Синдром TRALI 

TRALI-синдром, или острое посттрансфузионное повреждение лёгких (transfusion related acute lung injury) – довольно редкое, но от этого не менее грозное осложнение переливаний донорских компонентов крови. Средняя встречаемость этого синдрома составляет 1% от всех трансфузий, а частота летальности – 1:285000. Трансфузия компонентов крови пациентам в критическом состоянии или пациентам с травмой повышает риск развития острого повреждения легких через 6–72 часа после трансфузии, увеличивая процент летальности. 

TRALI представляет собой специфическую форму острого поражения легких, проявляющуюся острой гипоксемией с соотношением парциального давления артериального кислорода к фракционно поглощенной концентрации кислорода (РaO2/FiO2) менее 40 kPa (300 мм рт. ст.) и сопровождающуюся двусторонней инфильтрацией грудной клетки без признаков сосудистой перегрузки легких. Клинически тяжёлая его форма являет собой ничто иное, как классический острый респираторный дистресс синдром, развившийся в результате применения препаратов крови, то есть вторично. 

В настоящее время TRALI считается одной из ведущих причин смертности, связанных с инфузионной терапией. 

Существует два основных механизма патогенеза развития TRALI: иммунный и неиммунный. 

• Иммунное TRALI развивается в результате лейкоагглютинации при переливании компонентов крови, содержащих антитела против лейкоцитов реципиента, а неиммунное TRALI представляет собой патологические эффекты липидов, которые накапливаются в компонентах крови при их хранении. В пользу иммунного генеза TRALI свидетельствует четкая связь развития посттрансфузионных осложнений с переливанием компонентов крови от рожавших женщин и частота случаев TRALI, напрямую зависящая от количества родов и сроков с момента последних родов. Кроме того, в клинической практике при развитии тяжелого TRALI, в плазме доноров зачастую обнаруживаются антитела к лейкоцитам. 
• Неиммунная теория основана на воздействии двух факторов, способствующих поражению лёгких в отсутствие антител. Первый фактор связан с основными клиническими состояниями, такими, как кровопотеря, политравма, сепсис и другие, на фоне которых изменяется реактивность гранулоцитов и/или эндотелия. Второй фактор — непосредственно само переливание компонентов консервированной крови, содержащих липиды и/или цитокины, которые и приводят к активации гранулоцитов. Действительно, при хранении в заготовленной эритроцитарной массе происходит накопление продуктов распада клеточных мембран, содержащих биологически активные липиды, которые, в свою очередь, могут способствовать активации нейтрофилов с последующей продукцией медиаторов воспаления. 

Основное звено патогенеза завязано на нейтрофилах. Дело в том, что средний размер гранулоцита равен или даже превышает средний диаметр капилляров легких. А вот у активизированных нейтрофилов способность к полноценной деформации значительно нарушается, в результате чего они задерживаются в микроциркуляторном русле легкого. Данный механизм характерен для иммунного поражения — при образовании лейкоагглютинатов. В то же время, активизированные гранулоциты могут иметь достаточный размер для прохождения по легочным капиллярам, но при этом у них будет усиливается адгезия с эндотелием капилляров, что свидетельствует о неиммунном механизме развития острого повреждения легких. Кроме того, при прекращении движения нейтрофилов по капиллярам легких, они могут активизировать свой «бактерицидный потенциал», что также ведет к повреждению эндотелия легочных капилляров, развитию синдрома «капиллярной утечки» и острому повреждению легких. 

Распространённость классического TRALI с развёрнутой клинической картиной не велика. В большинстве случаев TRALI протекает в абортивной форме с субклиническими проявлениями, а наиболее чувствительным и специфическим признаком является снижение РаО2/FiO2. Клиника дыхательной недостаточности, как правило, разворачивается в первые 6 часов после трансфузии. Достоверным признаком этого феномена будет служить возникновение двусторонней инфильтрации лёгких, которая хорошо просматривается на рентгенограмме. Рентгенологическая картина может прогрессировать, вплоть до тотального затемнения легких. Причём рентгенологические проявления зачастую более выражены, чем клинические. 

Для подтверждения диагноза и его иммунной этиологии необходимо обнаружение антител к HLA или к аллоантигенам нейтрофилов человека (в донорской крови), а также идентификация антилейкоцитарных антигенов (у реципиента). Анти-HLA антитела можно обнаружить примерно в 22% образцов крови, большей частью от многорожавших женщин, следовательно, для профилактики TRALI предлагается исключение доноров женского пола (преимущественное использование плазмы мужчин уже внедрено во многих странах и показало свою эффективность в отношении TRALI), а также лейкодеплеция плазмы, которая широко применяется и рекомендуется для сокращения всех типов рисков, вызванных лейкоцитами. 

При оценке клинической картины TRALI принципиальным моментом является проведение дифференциального диагноза между синдромом TRALI и кардиогенным отеком легких, особенно у пожилых пациентов. В отличие от кардиального отека легких у больных с TRALI, как правило, отмечается гиповолемия в результате значимой потери циркулирующей плазмы через поврежденные капилляры. В аспирате из трахеобронхиального древа, как и при ОРДС, из-за несостоятельности эндотелия легочных сосудов обнаруживается высокое содержание белка, близкое к его содержанию в сыворотке, что убедительно свидетельствует об экстракардиальной причине развития ОДН. 

Лучшей терапией данного синдрома является своевременная респираторная поддержка. При получении надлежащей респираторной поддержки у 80% пациентов с TRALI- синдромом в течение 48–96 часов происходит улучшение симптоматики после первичного повреждения и восстанавливается состояние лёгких. Для лечения легкой формы TRALI, как правило, достаточным является использование кислородотерапии и симптоматического лечения. В более тяжелых случаях целесообразно применять неинвазивные вспомогательные режимы вентиляции легких с постоянным положительным давлением и инспираторной поддержкой давлением. 

Эффективность иммунологической терапии кортикостероидами не доказана и, следовательно, не рекомендуется. То же касается и диуретиков. Дело в том, что неотъемлемой частью синдрома TRALI является гиповолемия, поэтому назначение мочегонных средств, как это делается при кардиогенном отеке легких, противопоказано. 

Избирательно воздействовать на те или иные звенья патогенеза, индуцирующие TRALI, на данный момент не представляется возможным, поэтому терапия остаётся преимущественно симптоматической. 

Источники:

1. http://www.arfpoint.ru/wp-content/uploads/2014/11/SHifman_TRALI_VoroneJ_2014.pdf
2. TRALI-синдром (этиология, патогенез, лечение) [Текст] / С. Р. Мравян, В. А. Петрухин, А. А. Головин // Российский вестник акушера-гинеколога : Научно-практический рецензируемый журнал. - 2014. - т. 14, № 4. - С. 104-106.