В глубинах когнитивно-поведенческой терапии: зоопарк КПТ
@CBTchМногообразие форм психотерапии отпугивает. Психоанализ, гештальт, экспрессивные терапии, КПТ. Из группы когнитивно-поведенческих терапий на российском рынке представлены когнитивная терапия Бека, рационально-эмоционально-поведенческая терапия Эллиса и майндфулнесс-интервенции. Откуда такое многообразие и чем они отличаются? Разберемся, как связаны между собой виды КПТ и как ориентироваться в группе КПТ.
Когнитивно-поведенческая терапия — собирательный термин, обозначающий группу форматов психотерапии, направленных на прямую модификацию мешающих клиенту когнитивных процессов и паттернов поведения. Вся группа КПТ делится по 2 критериям: историческому (первая, вторая, третья волны) и теоретическому (когнитивные и поведенческие методы). Форматы КПТ — не группа независимых методов лечения. Они возникали в разное время и решают проблемы предшественников.
Волна бихевиоризма
Первым вошедшим в практику методом стала систематическая десенсибилизация. Ее появление обозначило начало первой волны поведенческой терапии. Техники первой волны (экспозиционная терапия, тренинг социальных навыков) основываются на "наивном" анализе поведения (не отягощенным генерализованными оперантами и реакциями отношения) и определяют желательный исход как снижение дистресса.
Наивность используемого в первой волне анализа поведения приводит к проблемам — экспозиционная терапия, использующая павловскую процедуру угасания условного рефлекса, помогает только при тревожных расстройствах и фобиях, а тренинг социальных навыков формирует жесткое поведение, которое подходит к одному контексту, но не подходит в других.
Волна когнитивизма
Скиннеровский анализ, не справившийся с этими проблемами, уступил место когнитивной революции, а Аарон Бек предложил первое работающее объяснение поддержания депрессивного поведения. Он связал симптомы депрессии с искажениями в обработке информации и продемонстрировал процедуру модификации поведения путем изменения этих процессов (когнитивную реструктуризацию), положив начало второй волне поведенческой терапии (КПТ).
Параллельно с Беком искажения познавательных процессов как причину дисфункционального поведения рассматривал Альберт Эллис, поэтому когнитивно-поведенческая терапия (поведенческой терапии второй волны) представлена двумя форматами — когнитивной терапией Бека (КТ) и рационально-эмоционально-поведенческой терапией Эллиса (РЭПТ). Оба формата используют модель ABC (A — стимул, B — интерпретация, C — поведение), но акцентируют внимание на разных B. Бек говорил об искажении в когнитивных схемах, Эллисах — о нереалистичных убеждениях, но оба процесса проявляются в автоматических мыслей и убеждения Эллиса выводятся из когнитивных схем Бека, поэтому разделение ПТ второй волны на КТ и РЭПТ - спорный вопрос.
CBT v 2.5
С 90-х годов оптимизм психологов касательно когнитивной части поведенческой терапии угасает. Когнитивные модели усложняются, эффективность терапии остается прежней. Экспериментальный анализ компонентов показывает, что эффект КПТ создают поведенческие, а не когнитивные, интервенции(поведенческая активация, основанная на функциональном анализе депрессивного поведения, и экспозиционная терапия). 70-80% улучшения наступает в первые 4 недели, когда когнитивные интервенции еще не пущены в ход. Практикующие клиницисты сталкиваются с проблемой коморбидности — расстройств много и каждое поведение сопровождается своими мыслями, поэтому спор с ними растягивает терапию. КПТ требовала перемен.
Уэллс предложил перестать спорить с отдельными мыслями и изменить отношение клиента к ним (например, "Беспокойство не опасно", "Мысль, что я ничтожество это просто мысль"). Этот подход называется метакогнитивной терапией. Исследования общих факторов, поддерживающих психопатологические процессы, показали, что избегание неприятного опыта присутствует во всех расстройствах и когнитивная терапия не решает этой проблемы. В академическую клиническую психологию пришли идеи принятия и осознанности, соединяющие предотвращение избегания дискомфорта и безоценочное восприятие мыслей.
Психологи воплотили эти идеи в виде КПТ 2.5, включающей метакогнитивную терапию, основанную на осознанности когнитивную терапию (MBCT) и основанное на осознанности снижение стресса (MBSR). КПТ 2.5 не воюет с негативными автоматическими мыслями, но акцентирует внимание на снижении симптомов и объясняет процедуры менталистскими конструктами, что не дает ей стать "третьей волной".
Возвращение к прикладному анализу поведения
Поведенческая терапия третьей волны включает поведенческую активацию (BA), терапию принятия и ответственности (ACT), диалектическую поведенческую терапию (DBT) и функционально-аналитическую терапию (FAP). Третья волна делает акцент на формировании согласующегося с ценностями поведения (процесс ассоциирован с облегчением симптомов, но это не самоцель) и замене когнитивных моделей на функциональный анализ поведения. Если терапевт использует в работе майндфулнесс и тренировки принятия, но делает это для контроля симптомов или объясняет их работу изменением когнитивных процессов — он не практикует поведенческую терапию третьей волны.
Третья волна включает 4 бренда терапии, но это различие внешнее — все 4 бренда основаны на прикладном анализе поведения (использовании принципов научения для выработки социально значимого поведения). BA, DBT и FAP полагаются на скиннеровский анализ поведения и объясняют поведение невербальными процессами (опыт неудачи мотивирует депрессивного клиента избегать активности), ACT оперирует теорией фреймов отношений и объясняет дисфункциональное поведение вербальными процессами (искусственно выведенные связи мотивируют депрессивного клиента избегать некогда позитивного опыта, теперь напоминающего об опыте негативном). Обзор отличий скиннеровского и постскиннеровского анализа поведения выходит за рамки темы этой статьи.
Группа когнитивно-поведенческих терапий выглядит как набор параллельных, одинаково эффективных форматов терапии, но каждый новый бренд КПТ решает проблемы предыдущего — расширяет спектр решаемых трудностей, сокращает курс терапии или упрощает понимание происходящего. Вторая волна решает проблему наивности первой, третья волна решает проблему расхождения практики и науки КПТ, развязывая терапевтам руки. Терапевт третьей волны волен экспериментировать с техниками, если у него есть для этого функционально-аналитическое объяснение. Формы КПТ не параллельны — выбирая литературу или терапевта по новым видам терапии, вы получаете все, что предлагали старые + гибкость / сокращенные сроки / упрощенную структуру.