Руководство по антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у детей, 9-й пересмотр

1.0. Ведение пациентов со склонностью к тромбоэмболиям (ТЭ) должно поручаться детским гематологам, имеющим опыт работы с данной патологией (уровень убедительности доказательства 2С). В тех случаях, когда это невозможно, предполагается сотрудничество неонатолога/педиатра и взрослого гематолога, консультируемого опытным детским гематологом (уровень убедительности доказательства 2С).

1.1. В случаях лечения детей нефракционированным гепарином (НФГ) необходимо его титрование до достижения целевого значения анти-Ха активности в диапазоне от 0,35 до 0,7 ЕД/мл или уровня АЧТВ, коррелирующего с данным уровнем анти-Ха (уровень убедительности доказательства 2С). В начале терапии разовая доза НФГ не должна быть больше 75–100 ЕД/кг и должна быть уменьшена при наличии рисков развития кровотечения (уровень убедительности доказательства 2С). У детей стоит избегать длительной терапии гепарином (уровень убедительности доказательства 2С).

1.2. У новорожденных и детей, которым вводятся препараты низкомолекулярных (НМГ) гепаринов однократно или дважды в день, необходим мониторинг целевого уровня анти-Ха активности от 0,5 до 1,0 ЕД/мл в образце крови, взятом спустя 4–6 часов после подкожной инъекции (уровень убедительности доказательства 2С).

1.3. У детей, получающих антагонисты витамина К (АВК), необходим мониторинг до достижения целевого значения МНО 2,5 (диапазон 2,0–3,0). Исключения составляют случаи протезирования сердечных клапанов, когда необходимо придерживаться рекомендаций для взрослых пациентов (уровень убедительности доказательства 2С). При наличии соответствующих ресурсов мониторинг МНО должен осуществляться у постели больного (уровень убедительности доказательства 2С).

1.4. Антиагрегантная терапия аспирином у детей не должна проводиться в дозах, превышающих 1–5 мг/кг/сут (уровень убедительности доказательства 2С).

2.1. Центральные венозные катетеры (ЦВК) или катетеры пупочных вен (ПВК) ассоциированы с высоким риском тромбозов и должны быть удалены спустя 3–5 дней антикоагулянтной терапии (уровень убедительности доказательства 2С). Если по завершению антикоагулянтной терапии катетеры не удалены, рекомендуется профилактический прием антикоагулянтов до тех пор, пока катетеры не будут удалены. Авторы не рекомендуют проведение тромболитической терапии при венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у новорожденных в случаях, когда окклюзия сосуда не вызывает повреждения органов или частей тела (уровень убедительности доказательства 2С). В тех случаях, когда тромболизис необходим, рекомендовано использование тканевого активатора плазминогена (ТАП) (уровень убедительности доказательства 2С).

2.2. При одностороннем тромбозе почечной вены, который не сопровождается почечной недостаточностью или застоем в нижней полой вене, рекомендована поддерживающая терапия и радиологический мониторинг на предмет распространения тромбоза (в данном случае необходима антикоагулянтная терапия), или антикоагулянтная терапия с использованием НФГ/НМГ или НМГ в терапевтических дозах. Продолжительность антикоагулянтной терапии должна составлять от 6 недель до 3 месяцев (уровень убедительности доказательства 2С).

2.3. В случае двустороннего ТПВ, сопровождающегося почечной недостаточностью, предлагается антикоагулянтная терапия с использованием НФГ/НМГ, или начало тромболитической терапии с использованием ТАП и последующей антикоагулянтной терапией НФГ/НМГ (уровень убедительности доказательства 2С).

2.4. У новорожденных с ЦВК рекомендовано поддержание проходимости ЦВК путем непрерывной инфузии НФГ в дозе 0,5 ЕД/кг/час (уровень убедительности доказательства 1А) или периодический локальный тромболизис (уровень убедительности доказательства 2С).

2.6. Рекомендуется проведение интраоперационной терапии НФГ новорожденным и детям, подвергающимся модифицированному шунтированию по Блелоку-Тауссигу (уровень убедительности доказательства 2С).

2.9. Новорожденным и детям с острым тромбозом бедренной артерии в качестве стартовой терапии рекомендуются терапевтические дозы НФГ (уровень убедительности доказательства 1В). Рекомендуется переход на НМГ или продолжение применения НФГ сроком от 5 до 7 дней (уровень убедительности доказательства 2С).

2.10. Новорожденным и детям, тромбоз бедренной артерии у которых угрожает потерей конечности или органа и которые не реагируют на стартовую терапию и не имеют противопоказаний, рекомендован тромболизис (уровень убедительности доказательства 1С). Новорожденным и детям с тромбозом бедренной артерии рекомендовано хирургическое вмешательство в тех случаях, когда имеются противопоказания к тромболитической терапии, а потеря органа или конечности неизбежна (уровень убедительности доказательства 1С).

2.11. Новорожденным и детям, у которых установлен периферический артериальный катетер, рекомендована непрерывная инфузия НФГ по 0,5 ЕД/мл/час (уровень убедительности доказательства 1А).

2.12. Новорожденным и детям, у которых произошла тромбоэмболия, опосредованная наличием периферического артериального катетера, рекомендовано удаление катетера (уровень убедительности доказательства 2В). У новорожденных и детей с симптоматической катетер-ассоциированной тромбоэмболией рекомендуется антикоагулянтная терапия НФГ, возможно проведение тромболизиса или хирургической тромбэктомии с последующей гепаринотерапией (уровень убедительности доказательства 2С).

2.13. При необходимости установки пупочного артериального катетера у новорожденных рекомендовано размещение ПАК в верхнем положении (уровень убедительности доказательства 2С).

2.14. Новорожденным с установленным ПАК рекомендовано проведение профилактики путем введения низких доз НФГ через ПАК (концентрация гепарина 0,25–1 ЕД/мл, суточная доза 25–200 ЕД/кг) для поддержания его проходимости (уровень убедительности доказательства 2А).

2.16. У новорожденных и детей, нуждающихся в катетеризации сердца через артерию, рекомендовано использование НФГ в дозировке 100 ЕД/кг (уровень убедительности доказательства 1В). При необходимости продолжения процедуры предлагаются аналогичные дозы НФГ (уровень убедительности доказательства 2В).

2.17. У новорожденных с тромбозом венозных синусов (ТВС) без признаков значительного внутричерепного кровоизлияния предлагается проведение начальной антикоагулянтной терапии НФГ или НМГ, а затем продолжение НМГ на срок от 6 недель до 3 месяцев (уровень убедительности доказательства 2С). Новорожденным с ТВС и обширным внутричерепным кровоизлиянием рекомендована антикоагулянтная терапия или поддерживающая терапия с радиологическим мониторингом через 5–7 дней и антикоагулянтной терапией в случае увеличения размеров тромба (уровень убедительности доказательства 2С).

2.18. Новорожденным с впервые возникшим ишемическим инсультом (ИИ) при отсутствии задокументированного источника эмболии рекомендуется поддерживающая терапия антикоагулянтами или аспирином (уровень убедительности доказательства 2С).

2.19. Новорожденным с впервые возникшим ИИ и задокументированным источником кардиоэмболии рекомендуетсся проведение антикоагулянтной терапии НФГ и НМГ (уровень убедительности доказательства 2С).

2.20. Новорожденным с рецидивирующим ИИ рекомендован прием аспирина (уровень убедительности доказательства 2С).

2.21. Новорожденным с клинической манифестацией дефицита гомозиготного протеина С рекомендовано введение свежезамороженной плазмы в дозировке 10–20 мл/кг каждые 12 часов или, при наличии, концентрата протеина С в дозировке 20–60 ЕД/кг до тех пор, пока симптомы не будут устранены (уровень убедительности доказательства 1А). После начальной стабилизации у новорожденных с гомозиготным дефицитом протеина С рекомендована длительная терапия антагонистами витамина К (уровень убедительности доказательства 1С), НМГ (уровень убедительности доказательства 1С), заместительная терапия протеином С (уровень убедительности доказательства 1В) или трансплантация печени (уровень убедительности доказательства 1С).

• 2.22.1. У детей с впервые возникшей венозной тромбоэмболией (в т. ч. катетер-ассоциированной) рекомендована неотложная антикоагулянтная терапия НФГ и НМГ (уровень убедительности доказательства 1В). Рекомендована стартовая терапия НФГ и НМГ длительностью 5 дней (уровень убедительности доказательства 1В). В качестве постоянной терапии рекомендуется прием НФГ или НМГ. Пациентам, которым впоследствии планируется назначение антагонистов витамина К, рекомендуется начало пероральной терапии с первого дня и ее прекращение на 6 день или позже, если МНО не превышает 2,0 (уровень убедительности доказательства 1В).
• 2.22.2. У детей с идиопатическим венозным тромбозом рекомендовано проведение антикоагулянтной терапии на срок от 6 до 12 месяцев (уровень убедительности доказательства 2С).
• 2.22.3. У детей с вторичным венозным тромбозом при устранении факторов риска рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев (уровень убедительности доказательства 2С). У детей с модифицируемыми факторами риска (такими как активный нефротический синдром или лечение препаратами аспарагиназы) рекомендовано продолжение антикоагулянтной терапии в течение 3 месяцев в терапевтических дозах или в профилактических до тех пор, пока фактор риска не будет устранен (уровень убедительности доказательства 2С).
• 2.22.4. У детей с рецидивирующей идиопатической ВТЭ рекомендовано постоянное применение АВК (уровень убедительности доказательства 1А).
• 2.22.5. У детей с рецидивирующей вторичной ВТЭ при наличии модифицируемых факторов риска тромбоза, рекомендуется антикоагулянтная терапия на срок от 3 месяцев до момента устранения фактора (уровень убедительности доказательства 2С).
• 2.22.6. У детей с тромбозом ЦВК, если в ЦВК больше нет нужды или он не функционирует, рекомендовано его удаление (уровень убедительности доказательства 1В). Если необходим доступ к вене или ЦВК еще функционирует, рекомендуется антикоагулянтная терапия (уровень убедительности доказательства 2С).
• 2.22.7. У детей с ЦВК и ВТЭ в тех случаях, когда удаление ЦВК невозможно, после стартовой трехмесячной терапии рекомендован прием профилактических доз АВК или НМГ до тех пор, пока ЦВК не будет удален (уровень убедительности доказательства 2С). Если возникают рецидивы тромбоза, рекомендовано продолжить профилактическую терапию до удаления ЦВК, но не менее чем на 3 месяца после ВТЭ (уровень убедительности доказательства 2С).

2.23. Тромболитическая терапия у детей с ВТЭ рекомендована только при органо- или жизнеугрожающих тромбозах (уровень убедительности доказательства 2С). В случае низких уровней или дефиците плазминогена рекомендуется осуществление тромболизиса с добавлением плазминогена (уровень убедительности доказательства 2С).

2.24. У детей с жизнеугрожающей ВТЭ рекомендована тромбэктомия (уровень убедительности доказательства 2С). После тромбэктомии рекомендована антикоагулянтная терапия в соответствии с рекомендацией 2.22 (уровень убедительности доказательства 2С). У детей с ВТЭ при массе тела менее 10 кг и противопоказаниями к антикоагулянтной терапии рекомендована постановка кава-фильтра (уровень убедительности доказательства 2С). После разрешения тромбоза рекомендовано удалить фильтр как можно скорее (уровень убедительности доказательства 2С). Сразу после устранения показаний к антикоагулянтной терапии рекомендуется ее проведение в соответствии с рекомендациями 1.2.

2.25. У детей с онкологической патологией при возникновении ВТЭ рекомендовано применение общих рекомендаций по ведению детей с ВТЭ. Предлагается использование НМГ в течение минимум 3 месяцев до устранения предрасполагающего фактора (уровень убедительности доказательства 2С). Примечание: необходимость хирургического вмешательства, химиотерапии или других факторов, модифицирующих риск, при лечении ВТЭ требует индивидуального подхода (уровень убедительности доказательства 2С).

2.26. При наличии антифосфолипидных антител у детей с ВТЭ рекомендовано ведение в соответствии с общими рекомендациями. У детей с ВТЭ независимо от наличия наследственной предрасположенности к тромбофилии рекомендована продолжительность антикоагулянтной терапии в соответствии с рекомендацией 2.22.

2.28. Для детей с впервые возникшей ВТЭ, развившейся из-за структурных аномалий вен, рекомендована антикоагулянтная терапия в соответствии с рекомендацией 2.22. В случаях, когда чрескожное или хирургическое вмешательство невозможно, антикоагулянтная терапия должна проводиться постоянно (уровень убедительности доказательства 2С).

2.29. У детей с катетер-ассоциированным тромбозом правого предсердия предлагается удаление ЦВК и, при наличии индивидуальных факторов риска, проведение антикоагулянтной терапии (уровень убедительности доказательства 2С).

2.30. Для поддержания проходимости ЦВК рекомендуется промывать его физиологическим раствором, гепарином или, периодически, рекомбинантной урокиназой (РУК) (уровень убедительности доказательства 2С). Для восстановления проходимости ЦВК при тромбозе рекомендованы ТПА или РУК (уровень убедительности доказательства 2С). Если через 30 минут локального тромболизиса проходимость не восстанавливается, рекомендовано повторить процедуру. Если после повторного тромболизиса проходимость не восстанавливается, рекомендована радиологическая визуализация для исключения катетер-ассоциированного тромбоза (уровень убедительности доказательства 2С).

2.31. Детям, у которых ЦВК не предполагает длительного использование, не рекомендовано проведение рутинной системной профилактики тромбоза (уровень убедительности доказательства 1В).

2.34. Детям, длительно находящимся на парентеральном питании (ПП) в домашних условиях, рекомендована профилактика тромбоза АВК (уровень убедительности доказательства 2С).

2.35. У детей, у которых имеется двунаправленный кавапульмональный анастомоз (ДКПА), рекомендовано применение НФГ после операции (уровень убедительности доказательства 2С).

2.36. Детям, перенесшим операцию по Фонтену, рекомендовано применение аспирина или НФГ, а затем АВК (уровень убедительности доказательства 2С).

2.37. У детей с установленными эндоваскулярными стентами рекомендовано периоперационное применение НФГ (уровень убедительности доказательства 2С).

2.38. У детей с кардиомиопатиями, находящимися в листе ожидания трансплантации сердца, рекомендовано применение АВК (уровень убедительности доказательства 2С).

2.39. У детей с первичной легочной гипертензией рекомендовано начинать антикоагулянтную терапию АВК одновременно с другими видами лечения (уровень убедительности доказательства 2С).

2.40–2.42. У детей с биологическими протезами клапанов сердца рекомендовано следовать соответствующим рекомендациям для взрослых пациентов.

2.44. Рекомендовано введение НФГ детям со вспомогательными желудочковыми устройствами (ВЖУ) (уровень убедительности доказательства 2С). Предложено начинать введение НФГ через 8 часов, но не позднее 48 часов с момента имплантации (уровень убедительности доказательства 2С). Дополнительно предложена антиагрегантная терапия (одним аспирином или в комбинации с дипиридамолом), начинать которую следует не позднее 72 часов с момента размещения ВЖУ (уровень убедительности доказательства 2С).

2.45. Пациентам, у которых гемодиализ производят через артериовенозную фистулу, в качестве профилактики тромбоза фистулы рекомендовано постоянное введение АВК или НМГ (уровень убедительности доказательства 2С).

2.46. Пациентам, у которых гемодиализ производится через ЦВК, в качестве профилактики тромбоза катетера рекомендуется рутинное применение ВКА или НФГ (уровень убедительности доказательства 2С).

2.47. Детям, находящимся на гемодиализе, независимо от типа сосудистого доступа для профилактики нарушений проходимости канала рекомендовано использование НФГ или НМГ во время гемодиализа (уровень убедительности доказательства 2С).

2.48. У детей с болезнью Кавасаки рекомендовано применение больших доз аспирина (в острую фазу 80–100 мг/кг/день в течение 14 дней) в качестве противовоспалительной терапии с последующим применением его в низких дозах (1–5 мг/кг/день в течение 6–8 недель) в качестве антиагрегантной терапии (уровень убедительности доказательства 1В).

2.49. Детям с болезнью Кавасаки, осложнившейся развитием аневризм коронарных артерий, в качестве профилактики тромбоза рекомендован прием варфарина в дополнение к низким дозам аспирина (уровень убедительности доказательства 2С).

2.50. Детям с болезнью Кавасаки, крупными аневризмами и острым тромбозом коронарных артерий рекомендован тромболизис или неотложное хирургическое вмешательство (уровень убедительности доказательства 2С).

2.51. У детей с ТВС без обширного внутричерепного кровоизлияния рекомендовано проведение стартовой антикоагулянтной терапии с помощью НФГ или НМГ и последующее ее продолжение НМГ или ВКА сроком на 3 месяца (уровень убедительности доказательства 1В). При сохранении окклюзии спустя 3 месяца рекомендовано проведение терапии в течение еще 3 месяцев. У детей с обширным кровоизлиянием рекомендована стартовая антикоагулянтная терапия как у детей без кровоизлияний или радиологический мониторинг тромбоза в течение 5–7 дней и антикоагулянтная терапия в случае распространения тромбоза (уровень убедительности доказательства 2С). У детей с ТВС и факторами риска рецидива (например, нефротический синдром, терапия препаратами аспарагиназы) рекомендовано проведение профилактической антикоагулянтной терапии до момента устранения факторов риска (уровень убедительности доказательства 2С). Тромболизис, тромбэктомия или хирургическая декомпрессия предлагается только детям с тяжелым ТВЦ и тем, кто не отреагировал на стартовую терапию НФГ (уровень убедительности доказательства 2С).

2.52. У детей с острым ишемическим инсультом (в т. ч. у детей с тромбофилией) рекомендована стартовая терапия НФГ, НМГ или аспирином до тех пор, пока не будет устранена причина разрыва сосуда или эмболии (уровень убедительности доказательства 1С). После устранения причины предлагается аспиринопрофилактика в течение минимум 2 лет (уровень убедительности доказательства 2С). Детей с рецидивирующими ИИ или транзиторными ишемическими атаками (ТИА), получающих аспирин, предлагается переводить на клопидогрель или антикоагулянтную терапию НМГ или АВК (уровень убедительности доказательства 2С).

2.53. При ИИ, развившемся вследствие эмболии, предлагается антикоагулянтная терапия НМГ или АВК в течение минимум 3 месяцев (уровень убедительности доказательства 2С). Если эмболия обусловлена сбросом крови справа налево (например, у пациентов с открытым овальным окном), рекомендуется хирургическое закрытие дефекта (уровень убедительности доказательства 2С).

2.54. Если причиной ИИ является разрыв сосуда, рекомендуется антикоагулянтная терапия НМГ или АВК на срок минимум 6 недель (уровень убедительности доказательства 2С). Продолжительность лечения будет зависеть от степени стеноза и наличия рецидивов ишемических атак.

2.55. У детей, причиной острого ИИ у которых стала васкулопатия, в качестве стартовой терапии рекомендованы НФГ или НМГ или аспирин (уровень убедительности доказательства 1С). Предполагается, что решение о необходимости антиагрегантной терапии должно приниматься после повторной визуализации сосудов мозга.

2.56. Детям, у которых причиной ИИ послужила болезнь Моямоя, в качестве стартовой терапии рекомендуется аспирин (уровень убедительности доказательства 2С).

2.57. Родителям детей с болезнью Моямоя для проведения реваскуляризации рекомендовано обратиться в соответствующий центр.

Источник: https://goo.gl/QaULoN