Сепсис. Часть 1

Определение. 

Определение сепсиса показывает эволюцию взглядов на этиологию и патогенез данного состояния. Само определение неоднократно менялось, ранее считалось, что главенствующую роль в патогенезе играет системный воспалительный ответ, однако на данный момент центральную роль отводят нарушению действий воспалительной и противовоспалительной систем. Решение о необходимости изменения дефиниции было принято в 2017 году European Society of Intensive Care Medicine и Society of Critical Care Medicine. 

Сепсис ― угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дезрегулирующим ответом организма хозяина на инфекцию. 

Также на данной конференции было принято решение о ликвидации термина «тяжелый сепсис», который ранее определялся как сепсис с наличием органной дисфункции. Зачастую состояние пациента недооценивалось, и возникала путаница с определением тяжести состояния. При усугублении патологического процесса развивается состояние, называемое септическим шоком. 

Септический шок ― подвид сепсиса, в основе которого лежит нарушение циркуляции, а патологические изменения в клетках и метаболизме достаточно глубоки, чтобы в значительной степени увеличить летальность. Летальность при развитии септического шока увеличивается в разы по сравнению с сепсисом (40 % против 10 %). 

Диагностика. 

Исходя из определения и патогенеза, для скрининга сепсиса было предложено использовать шкалу qSOFA (quick Sepsis-related Organ Failure Assessment). 

Критерии qSOFA: 

— Системное артериальное давление ≤ 100 мм рт. ст.; 

— Частота дыхания ≥ 22 в минуту; 

— Любое нарушение сознания (< 14 баллов по Шкале комы Глазго). 

При наличии ≥ 2 баллов, а также признаков наличия инфекции необходимо обратить внимание на данного пациента и оценить вероятность сепсиса по развернутой шкале SOFA. Данная шкала в отношении определения органной дисфункции имеет специфичность 96 % и чувствительность 30 %, а в отношении определения смертности ― специфичность 91 % и чувствительность 50 %. По сравнению с критериями синдрома системного воспалительного ответа (ССВО/SIRS) данная шкала имеет большую специфичность, однако меньшую чувствительность. 

После прохождения скрининга и при наличии ≥ 2 баллов по qSOFA или сохранении подозрения на сепсис проводится оценка по развернутой шкале SOFA. 

В критерии SOFA входит определение функций: 

— Дыхания: отношение PaO2/FiO2; 

— Коагуляции: уровень тромбоцитов; 

— Печени: уровень билирубина; 

— Сердечно-сосудистой системы: уровень артериального давления и инотропной поддержки; 

— ЦНС: определение уровня по Шкале комы Глазго; 

— Почек: уровень креатинина и диурез. 

При наличии ≥ 2 баллов по развернутой шкале SOFA правомочно выставление сепсиса. 

После выставления диагноза проводится начальная интенсивная терапия, важной частью которой является проведение массивной инфузии, далее определяется среднее артериальное давление (СрАД), а также уровень лактата. Среднее артериальное давление определяется по формуле: СрАД = САД – ДАД + ⅓ ДАД, где САД ― систолическое артериальное давление, а ДАД ― диастолическое артериальное давление. При необходимости применения вазопрессоров для поддержания адекватного среднего артериального давления ( ≥ 65 мм рт. ст.), а также при высоком уровне лактата ( > 2 ммоль/л) выставляется диагноз септический шок. 

Терапия. 

Начальная интенсивная терапия. 

Интенсивная терапия сепсиса должна начинаться сразу же после постановки диагноза. Рекомендации по ведению сепсиса 2012 года предлагали использовать цели, которые необходимо было достигнуть за определенное время. К сожалению, после проведения крупных испытаний данная стратегия не показала преимуществ по сравнению со стандартной терапией, а также оказалась более затратной. 

После выявления сепсиса для коррекции сепсис-индуцированной гипоперфузии в начальном периоде используются кристаллоиды в объеме 30 мл/кг внутривенно в первые 3 часа. Последующая инфузия должна проводиться на основании имеющихся в наличии данных о физиологии пациента (частота сердечных сокращений, артериальное давление, артериальная сатурация кислорода, частота дыхания, температура и другие данные), полученных с помощью неинвазивных и инвазивных методов. Предпочтение желательно отдавать динамическим методам измерения. 

У пациентов с септическим шоком, требующим применения вазопрессоров, необходимо поддерживать среднее артериальное давление на уровне не менее 65 мм рт. ст. Пациентам с повышенными уровнями лактата (маркер тканевой гипоперфузии) необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию с целью его снижения до нормальных уровней. 

Всем организациям здравоохранения рекомендуется разрабатывать собственные или усовершенствовать имеющиеся программы по ведению сепсиса и септического шока, методам скрининга у тяжелобольных пациентов, а также оценке риска развития сепсиса. Допустимо применение других шкал для скрининга состояния тяжелобольных пациентов: привычная шкала ССВО, LODS (Logistic Organ Disfunction System), MODS (Multiple organ dysfunction score). 

Источники:

1. Mervyn Singer; Clifford S. Deutschman; Christopher Warren Seymour «The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)» JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287 

2. Andrew Rhodes, Laura E. Evans, Waleed Alhazzani, Mitchell M.Levy, Massimo Antonelli, Ricard Ferrer, Anand Kumar «Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016» Intensive Care Med (2017) 43:304–377 DOI 10.1007/s00134-017-4683-6