"Струны скрипки"

Клинический синдром, сочетающий в себе боль в животе, с напряжением мышц брюшной стенки и нарушением (расстройством) моторики кишечника, называется "острый живот".

Это состояние возникает как при острых заболеваниях внутренних органов или обострении хронического процесса (острые воспалительные заболевания, нарушения кровообращения, кишечная непроходимость), так и при различных повреждениях (травма) внутренних органов. В таких случаях больному необходима неотложная медицинская помощь, а точнее - экстренное хирургическое вмешательство.

С другой стороны, имеется ряд состояний, приводящих к развитию псевдоабдоминального синдрома, т.е. боль в животе обусловлена заболеваниями не требующими хирургического вмешательства, а относящимся к терапевтической патологии. Например: пиелонефрит, колит, гастрит, инфаркт миокарда, острая пневмония...

Перед врачами скорой помощи и приёмного отделения стационаров всегда стоит задача дифференциации подобных состояний и чем быстрее и точнее буден поставлен диагноз, а значит начнётся адекватное лечение, тем больше шансов у больного остаться в живых. К сожалению, но это так.

В ход идут и берутся во внимание всё, начиная от тщательно собранного анамнеза, осмотра больного и лабораторных исследований, до рентгенографии органов брюшной и грудной полости, УЗИ, лапароскопии...

От этого, первого диагноза зависит, в какое отделение попадёт больной: в хирургическое или в терапевтическое. А это важно. С одной стороны, смертность среди больных с диагнозом острый живот, прооперированных в первые 6 часов от момента обращения, в 5-8 раз ниже, чем среди пациентов, с той же патологией, прооперированным позже.

С другой стороны, оперативное вмешательство при псевдоабдоминальном синдроме, может значительно ухудшить состояние больного.

Одним из заболеваний, клиническая картина которого, подпадает под понятие "острый живот", является острый холецистит или воспаление желчного пузыря. Встречается примерно в 13-18% случаях острой хирургической патологии брюшной полости (второе место после аппендицита). Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Но мы с вами помним, что если есть "острый живот", значит может быть и "псевдоабдоминальный синдром". Примерно в 2,5% случаев, под маской острого холицистита, может скрываться такое заболевание, как - венерический перигепатит. Вот мы и подошли к цели.

Интересное словосочетание, да? Венерический перигепатит...

Понятие "венерический" расшифровывать наверное не надо. А перигепатитом называется патологический процесс, сопровождающийся воспалением капсулы печени и прилегающей к ней парентальной брюшины, т.е. тканей, окружающих печень (perihepatitis; греч. peri вокруг + hepar, hepatos печень + itis). Получается - воспаление капсулы печени и прилегающей брюшины, вызванное заболеванием передающимся половым путём. А конкретно - гонореей (триппер). Я как-то, описывая диссеминированную гонорею, упоминал это осложнение.

Венерический перигепатит был описан американскими врачами Артуром Хейли Кертисом (A. H. Curtis, 1881–1955) и Томасом Фитц-Хью младшим (Th. Fitz-Hugh Jr, 1894–1963).

Если быть объективными, то ещё в 1919 году что-то подобное описывал Stajano, но именно Кертис, наблюдая и систематизируя в течении десяти лет ( 1921 - 1930) необычные болевые симптомы в области проекции желчного пузыря у женщин с гонококковым перитонитом, ввёл понятие "перигепатит", а несколько позже - в 1934 году, Фитц-Хью более подробно описал эту патологию и окончательно установил её гонорейную этиологию. В связи с этим, она и была названа синдромом Фитц-Хью-Куртиса (ещё одно название венерического перигепатита).

В 1978 году Muller-Schoop и соавторы предположили, что синдром может быть вызван и хламидийной инфекцией, что было подтверждено в дальнейшем. Заболеванию подвержены молодые женщины, ведущие активную половую жизнь. Почему женщины? - По причине своей анатомической особенности, прежде всего.

Инфекция через шейку матки проникает в её полость, затем распространяется по направлению к маточным трубам, вызывая воспаление в органах таза и наш перигепатит. Попасть в поддиафрагмальную область инфекция может и лимфогенным путём.

Воспалительный процесс в области капсулы Глиссона (тонкий слой соединительной ткани окружающей печень) ведёт к формированию спаек между глиссоновой капсулой и прилегающей к ней брюшиной. Такое их "сращение" называется псевдомембранозный глиссонит.

Внешне это выглядит в виде пучков фиброзных нитей, натянутых между печенью и брюшиной, и напоминающих струны музыкальных инструментов, в связи с чем симптом и получил столь поэтическое название: "струны скрипки". (Кстати! - хороший пример для рубрики "похоже")

Клиническими проявлениями заболевания являются: боль и напряжение мышц в правом подреберье, лихорадка, тошнота и рвота.

Основная жалоба - боль в правом подреберье. Иногда боль распространяется в область проекции желудка, а бывает - и в левое подреберье. Сами больные отмечают, что боль возникает и усиливается во время менструального цикла или сразу после его окончания. Чаще всего, это острые боли, вынуждающие больных принимать вынужденное положение: на боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к подбородку («поза зародыша»).

Иногда, болевые ощущения не сильно выражены и проявляются в виде покалывания и неприятных ощущений. Интересное наблюдение: более интенсивными бывают боли при гонококковой инфекции, в то время, как хламидийный перигепатит, зачастую протекает скрыто. 

Температура зависит от стадии и степени воспалительного процесса.

Как и при любом другом воспалительном заболевании, могут отмечаться признаки интоксикации: слабость, вялость, снижение аппетита, головная боль.

Ну и конечно, стоит обратить внимание на проблемы в гинекологическом плане. Анамнез. Практически всегда есть клиника острого или обострения хронического воспалительного процесса: тупые, ноющие боли внизу живота, часто схваткообразные, дизурические расстройства, бели...

У 5-10% женщин, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза, возможно разовьётся перигепатит.

В общем, если с вышеперечисленными жалобами обратилась женщина 18 - 35 лет, стоит задуматься.

На самом деле, поставить диагноз "венерический перигепатит", не просто. Специфический спаечный процесс, обнаруженный рентгенологически и лапароскопически, конечно может навести на эту мысль, но прежде всего нужно исключить холецистит, гепатит, пиелонефрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, плеврит, пневмонию, перитонеальный канцероматоз...

Обязательное и непременное условие - должна быть выявлена причина заболевания, т.е. - возбудитель инфекции. Не забыли про гонорею и хламидиоз? Вот скажите, как часто больного попавшего в хирургическое отделение обследуют на ЗППП? Не стоит забывать, что гонорея, и хламидиоз в этом случае протекают скрыто и вяло. Лейкоцитоз в моче? - Это ещё ни о чём не говорит. Даже в мазках, гонококки не всегда бывают обнаружены! Серологическое обследование, ПЦР - вот это действительно поможет. А ещё лучше - сочетание этих методов. Можно ещё выделить возбудителя из экссудата, покрывающего глиссонову капсулу. Часто проводят такое обследование?

При правильно поставленном диагнозе, оперативное вмешательство, чаще всего не требуется. В основном, это лечение ЗППП (этиотропное лечение) и симптоматическое лечение. И спайки нужно удалить.

Давайте подытожим. Хотя первоначально венерический перигепатит связывали с гонококковой инфекцией, в дальнейшем выяснилось, что в 75% случаев, его причиной всё таки являются хламидии. Иногда это микст. Но это не всё. Синдром Фитц-Хью-Куртиса может быть вызван и другими бактериями, такими, как гарднереллы, стрептококки и даже кишечная палочка. Кроме этого, этиологическим фактором может быть вирус Коксаки и шигеллы.

Последние могут попасть в полость матки и далее, в случае практики генитально-анальных половых контактов.

Предрасполагающими факторами к возникновению заболевания могут быть и травматизация слизистой шейки матки, что возможно при использовании внутриматочных контрацептивных средств Т-типа (спираль).

И всё таки венерический перигепатит встречается не только у женщин. В случае гематогенной диссеминации гонококковой инфекции, венерический перигепатит может развиться и у мужчин. Очень редко, но такое возможно. В литературе описан один единственный случай.

Для постановки диагноза : синдром Фитц-Хью-Куртиса, используются различные методы: инструментальные, аппаратные, лабораторные.

УЗИ, как метод обследования не очень информативен. Единственное, на что можно обратить внимание, это - некоторое уплотнение глиссоновой капсулы, а также отсутствие ультразвуковых признаков холецистита, гепатита и патологии правой почки, при наличии схожей с ними клинической картины.

Самым информативным инструментальным методом является лапароскопия. При необходимости, спайки можно рассечь, да и лекарственные препараты можно использовать местно (в толщу спаек вводят антибиотики и ферментные препараты)

Таким образом, кроме того, что она диагностическая, лапароскопия является ещё и лечебной процедурой.

Лабораторные исследования должны подтвердить наличие возбудителя инфекции.

Интересно следующее: одним из методов обследования на хламидиоз, является выявление сывороточных противохламидийных антител. Так вот, титр антител при синдроме Фитц-Хью-Куртиса может даже превышать таковой при обычном остром хламидийном сальпингите. Так что, как метод диагностики и дифференциальной диагностики, реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) с типоспецифическими антигенами к Chlamydia trachomatis, можно смело использовать повсеместно. Но, согласно современным стандартам, диагноз хламидиоз необходимо подтверждать как минимум - двумя различными методами, поэтому помимо РНИФ можно назначить например, обследование методом ПЦР.

Не забываем про гонорею. Бактериоскопические методы обследования (мазок), а так же бактериологическое исследование (посев) никто не отменял. Материал полученный при лапароскопии тоже исследуется на наличие гонококков или хламидий.

 Если диагноз подтверждён - полдела сделано. Назначаются антибиотики, в соответствии с чувствительностью к ним. Здесь тоже есть интересный момент. Что-то часто я сегодня вставляю это слово "интересный", не находите?

За много лет использования в лечении гонореи, пенициллин, из разряда "препарат выбора", перешёл в препараты с малой чувствительностью. А вот гонококки, при нашем перигепатите - очень даже чувствительны к нему. Лечение хламидиоза описывать не буду. В лечении сочетания гонореи и хламидиоза тоже имеются свои особенности.

Кроме этиотропной терапии применяется симптоматическое лечение.

Спайки - есть спайки. В печени, спаянной с брюшиной, возникают органические и функциональные нарушения. Страдает не только орган. Страдает весь организм. Ну и болевой синдром, если и уменьшился на фоне консервативного лечения, полностью не исчезает. Лечение хирургическое.

Профилактика?