потому, что я лечил его, размышлял Редельмайер.

«Столь многие заболевания относятся к самоизлечивающимся. Организм лечит себя сам. Попав в беду, человек нуждается в заботе. Это вызывает у врачей потребность что-то предпринять. Вы ставите пациенту пиявки, и состояние улучшается. А еще это продлевает жизнь пиявкам. Продлевает жизнь напрасно выписанным антибиотикам. Способствует удалению миндалин людям, страдающим ушной инфекцией. Вы пробуете этот метод, а пациенту на следующий же день становится лучше, и это выглядит так убедительно. Вы идете на прием к психиатру, и депрессия начинает исчезать — и теперь вы навсегда уверены в эффективности психиатрии», — делится своими размышлениями Редельмайер.

Редельмайер заметил и другие проблемы. Например, профессора, работавшие с ним на медицинском факультете, слишком поверхностно относились к информации, которая требовала большего внимания. К примеру, пожилой мужчина попадал в больницу с пневмонией. Врачи проверяли его сердечный ритм, видели, что он был 75 ударов в минуту, что вполне соответствует норме, и шли дальше. Но причина, по которой пневмония убила так много пожилых людей, кроется в силе распространения инфекции. Нормальная реакция иммунной системы — жар, кашель, озноб, мокрота и учащенное сердцебиение. Организму, борющемуся с инфекцией, требуется, чтобы кровь перекачивалась с большей, чем обычно, скоростью. «Сердцебиение пожилого человека с пневмонией не должно быть нормальным! — объяснял Редельмайер. — Сердце должно стучать с бешеной скоростью!» Пожилой человек с пневмонией, чей сердечный ритм в норме — это пожилой человек, у которого, возможно, большие проблемы с сердцем. Но нормальные показатели на пульсометре создавали у врачей ложное ощущение порядка. И именно тогда, когда казалось, что все в порядке, медицинские эксперты «переставали проверять себя». 

Подвергнутая научному исследованию часть того, что считалось врачебной мудростью, оказалась шокирующе неверной. К примеру, когда Редельмайер поступал в медицинский университет в 1980 году, было принято считать, что, если у пациента после сердечного приступа была аритмия, ему необходимо прописать лекарства для ее подавления. К концу медицинской подготовки Редельмайера, в 1991 году, исследователи доказали, что пациенты после сердечного приступа, чью аритмию подавляли, умирали чаще. Никто не объяснил, почему врачи, годами, выбирали метод лечения, который систематически убивал пациентов — хотя сторонники доказательной медицины начали обращаться к работе Канемана и Тверски в поисках возможных объяснений. Но стало очевидно, что у интуитивных решений врачей есть серьезные изъяны: теперь доказательства медицинских исследований не могли игнорироваться.

«Я узнал о существовании исследования трупов, о том, что многие исходы были выдуманы экспертами», — рассказал Редельмайер. «Я замечал ошибки в мышлении врачей, которые затем передавались пациентам. Люди совершенно не осознавали, что допускают эти ошибки. Я был немного недоволен, немного раздосадован, у меня было чувство, словно „прогнило что-то в Датском королевстве“»

В конце своей статьи в Science Даниэль Канеман и Амос Тверски отметили, что, хотя статистически грамотные люди могут избежать простых ошибок, которые допускают менее искушенные, даже самые опытные умы склонны ошибаться. Согласно статье «их интуитивные оценки подвержены таким же заблуждениям в более сложных и менее прозрачных задачах». Молодой Редельмайер понял, что перед ним лежало «фантастическое объяснение того, почему блестящие врачи не были застрахованы от этих ошибок». Ошибки не обязательно были чем-то постыдным, а просто человеческим. «Они предложили язык и логику для точного описания некоторых ловушек, в которые люди попадают, когда думают. Теперь об этих ошибках можно было рассказать. Это стало признанием человеческого фактора. Не отрицанием. Не демонизацией. Просто пониманием того, что ошибки — часть человеческой природы». 

В 1985 году Редельмайера взяли ординатором в больницу Стэнфордского университета. К 27 годам, заканчивая ординатуру, Редельмайер начал формировать в себе мировоззрение, усвоенное через статью двух израильских психологов, прочитанную им в подростковые годы. К чему вел такой взгляд на жизнь, он не знал. Редельмайер все еще рассматривал вариант того, что по возвращении в Канаду он вернется на северный Лабрадор, где однажды во время учебы провел лето, работая врачом в деревне с 500 жителями. «Я не мог похвастаться ни отличной памятью, ни ловкостью, — рассказал он. — Я боялся, что из меня не выйдет великого врача. А если я не стану великим, то почему бы не пойти работать туда, где не хватает людей, где во мне нуждаются». Редельмайер все еще верил, что, возможно, он будет заниматься медициной в общепринятом понимании. Но потом он встретил Амоса Тверски. 

Весной 1988 года, за два дня до их первого обеда с Амосом Тверски, Редельмайер прошелся по обеденному залу Stanford Faculty Club, где у них была запланирована встреча. Редельмайер обычно не завтракал, но в тот день поел, чтобы не объесться за обедом. Хал Сокс, наставник Редельмайера в Стэндфорде, который должен был к ним присоединиться, предупредил: «Молчи. Не говори ничего. Не перебивай. Просто сиди и слушай». Встречи с Амосом Тверски, по словам Сокса, были «как мозговой штурм с Альбертом Эйнштейном. Он единственный в своем роде». 

Так сложилось, что Хал Сокс был соавтором первой статьи Амоса о медицине. Их работа возникла из вопроса, который Амос задал Соксу, а именно: как людские склонности, которые проявляются в играх на деньги, выражаются в умах врачей и пациентов? Как правило, согласно объяснению Амоса, выбирая между верным выигрышем и пари с таким же ожидаемым значением (например, верные $100 или 50-процентная вероятность выигрыша $200), игрок предпочтет верный выигрыш. Синицу в руке. Но, выбирая между верной потерей $100 и 50-процентной вероятностью потери $200, игрок склонен рискнуть. С помощью Амоса Сокс и двое других исследователей разработали эксперименты, демонстрирующие, как по-разному врачи и пациенты принимают решения, когда выбор представлен с точки зрения потерь, а не выигрыша.

Рак легких оказался удобным примером. В 1980-х годах рак легких ставил врачей и пациентов перед двумя по-разному неприятными вариантами: операция или лучевая терапия. Вероятность того, что операция продлит жизнь, была выше, но, в отличие от радиации, она предполагала небольшой риск мгновенной смерти. Когда людям говорили, что у них был 90-процентный шанс пережить операцию, ее выбирало 75% пациентов. Но когда они слышали, что есть 10-процентный шанс умереть во время операции — очевидно, что шансы одинаковые, только сформулированы иначе — только 52% выбирали операцию. Люди, решающие вопросы жизни и смерти, реагировали не на вероятности, а на то, как эти вероятности им описывали. И не только пациенты, врачи вели себя так же. Работая с Амосом, Сокс изменил взгляд на свою профессию. «Когнитивные аспекты совершенно не поняты в медицине», — рассказал он. Помимо всего прочего, он не мог не задаваться вопросом о том, сколько хирургов, осознанно или неосознанно, говорили пациентам, что у них был 90-процентный шанс пережить операцию, а не 10-процентный умереть во время нее, просто потому, что они были заинтересованы в проведении операции. 

Во время того первого обеда Редельмайер в основном наблюдал за разговором Тверски и Сокса. Ему удалось заметить несколько деталей. Светло-голубые глаза Амоса метались по сторонам, у него был небольшой дефект речи. Он говорил по-английски свободно, но с сильным израильским акцентом. «Он был сверхбдителен», — рассказал Редельмайер, — был оживлен. Энергичен. Лишен апатичности, свойственной некоторым профессорам с постоянными контрактами. Он говорил 90% беседы. Стоило ловить каждое его слово. Я был удивлен, сколь мало он знал о медицине, потому что он уже оказал большое влияние на методы принятия решений в этой сфере». Тверски было о чем спросить врачей, так как он искал нелогичности в поведении людей медицины. Наблюдая за тем, как Сокс отвечал или пытался ответить на вопросы Амоса, Редельмайер понял, что он узнал о своем наставнике за время обеда больше, чем за предыдущие три года. «Амос точно знал, какие вопросы задавать», — вспоминает Редельмайер. 

В конце обеда Амос пригласил Редельмайера зайти в его кабинет. Вскоре Амос закидывал его идеями, чтобы услышать, как они разыгрывались в медицине. Например, пари Самуэльсона. Пари Самуэльсона было названо в честь экономиста Пола Самуэльсона, который его и придумал. Как объяснил Амос, когда людям предлагали единовременное пари, в котором у них был шанс 50/50 — либо выиграть $150, либо потерять $100 — они обычно отказывались. Но если предложить тем же людям заключить это пари 100 раз подряд, большинство из них согласится. Почему же они рассчитывали ожидаемое значение и реагировали на благоприятные шансы, когда пари можно было заключить 100 раз, но не делали этого, когда пари можно было заключить только единожды? Ответ был не совсем очевиден. Да, чем больше раз вы сыграете в игру с шансами в вашу пользу, тем меньше вероятность проигрыша. Но чем больше раз вы сыграете, тем больше общая сумма денег, которые вы можете потерять. Закончив объяснять парадокс, Амос сказал: «Итак, Редельмайер, теперь приведите мне аналогичный пример из медицины». 

Медицинские аналогии быстро приходили на ум Редельмайеру. «Каким бы ни был общий пример, я мгновенно вспоминал кучу медицинских случаев. А поразило меня то, что он замолкал и слушал меня». Медицинская аналогия для пари Самуэльсона, решил Редельмайер, могла быть найдена в двойственности роли врача. «Врач должен быть как идеальным агентом для пациента, так и защитником общества. Врач имеет дело с отдельными пациентами, в то время как лица, определяющие политику в сфере здравоохранения, работают с совокупностями случаев». 

Но между этими двумя ролями существовал конфликт. Лучшим лечением для одного пациента был, например, курс антибиотиков; но общество в целом страдает, когда антибиотики прописывают слишком часто, и бактерии, которые они должны убивать, эволюционируют, превращаясь в более опасные и сложные для борьбы. Врач, выполняющий свою работу должным образом, не мог думать только об интересах отдельного пациента, ему также следовало помнить о совокупности пациентов с этим же заболеванием. Проблема касалась не только этой линии поведения в здравоохранении. Врачи видели одни и те же болезни снова и снова. Леча пациентов, они не просто заключали разовое пари; им требовалось заключать его снова и снова. Вели ли доктора себя по-разному, когда им предлагали сыграть один раз и когда им предлагали это же пари несколько раз подряд? 

Статья, позднее написанная Амосом и Редельмайером, продемонстрировала, что, леча отдельных пациентов, врачи вели себя не так, как когда разрабатывали оптимальные курсы лечения для групп пациентов с такими же симптомами. Чтобы избежать проблем, они были более склонны назначать дополнительные анализы и менее склонны спрашивать, хочет ли пациент стать донором органов в случае смерти. При лечении отдельных пациентов врачи зачастую делали вещи, которые они бы не одобрили при разработке общих норм для групп пациентов с точно таким же заболеванием. «В результате получается не просто еще одно проявление конфликта между личными интересами отдельных пациентов и интересами общества, — написали Тверски и Редельмайер в письме к редактору The New England Journal of Medicine. — Расхождение между совокупностью и отдельными пациентами существует в уме врача. Это расхождение, кажется, требует разрешения. Странно одобрять лечение для каждого отдельного случая и отвергать его в общем, или наоборот». 

Дело не в том, что доктор неправильно лечил отдельных пациентов. Дело в том, что он не мог лечить своего пациента, применяя одну методику, а группы пациентов, страдающих от того же самого заболевания — по-другому, при этом в обоих случаях прилагая максимум усилий. И именно этот тревожный момент казался очевидным — по крайней мере, для врачей, забросавших New England Journal of Medicine письмами в ответ на публикацию.

«Большинство врачей пытаются держать лицо, казаться рациональными, логичными и следящими за научными достижениями специалистами — и это красивая ложь, — заявил Редельмайер. — Отчасти. Потому что двигаться вперед нам помогают именно надежды, мечты и эмоции». 

После первой статьи, написанной в соавторстве с Амосом, Редельмайера посетили новые идеи для сотрудничества. Вскоре они начали встречаться не в офисе Амоса днем, а поздно вечером у него дома. Работа с Амосом не ощущалась таковой. «Это была не работа, а сплошное удовольствие, — рассказывает Редельмайер. — Сплошное веселье». Редельмайер подсознательно понимал, что этот человек изменит его жизнь. Редельмайер знал, что навсегда запомнит многие фразы Амоса.

Чтобы быть хорошим ученым, нужно видеть то же, что и все остальные, но думать о том, что никому еще не приходило в голову. 

Столько проблем возникает из-за того, что люди не могут подчиниться, когда от них ожидают подчинения, и не могут быть изобретательными, когда они должны быть изобретательными. 

Иногда проще сделать мир лучше, чем доказать, что ты сделал мир лучше.

Амос был таким ярким человеком, что после встречи с ним было уже невозможно сформировать свое отношение к какой-нибудь проблеме, не задумавшись, как поступил бы он. И, тем не менее, поскольку у Редельмайера всегда создавалось ощущение, что Амос полон великих идей и просто нуждается в примерах из медицины, чтобы проиллюстрировать их, он часто думал, что, возможно, мог бы сделать больше. «Я во многих смыслах был его почетным секретарем, и это безмерно напрягало меня, — рассказывал Редельмайер. — Глубоко внутри себя я полагал, что мне чрезвычайно легко найти замену. Вернувшись в Торонто, я задумался: Неужели это все Амос? Или, может, где-то там есть место и Редельмайеру?» 

Однако, всего за несколько лет до того, он часто думал, что в конечном счете окажется на должности врача общей практики в маленькой деревеньке в северном Лабрадоре. Теперь же у него появилась особая мечта: исследовать — с точки зрения как ученого, так и врача — когнитивные ошибки, совершенные врачами и их подопечными. Он хотел совместить в своем методе когнитивную психологию в духе Дэнни и Амоса, в которую входил бы процесс принятия решений относительно получаемого лечения. Впрочем, он не мог сформулировать, как же он сможет добиться поставленной цели. Он знал лишь то, что, работая на Амоса Тверски, он раскрыл свою скрытую сущность: искателя правды. 

Годы спустя, Дону Редельмайер все еще кажется, что он воображает возможные реакции Амоса на те или иные события. Прошло уже несколько лет с тех пор, как он вернулся из Стэнфорда, но голос Амоса по-прежнему оставался таким громким, что зачастую оттеснял на второе место мысли самого Редельмайера. Он затрудняется с ответом на вопрос о том, когда же он почувствовал, что работа, которую он выполнял для Амоса, была не только плодом творческих усилий одного Амоса, но и его, Редельмайера, детищем. Осознание своего вклада началось с простого вопроса о бездомных, считавшихся пятном на репутации местной системы здравоохранения. Они появлялись в реанимации чаще, чем было на самом деле необходимо. Они истощали ресурсы, которые могли быть пущены на дело. Каждая медсестра в Торонто знала: если ты видишь, что в больницу проник бездомный, надо как можно скорее выпроводить его обратно на улицу. Редельмайер задумался о целесообразности такого подхода. 

И вот, в 1991 году он предпринял эксперимент. Благодаря его стараниям, многочисленным группам студентов колледжа, планировавшим посвятить жизнь медицине, были предоставлены пропуска в больницу и места для сна рядом с приемным отделением. Их задачей было выполнять функции консьержей в отношении бездомных. Когда такой человек появлялся в отделении, они должны были со вниманием отнестись ко всем его потребностям. Принести ему сок и сэндвич, присесть рядом и поговорить с ним, оформить его госпитализацию. Студенты работали на безвозмездной основе. И они были в восторге от опыта: им довелось поиграть в настоящих докторов. Однако они оказывали свои услуги лишь половине бездомных, появлявшихся на пороге больницы. Другой половине доставалось привычное презрительное отношение медсестер. 

Затем Редельмайер проследил за последующей статистикой по частоте обращения побывавших в его больнице бездомных в другие учреждения системы здравоохранения Торонто. Как и следовало ожидать, те из бездомных, кто получал все желаемое на блюдечке с голубой каемочкой, возвращалась в больницу чаще, чем их не столь удачливые собратья. Однако, к его удивлению, они стали реже пользоваться прочими учреждениями здравоохранительной системы города. Когда бездомные чувствовали, что о них по-настоящему заботятся, они уже не хотели обращаться в другие больницы. По словам одного из бездомных, «Это лучшее, что со мной когда-нибудь случалось». Вся система здравоохранения Торонто расплачивалась за свое отношение к этой категории горожан. 

Чтобы быть хорошим ученым, нужно видеть то же, что и все остальные, но думать о том, что никому еще не приходило в голову. Амос часто повторял эту фразу, и она застряла в мозгу Редельмайера. К примеру, недавно он разговаривал по телефону с ВИЧ-положительным пациентом, страдавшим от побочных эффектов лекарств. В середине разговора пациент внезапно перебил его: «Простите, доктор Редельмайер, мне нужно идти. Я попал в аварию». Оказывается, он разговаривал с ним за рулем. Редельмайер немедленно задался вопросом: «Был ли разговор по телефону за рулем причиной аварии?» 

В 1993 году он и Роберт Тибширани, статистик из Стэнфорда, провели сложное исследование, призванное ответить на этот вопрос. Опубликованная ими в 1997 году статья доказывала, что разговор по мобильному телефону во время управления автомобилем представлял такую же степень опасности, как вождение с максимально допустимым уровнем алкоголя в крови. Водитель, разговаривающий по телефону, почти в четыре раза более предрасположен к тому, чтобы вызвать аварийную ситуацию, вне зависимости от того, держал он телефон в руках или нет. Эта статья — первая работа, которая точно подтвердила существование связи между сотовыми телефонами и авариями — породила по всему миру многочисленные призывы к введению ограничений на разговоры по телефону во время вождения. Потребовалось бы еще одно столь же тщательное исследование, чтобы высчитать, сколько тысяч жизней спасли двое ученых. 

Проведенное исследование также подстегнуло интерес Редельмайера к процессам, происходящим в сознании человека, управляющего автомобилем. Врачи в Саннибрукском травматическом центре полагали, что их работа начинается с момента прибытия искалеченных водителей, попавших в аварию на близлежащем 401-м шоссе. Редельмайер посчитал, что было бы неразумно не пытаться устранить проблему в зародыше. Каждый год 1,2 миллиона людей погибает в автомобильных авариях и огромное количество получает увечья на всю жизнь. «1,2 миллиона смертей в год по всему миру, — отмечает Редельмайер. — Как будто по одному японскому цунами в день. Впечатляюще для причины смерти, о которой еще 100 лет назад никто и не слышал». Из-за особенностей того, как человек выносит суждения, разговоры за рулем приводили к неисправимым последствиям: именно эта идея увлекла Редельмайера. У мозга есть свой предел. Наше внимание не может быть абсолютно и неотрывно. Сознание пытается скрыть недостатки внимания. Мы считаем, что знаем вещи, о которых в действительности не имеем ни малейшего представления. Мы думаем, что нам ничего не угрожает, когда на самом деле это не так. «Амос считал эти наблюдения одним из важнейших уроков жизни, — рассказывает Редельмайер. — Дело не в том, что люди считают себя идеальными. Нет-нет: они могут ошибаться. Дело в том, что они не отдают себе отчет в масштабе своего несовершенства. „Я выпил четыре-пять коктейлей. Думаю, моя концентрация снизилась процентов на пять“. Нет! На самом деле, она понизилась на 30%. И такие ошибки в оценках ежегодно приводят к 10 000 аварий со смертельным исходом в США». 

«Амос позволял каждому признать право на человеческую ошибку», — считает Редельмайер. Именно так Амос и сделал мир лучше, хотя это и было невозможно доказать. 

Автор: Джулия Брекенрид.

Оригинал: Nautilus. 

Перевели: Olya Kuznetsova, Влада Ольшанская и Natasha Ochkova. Редактировали: Роман Вшивцев, Artyom Slobodchikov, Kirill Kazakov, Nastya Zheleznyakova и Egor Podolsky.