Варианты анатомии позвоночного столба
https://t.me/medach![](/file/65ed6bebd4f1423644d35.jpg)
Псевдолистез шейного отдела позвоночника
В русскоязычной литературе термин «псевдолистез» встречается редко, и в рентгенологических заключениях подобное состояние описывают как «смещаемость позвонков в рамках возрастной физиологической подвижности». Это незначительное смещение позвонков шейного отдела кпереди, обусловленное эластичностью связочного аппарата позвоночного столба. Обычно смещён С2 позвонок по отношению к С3, реже — С3 к С4.
![](https://sun1-4.userapi.com/c834103/v834103882/f0f79/eBvRHPtEldQ.jpg)
Дифференциальная диагностика с травматическим или дегенеративным спондилолистезом:
- возраст пациента до 8 лет;
- отсутствие признаков отёка окружающих мягких тканей;
- отсутствие других травматических / других дегенеративных изменений;
- отклонение от задней шейной линии не более 2 мм.
Задняя шейная линия (линия Свищука) — линия, проведённая между передними краями задних дуг позвонков С1 и С3.
![](https://sun1-16.userapi.com/c834103/v834103882/f0f5b/B5lQnzkocdw.jpg)
Дополнительные шейные рёбра:
- встречаются примерно у 1 % популяции;
- в около 80 % случаев — билатеральные;
- чаще наблюдаются у женщин;
- обычно (в случае ложного ребра небольшого размера) не проявляют себя клинически;
- происходят из позвонка С7, значительно реже — из С6.
![](https://sun1-11.userapi.com/c834103/v834103882/f0f91/iPCbomr_I6U.jpg)
Различают истинные и ложные шейные рёбра. Истинное шейное ребро соединяется с поперечным отростком рёберно-позвоночным суставом. При ложных шейных рёбрах сочленение тела ребра с поперечным отростком происходит в виде синдесмоза или синостоза.
Различают также полные и неполные шейные рёбра. Полные шейные рёбра внешне напоминают настоящее ребро и при локализации С7 соединяются с 1 грудным ребром посредством тяжа, синдесмоза или синостоза. Неполное шейное ребро свободно заканчивается в мягких тканях. Небольшие шейные рёбра бывает сложно отличить от гипертрофированных поперечных отростков шейных позвонков.
![](https://sun1-14.userapi.com/c834103/v834103882/f0fa1/jjxZY1KMyBU.jpg)
В тех редких случаях, когда шейное ребро провоцирует клиническую картину, оно проявляется симптомами плексита, а именно:
- ноющей болью в области поражённого плеча, которая распространяется на всю конечность; боль усиливается в ночное время, при движениях в плечевом суставе;
- мышечная слабость в поражённой конечности;
- парестезии;
- снижение локтевого и карпорадиального рефлексов;
- трофические поражения (пастозность и мраморность верхней конечности, повышенная потливость или ангидроз, чрезмерная истончённость и сухость кожи, повышенная ломкость ногтей) встречаются редко.
![](https://sun1-8.userapi.com/c834103/v834103882/f0faa/umtHj2tuzy8.jpg)
Дифференциальная диагностика:
Перелом поперечного отростка позвонка иногда может имитировать дополнительное шейное или гипоплазированное грудное ребро. Его отличительные признаки:
- зигзагообразная, зубчатая линия перелома, края не склерозированы (в случае свежего перелома);
- травма в анамнезе;
- отёк мягких тканей, может наблюдаться параспинальная гематома.
Дополнительные ребра встречаются также в поясничном отделе, где они как правило не имеют клинического значения.
Переходной позвонок
Наиболее часто встречаются изменения числа поясничных и крестцовых позвонков. Сакрализация пятого поясничного позвонка происходит, когда поперечные отростки становятся большими и образуют с крестцом и подвздошными костями таза анатомическую связь, которая бывает костной, хрящевой, в виде сустава; неподвижной или подвижной. В последнем случае она может служить причиной болей. Функционально в поясничном отделе остаётся только четыре позвонка. Частота встречаемости сакрализации — около 8 % случаев, чаще бывает односторонней.
![](https://pp.userapi.com/c840332/v840332819/680f5/HaWpU6x0o_8.jpg)
Противоположная картина — люмбализация первого крестцового позвонка. Он не срастается с крестцом, формируясь в свободный позвонок. В этом случае в поясничном отделе функционируют шесть позвонков. Частота встречаемости в популяции — около 1 %. Процесс может иметь односторонний характер, когда один из поперечных отростков вырастает больше другого, что создаёт условия для сколиотической деформации позвоночника.
![](https://pp.userapi.com/c840332/v840332819/680fd/VHY316Ge7JI.jpg)
Классификация переходных позвонков по Castellvi:
тип I: увеличенный или диспластичный поперечный отросток (не менее 19 мм):
- Ia: с одной стороны,
- Ib: двусторонние изменения;
тип II: псевдоартикуляция между попереченым отростком и крестцом с неполной люмбализацией/сакрализацией; увеличение поперечного отростка с псевдоартрозом:
- IIa: одностороннее,
- IIb: двустороннее;
тип III: поперечный отросток сливается с крестцом с формированием полной люмбализации или сакрализациии, увеличенный поперечный отросток с полным слиянием:
- IIIa: одностороннее,
- IIIb: двустороннее;
тип IV: сочетание IIa типа с одной стороны и III типа с противоположной стороны.
![](https://pp.userapi.com/c840332/v840332819/680e6/g38ChNv9fx8.jpg)
Правильная диагностика переходного позвонка важна для правильной корреляции симптомов с уровнем поражения, а в случае планируемого хирургического лечения патологий позвоночника этой области она становится необходимой.
Наиболее точный способ выяснить точное количество позвонков — провести исследование всего позвоночного столба. Однако в рутинной практике рентгенолог всё же чаще сталкивается с исследованием только поясничного отдела позвонка.
В таком случае используются следующие ориентиры:
- Определить последний грудной позвонок по наличию рёбер. Проблему могут составить гипоплазия грудных и дополнительные поясничные рёбра.
- В качестве ориентиров некоторыми авторами предлагались такие структуры, как отхождение правой почечной и верхней мезентериальной артерий и бифуркация брюшной аорты, однако дальнейшие исследования показали непостоянность размещения этих структур, что делает их неподходящими для ориентира.
![](https://pp.userapi.com/c840332/v840332819/68106/bOCkQ-AcVA0.jpg)
Существует также ориентир, по которому представляется возможным установить наличие люмбализации без подсчёта верхних поясничных позвонков. Для этого следует провести прямую линию по верхнему краю подвздошных костей. В норме на снимке, произведённом с правильной централизацией, эта гребешковая линия проходит по нижнему краю четвёртого или верхнему краю пятого поясничного позвонка. Если пользоваться этой линией, то в норме ниже гребешковой линии должен быть только один позвонок, а при люмбализации отмечаются два позвонка.
Неполное заращение дуги атланта
Стоит упомянуть, что аномалии развития дуги С1 — гетерогенная группа врождённых аномалий разной степени — от небольших дефектов дуги до её полного отсутствия. Рентгенологи обычно пользуются морфологической классификацией Currarino, которая включает 5 типов:
Тип А: дефект задней части дуги, присутствуют две полудужки,
Тип B: односторонний дефект дуги,
Тип C: двусторонний дефект дуги;
Тип D: отсутствие задней дуги с сохранным задним бугорком,
Тип E: полностью отсутствуют дуга и бугорок.
![](https://sun1-1.userapi.com/c824603/v824603753/f643e/aV4Tzft5MBs.jpg)
Существует также клиническая классификация, разделяющая данную аномалию на 5 подгрупп в зависимости от клинических проявлений:
1: случайная бессимптомная находка,
2: боль и скованность области головы и шеи после травмы,
3: хронически проявляющиеся симптомы со стороны шеи (боль, скованность),
4: различные неврологические проявления,
5: острая неврологическая симптоматика после незначительной травмы шеи.
Тип А и подгруппа 1 встречаются чаще всего (до 80 % случаев), и именно их можно отнести к варианту нормальной анатомии при отсутствии признаков нестабильности этой области. Неполное заращение задней части дуги атланта считается нормой для детей до 10 лет.
Для диагностики атланто-затылочной и атланто-осевой нестабильности проводят следующие измерения:
• Базион-дентальное расстояние (BDI — basion-dens interval) — линия, проведённая от переднего края большого затылочного отверстия к верхушке зуба С2; у взрослых не превышает 12,5 мм на рентгенологических снимках, 8 мм при КТ исследовании.
![](https://sun1-4.userapi.com/c824603/v824603753/f6459/OztfcIJLOhE.jpg)
• Базион-аксиальный интервал (BAI — basion-axial interval) – расстояние от переднего края большого затылочного отверстия до линии, проведённой по задней поверхности тела позвонка C2. Используется только при рентгенографии, в норме составляет менее 12 мм.
![](https://sun1-13.userapi.com/c824603/v824603753/f646c/zlYLkXNDhC4.jpg)
• Интервал атлант-зуб — расстояние между передней поверхностью зуба С2 и задней поверхностью бугорка С1. В норме не превышает 3 мм у взрослого мужчины, 2,5 мм у взрослой женщины и 5 мм у ребёнка.
![](https://sun1-14.userapi.com/c824603/v824603753/f6489/CswoT0NYuPY.jpg)
Неполное заращение дуг позвонков на других уровнях
Чаще всего происходит в поясничном отделе. В тех случаях, когда это не сопровождается неврологическим дефицитом и аномалиями дурального мешка и спинного мозга, такой вариант развития не считается патологией. Такое состояние может обозначаться термином "Spina bifida occulta", однако в последнее время корректность этого термина является дискутабельным вопросом.
![](https://pp.userapi.com/c845217/v845217753/ec27/kr3IL8UUZ8w.jpg)
Аномалии развития тел позвонков
К таковым относятся бабочковидный позвонок, задний и боковой клиновидные позвонки. Эти аномалии связаны с пороками эмбрионального развития в бластомный период. Бабочковидный позвонок состоит из двух треугольных образований, вершинами обращенных друг к другу. На боковом рентгеновском снимке он представляется в виде клина, несколько смещенного кзади.
![](https://sun1-6.userapi.com/c840536/v840536753/6a46c/1SALZgIqGDw.jpg)
Боковой клиновидный позвонок, или полупозвонок, является результатом развития только одной половины парной закладки позвонка. В некоторых случаях полупозвонки оказываются слитыми с одним из соседних нормальных позвонков. В грудном отделе полупозвонок часто имеет одностороннее ребро. Задние клиновидные позвонки встречаются реже, их появление связано с аномалией сосудов.
Фокальная жировая дегенерация позвонков
![](https://pp.userapi.com/c844617/v844617674/f8ce/9ZL75VGykwk.jpg)
Иногда замещение жировой тканью костного мозга в процессе возрастных изменений происходит не диффузно, а в виде «островков». Подобные изменения часто имитируют гемангиому позвонка. На МР изображениях жировой «островок» будет демонстрировать повышенный на последовательностях Т1 и Т2 сигнал с полным подавлением сигнала на Fs-последовательностях (Fs — fat saturation). Гемангиомы также выглядят гиперинтенсивными на Т1, на T2WI последовательностях могут иметь как гиперинтенсивный, так и изоинтенсивный костному мозгу МР сигнал, однако при последовательностях с подавлением сигнала от жира в большинстве случаев не будут выглядеть столь же гомогенно гипоинтенсивными, как жировые “островки”.
![](https://pp.userapi.com/c844617/v844617674/f8fc/5mZcb3QAzjs.jpg)
При КТ-исследованиях дифференциальная диагностика затруднена - и жировой «островок», и гемангиома выглядят как участки снижения плотности с четким контуром.
Варианты отхождения нервных корешков
Наиболее часто встречающейся аномалией является объединённый нервный корешок (conjoined nerve root) — два нерва отходят от прилегающих сегментов вместе, покрытые одним «рукавом» дурального мешка, а впоследствии разделяются на два.
![](https://pp.userapi.com/c844617/v844617674/f920/tE2ugPZ5Szk.jpg)
Объединённый корешок сам по себе не является причиной возникновения каких-либо симптомов, однако часто ассоциируется с такими аномалиями позвонков, как незаращение дуги позвонка, spina bifida, спондилолистезом. Аномальное отхождение корешков можно визуализировать с помощью МРТ, МР-трактографии, Рентген- и КТ-миелографии (исследование, при котором рентгеноконтрастное вещество вводится в субарахноидальное пространство).
![](https://pp.userapi.com/c844617/v844617674/f94a/xpYGkpDV63c.jpg)
При МРТ исследовании объединённый нервный корешок проявит себя:
- асимметрией переднелатеральных углов дурального мешка (corner sign),
- асимметрией экстрадуральной жировой клетчатки (fat crescent sign),
- иногда можно отследить параллельный ход пораженного корешка на всем протяжении, в т.ч. на уровне межпозвоночного диска (parallel sign).
![](https://pp.userapi.com/c840127/v840127369/8ce0e/uaAd3ltViyg.jpg)
В случае подозрения на аномалию отхождения нервных корешков стандартное МР исследование позвоночника стоит дополнить корональными срезами. Дифференциальная диагностика должна проводиться с грыжей межпозвоночного диска, а также с адгезивными изменениями дурального мешка после перенесённого арахноидита.
Источники:
- Nardo L, Alizai H, Virayavanich W, Liu F, Hernandez A, Lynch JA, Nevitt MC, McCulloch CE, Lane NE, Link TM. Lumbosacral transitional vertebrae: association with low back pain. Radiology. 265 (2): 497-503. doi:10.1148/radiol.12112747
- Konin GP, Walz DM. Lumbosacral transitional vertebrae: classification, imaging findings, and clinical relevance. AJNR. American journal of neuroradiology. 31 (10): 1778-86. doi:10.3174/ajnr.A2036
- Ghanem I, El Hage S, Rachkidi R et-al. Pediatric cervical spine instability. J Child Orthop. 2008;2 (2): 71-84. doi:10.1007/s11832-008-0092-2
- Swischuk LE. Anterior displacement of C2 in children: physiologic or pathologic. Radiology. 1977;122 (3): 759-63. doi:10.1148/122.3.759
- Carrino JA, Campbell PD, Lin DC et-al. Effect of Spinal Segment Variants on Numbering Vertebral Levels at Lumbar MR Imaging. Radiology. 2011;259 (1): 196-202. doi:10.1148/radiol.11081511
- Ryan S, McNicholas M, Eustace S. Anatomy for Diagnostic Imaging 2e. Saunders Ltd. (2004) ISBN:0702026204.
- Smoker WR. Craniovertebral junction: normal anatomy, craniometry, and congenital anomalies. Radiographics. 1994;14 (2): 255-77.
- Weyreuther M, Heyde CE, Westphal M et-al. MRI Atlas: Orthopedics and Neurosurgery, The Spine. Springer. ISBN:3540335331.
- Varghese B. et al. Cross-sectional study on incidental spinal findings in magnetic resonance imaging lumbar spine of patients with low back pain //West African Journal of Radiology. – 2017. – Т. 24. – №. 1. – С. 38.
- Böttcher J. et al. Conjoined lumbosacral nerve roots: current aspects of diagnosis //European Spine Journal. – 2004. – Т. 13. – №. 2. – С. 147-151.
- Chiowchanwisawakit P. et al. Focal fat lesions at vertebral corners on magnetic resonance imaging predict the development of new syndesmophytes in ankylosing spondylitis //Arthritis & Rheumatology. – 2011. – Т. 63. – №. 8. – С. 2215-2225.
- Blunk L. B. Lumbarization Accompanied by Spina Bifida Occulta in a Female Soccer Player //Journal of Athletic Training. – 2017. – Т. 52. – №. 6. – С. S149.
- Urrutia J., Cuellar J., Zamora T. Spondylolysis and spina bifida occulta in pediatric patients: prevalence study using computed tomography as a screening method //European Spine Journal. – 2016. – Т. 25. – №. 2. – С. 590-595.
- Mccormick CC. Developmental asymmetry of roots of the cauda equina at metrizamide myelography: report of seven cases with a review of the literature. Clin Radiol. 1982;33 (4): 427-34.
- Song SJ, Lee JW, Choi JY et-al. Imaging features suggestive of a conjoined nerve root on routine axial MRI. Skeletal Radiol. 2008;37 (2): 133-8.
- Neidre A, Macnab I. Anomalies of the lumbosacral nerve roots. Review of 16 cases and classification. Spine. 1983;8 (3): 294-9.