Темные стороны инфузионной терапии

Введение внутривенных препаратов является, вероятно, наиболее часто проводимой терапией у тяжелобольных пациентов. За очень немногими исключениями, такими как тяжелая застойная сердечная недостаточность, внутривенные инфузии считаются безопасным и распространенным терапевтическим подходом. Действительно, они спасают жизни во многих клинических ситуациях, и часто преимущества перевешивают потенциальный вред. Но так ли это на самом деле? 

У всех наших вмешательств, даже тех, которые изначально имеют широкий и безопасный терапевтический диапазон, ран или поз обнаруживается «темная сторона». У очень сложных, крайне тяжелых пациентов, эти «тёмные стороны» я более актуальными из-за терапевтических сложностей, требующих индивидуальной оценки риска для каждого случая. Введение растворов часто представляет нам «классический» терапевтический конфликт между необходимостью гемодинамической стабилизации, означающей восстановление перфузии, и опасностью перегрузки. 

Все больше работ по исследованию сепсиса демонстрируют, что агрессивное введение жидкостей, направленное на достижение значений ЦВД даже в «физиологическом» диапазоне, у наиболее тяжелых пациентов оказывается более вредным, чем полезным. Но почему? 

Формирование отеков: основным механизмом образования отеков является деградация эндотелиального гликокаликса, который, в основном, отвечает за механизмы регулирования проницаемости и перехода жидкости в направлении интерстициального пространства. Перемещение безбелковых жидкостей и электролитов сосудистой системы обычно происходит даже при интактном эндотелиальном гликокаликсе. Только тогда, когда способность лимфатической системы дренировать эту жидкость перегружена, возникает отёк. Во время тяжелой болезни зачастую существенные физические и функциональные повреждения гликокаликса приводят к патологическому сдвигу богатой белками плазмы в интерстиций, так называемой капиллярной утечке. Данный тип образования отека может происходить даже до «гемодинамической перегрузки». 

Дилюционная коагулопатия: введение жидкости может вызвать коагулопатию разведения, что может увеличить риск кровотечения (в том числе повторного) при травме или у хирургических пациентов. Введение холодных растворов может еще более усугубить такую коагулопатия путем индукции гипотермии. 

Дилюционная анемия: внутривенное введение вызывает относительное, но не абсолютное снижение концентрации гемоглобина. Аналогичным образом накопление жидкости может снижать уровень креатинина в сыворотке, что тем самым задержит постановку диагноза или приведет к недооценке острой почечной недостаточности. Гемодилюция может также привести к снижению заполненности капилляров эритроцитами, что поспособствует снижению пропускной способности кислорода и эффективной доставки кислорода в микроциркуляторном русле, что в дальнейшем может привести к дисфункции органов. Ятрогенная гемодилюция может вызвать парадоксальное снижение доставки кислорода, что, в свою очередь, может побудить врачей назначить катехоламины или еще больший объем жидкости. Уменьшение уровня гемоглобина ниже порога переливания вследствие чрезмерного введения жидкости может также побудить выполнить переливание крови, которого потенциально можно избежать. Это может объяснить, почему пациенты, получившие больше инфузий периоперационно, также получали значительно больше переливаний крови. 

Электролитный дисбаланс: все клинически применяемые растворы содержат нефизиологические концентрации электролитов, а иногда и искусственные вещества. Поэтому введение жидкости может привести к дозозависимому электролитному и кислотному дисбалансу, такому как гиперхлоремический ацидоз, и к функциональному или даже физическому повреждению органов. 

Патофизиологические последствия: вышеупомянутые и, возможно, другие побочные эффекты избыточных внутривенных инфузий может вызвать дисфункцию многих органов и систем, включая сердце, легкие, почки, кишечник и головной мозг. 

Практические выводы: первый шаг к лучшему контролю инфузий – это признание того, что они должны быть физиологически оправданными, индивидуально настроенными и критически обдуманными. Мы должны постоянно напоминать себе о неоднократно показанных результатах, что только половина хирургических и критически больных пациентов на самом деле реагируют на правильные инфузии, увеличивая сердечный выброс (СВ). Даже когда инфузии увеличивают СВ, этот эффект часто бывает только кратковременным и необязательно будет сопровождаться улучшением микроциркуляции. Эта отрезвляющая реальность должна заставить нас признать, как неуверенно мы относимся к оптимальным инфузиям, и служить стимулом для более гибкой оценки статуса каждого пациента до фактического введения.
У пациентов с ИВЛ информация, предоставляемая постоянными динамическими параметрами, такими как PPV, SVV и PVI, может быть полезна, когда это необходимо. Другие дискретные динамические параметры, например, пассивное поднятие ноги, могут быть полезными в некоторых обстоятельствах, хотя, постоянный СВ должен измеряться, чтобы получить надежный результат. Мультипараметрический, автоматизированный анализ физиологических переменных, полученных при оценке гемодинамики, вентиляции и других методов, как надеются авторы, приведет к дальнейшему повышению точности обнаружения ответной реакции на инфузии. При возникновении сомнений, особенно у пациентов, где ошибка может быть вредной, малообъемные инфузии следует проводить при мониторинге СВ, поскольку реакция артериального давления, частота сердечных сокращений и ЦВД могут часто вводить в заблуждение.
Статус инфузий сам по себе автоматически не означает, что следует вводить растворы. Тем не менее наиболее важным аспектом оценки отзывчивости является идентификация «неответчиков». Это пациенты, которые будут получать наибольший вред от ненужных инфузий, таких как гемодилюция, которая может привести к парадоксальному снижению доставки кислорода. Внутривенные инфузии требуют постоянного поиска признаков их «темных сторон», т. е. перегрузки. Эхокардиография, измерение внесосудистой воды легких, тромбоэластография и непрерывное измерение гемоглобина могут предупредить развитие возможного разбавления, что может быть полезным в определенных группах пациентов. Если агрессивные инфузии уже начали проводить, надо иметь в виду, что к моменту, когда перегрузка жидкостью становится неоспоримой, может быть уже слишком поздно, чтобы скорректировать ее. Это означает, что после восстановления гемодинамики оправданной инфузией должны начаться подходы для прекращения гемодилюции. 

В заключение авторы подчеркивают, что у внутривенных инфузий есть очень реальные и распространенные ятрогенные «темные стороны». Чтобы свести к минимуму перегрузку и минимизировать свои вредные эффекты, нам нужно либо предотвратить их, либо определить как можно раньше. Когда риск, связанный с возможной перегрузкой, увеличивается у отдельного пациента, следует использовать более целенаправленные меры мониторинга. Или, словами Йоды в «Звездных войнах» III, «Месть ситхов», «в темноте мы находим себя и немного больше знания освещают наш путь". 

Источник:  https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-017-4989-4