SMART-синдром: инсультоподобные мигренозные атаки после лучевой терапии

Мужчина, 54 года, поступил в сторонний госпиталь с нарушением психического состояния и генерализованными эпилептическими приступами. В анамнезе – олигодендроглиома левой лобной доли после хирургической резекции и комбинации хемо- и лучевой терапии 22 года назад. Общая накопленная доза облучения для этого пациента составила 72 Гр. Детали хемотерапии выяснить не удалось. До поступления пациент чувствовал себя нормально, без очевидных признаков продолженного роста; последние 15 лет по поводу опухоли терапии не было. Среди симптомов пациента были головные боли, ригидность мышц шеи, спутанность сознания, субфебрильная лихорадка, эпилептические приступы, а также абдоминальная сыпь, соответствующая вирусу варицелла-зостер. Рецидивирующие приступы характеризовались застыванием взора и отсутствием реакции, с последующей генерализацией. После перевода в наше учреждение у пациента продолжались приступы. ЭЭГ показала частые спайки в левой лобноцентральной области, что указывало на наличие эпилептогенного фокуса. Он был переведен в медикаментозную кому. Были взяты образцы спинномозговой жидкости, результаты - слегка повышенное количество белка, нет доказательств наличия инфекции. К тому же, по результатам цитологии ЦСЖ опухолевых клеток также не было найдено. Пациенту проводилась терапия антибиотиками и антивирусными препаратами несмотря на то, что не было доказательств инфекции. Стероидной терапии не было.

МРТ с введением контрастного вещества примерно через 10 дней после начала симптомов гириформное накопление в левой лобной доле, кортикальный отек и набухание (рис. 1А-В). Также было выявлено гириформное ограничение диффузии на ДВИ по сравнению с нормальной корой в областях накопления в левой лобной доле, что наблюдалось в последующие 13 дней. По данным отчета, эти результаты не были обнаружены при МР-томографии головного мозга с контрастом, выполненной 11 лет назад. До этого на протяжении 8 лет картина головного мозга оставалась стабильной – состояние после резекции опухоли и комбинированной терапии (химио- и радиотерапия), без признаков продолженного роста. Данные МР-ангиографии были ничем не примечательны. МРТ с контрастным усилением спустя 6 дней выявило небольшую прогрессию гириформного накопления КВ (рис. 1С-D).

В дополнение к этому, появился маленький фокус предполагаемого кортикального ламинарного некроза (рис. 2).

Спустя 14 дней гириформное накопление разрешилось. Среди других радиологических особенностей можно выделить персистирующие признаки ламинарного некроза (рис. 1Е-G) – гириформная гиперинтенсивность на Т1 при отсутствии артефактов восприимчивости на Т2*-последовательностях. Спустя 30 дней на ДВИ исчезло ограничение диффузии. Перфузионные исследования и SWI не были ни в одном МР-протоколе.

Во время нахождения в госпитале эпилептические приступы были купированы, и антиэпилептическая медикаментозная терапия была отменена. Никаких инвазивных процедур не выполнялось. При выписке у пациента не было приступов, а ЭЭГ-картина не предполагала наличия аномальной электрической активности. Несмотря на признаки ламинарного некроза у нашего пациента исчезли первоначальные симптомы без свидетельств длительных неврологических осложнений. Примерно через 7 месяцев он был снова госпитализирован из-за начала приступов. На МРТ снова визуализировались гириформное накопление контрастного вещества и отек в левой лобной доле с сочетанием ограничения диффузии (рис. 3А-В). Была назначена антиэпилептическая терапия, после чего пациент пришел в норму. Спустя два месяца на МРТ не наблюдалось указанного контрастного накопления (рис. 3C), клинически эпилептические приступы контролировались.

Обсуждение

У нашего пациента наблюдались обратимые неврологические и радиологические симптомы через 20 лет после комбинированной терапии опухоли головного мозга. Был предположен ряд заболеваний с опорой на данные МРТ, а именно регионального гириформного контрастного накопления. Среди предположений были острое реперфузионное повреждение, подострый инсульт, пиальный или инфильтрирующий карциноматоз, инфекции, лимфома, постиктальное контрастное усиление, синдром обратимой задней энцефалопатии, вазодилатационная фаза мигренозных атак. Однако, данная область не соответствовала типичной зоне васкуляризации, а данные исследования ЦСЖ не имели доказательств в пользу инфекции или опухолевого процесса. Поэтому, основываясь на гириформное контрастное усиление и кортикальный отек в области-мишени лучевой терапии в прошлом, в соответствии с клиническими симптомами наиболее вероятным диагнозом стала инсультоподобная мигренозная атака после лучевой терапии (SMART-синдром). Под этим синдромом понимается позднее осложнение лучевой терапии опухолей головного мозга, характеризующееся обратимыми неврологической симптоматикой и радиологическими признаками. SMART дебютирует спустя несколько лет после лучевой терапии: в недавнем исследовании серии пациентов со SMART-синдромом промежуток времени от лучевой терапии до появления симптомов ранжировался от 6 до 30 лет со средним значением в 20 лет.

Клинически, симптомы пациента включают мигренозные головные боли, эпилептические приступы и/или фокальным инсультоподобным неврологическим дефицитом. Характерными МРТ-признаками являются одностороннее гириформное контрастное накопление и утолщение. Несмотря на данные предыдущих исследований о преимущественной локализации в теменных и затылочных долях, SMART-синдром может возникать в любом отделе головного мозга, как в случае с нашим пациентом. Обычно, неврологические и радиологические признаки спонтанно разрешаются, обычно в течение недели. Возвратные атаки встречаются достаточно редко, как и у нашего пациента. Хотя SMART-синдром возникает у пациентов, получивших суммарную дозу более 50 Гр, были описаны случаи, когда общая поглощенная доза составляла менее 50 Гр, однако ежедневная доза была намного выше. Наш пациент получил всего 72 Гр. Black et al описал диагностические критерии SMART-синдрома, которые были пересмотром критериев Bartleson et al, опубликованных в 2003 году.

Диагностические критерии

А. Отдаленная история радиотерапии внешним источником облучения без доказательств продолженного роста.
В. Продолжительные, обратимые признаки и симптомы, связанные с пораженной областью головного мозга, которые появились спустя несколько лет после лучевой терапии:

• зрительно-пространственный дефицит;
• спутанность сознания;
• гемисенсорный дефицит;
• гемипарез;
• афазия;
• эпилептические приступы;
• головные боли с атаками;
• антецедентная мигрень с/без ауры, возникшая после облучения;

С. Транзиторное, диффузное, одностороннее кортикальное накопление контрастного вещества в извилинах без поражения белого вещества в области облучения.
D. Не связано с другой патологией.

Важно помнить, что SMART-синдром является диагнозом исключения. У нашего пациента в анамнезе имеется лучевая терапия пораженной коры в левой лобной доле, а также транзиторные неврологические симптомы и характерные радиологические признаки, которые в итоге разрешились, за исключением небольшой области, наиболее вероятно соответствующей ламинарному кортикальному некрозу. Не менее важно, что отрицательные лабораторные данные и отсутствие других потенциальных причин симптомов пациента подтвердили конечный критерий D. Патофизиология SMART-синдрома остается неизвестной. По некоторым сообщениям SMART-синдром может отражать индуцированную лучевой терапией васкулопатию в результате повреждения эндотелиальных клеток и гематоэнцефалического барьера, что проявляется гипервозбудимостью и нарушением сосудистой ауторегуляции. Выделение SMART-синдрома как патологии с отдельным механизмом является противоречивым, поскольку симптомы перекрываются с таковыми при перииктальной псевдопрогрессии и хроническим васкулитом вследствие лучевой терапии, что является причиной приступной активности. Возможно, что это отражение хронической, индуцированной лучевой терапии кортикальной микроваскулопатии, в противоположность к другим поздним осложнениям лучевой терапии – прогрессирующей лейкоэнцефалопатии и фокальному радиационному некрозу, где характерно вовлечение белого вещества.

Хотя неврологические и радиологические симптомы считаются обратимыми в случае SMART-синдрома, по некоторым данным в 45 % случаев наблюдается частичное сохранение симптомов, а в 27 % наблюдается постоянная картина ламинарного некроза. Интересно, что хотя гириформное усиление полностью исчезает, у нашего пациента сохранились признаки кортикального ламинарного некроза, однако неврологическая симптоматика полностью исчезла. Возможно, что развитие кортикального ламинарного некроза при SMART-синдроме является следствием эксайтоцитотоксичности из-за приступной активности в совокупности с повреждением сосудов из-за лучевой терапии. Окончательный диагноз SMART-синдрома невозможно поставить до тех пор, пока неврологические и радиологические симптомы не исчезнут и не будет исключена другая патология; однако, своевременное предположение данного диагноза позволит избавить пациента от ненужных интервенционных диагностических процедур. В исследовании Black et al у 4 пациентов, которым выполнялась биопсия, наблюдалось частичное сохранение симптомов, в то время как только 1 из 7 пациентов, кому не выполнялась биопсия, полностью восстановился. В другом исследовании авторов Shuper et al у 3 пациентов, которым была выполнена церебральная ангиография, развилось временное (в течение 48 часов) ухудшение симптомов, включая головные боли, делирий, кортикальная слепота.

Заключение

Важно принимать во внимание SMART-синдром при наблюдении пациентов с историей лучевой терапии опухолей головного мозга, чтобы избежать ненужных интервенционных процедур, которые потенциально могут ухудшить состояние больных. Несмотря на свою редкость и временные неврологические симптомы, успехи в лечении больных с онкологией головного мозга и увеличением продолжительности жизни таких пациентов могут стать причиной увеличения частоты возникновения SMART-синдрома; именно поэтому его не стоит упускать из поля зрения.

Источник: http://www.ingentaconnect.com/content/asnr/ng/2016/00000006/00000006/art00004