Republic - «Теперь болезнь – это долгий и нудный процесс». Разговор с кардиологом Дмитрием Щекочихиным
res_publica4 августа 2018 г.
Наука о сердце и врачебные практики сильно изменились за последнее время. Как именно?
Наука и технологии не стоят на месте. Проходит пара лет – и та или иная сфера жизни радикально меняется. В рубрике Update мы просим экспертов помочь нам поспевать за изменениями. Сегодня кардиолог Дмитрий Щекочихин рассказывает о том, как за последнее время трансформировались наука о сердце и врачебная практика.
О том, почему новые болезни долгие
За последний век продолжительность жизни увеличилась в среднем примерно на 40 лет. Это очень много. Из-за этого люди, с одной стороны, стали больше болеть, а с другой – изменилось их отношение к болезни. Почти уже нет такого – заболел, лег и умер. Теперь болезнь – это долгий и нудный процесс. Очень многие болезни мы теперь умеем контролировать, с ними можно жить. Например, еще лет тридцать назад от сердечной недостаточности или тяжелых болезней легких умирали в течение полугода, теперь с этими диагнозами люди живут по 5–6 лет и дольше. Многие опухоли сегодня – это вовсе не неминуемая скоропостижная смерть, а долгая болезнь. В связи с этим появляются новые проблемы медицины: как жить в режиме долгого лечения? Что делать с побочными эффектами от него, в том числе долгосрочными, проявляющимися через 5–10 лет? Как сделать, чтобы человек не уходил в болезнь, чтобы она не стала доминантой в его жизни? С какими больными должны работать психологи? Долгие болезни требуют нового осмысления.
О телемедицине и новых новых подходах к лечению
В современной медицине в целом, и кардиологии в частности, произошло несколько принципиальных изменений. Во-первых, медицина стала удобной. Прежде препараты требовали постоянного контроля, суеты и ежемесячной сдачи анализов – чуть что, приходилось менять дозу, а, значит, снова сдавать анализы. Пациент должен был быть невероятно дисциплинированным. Сейчас ты принял таблетку и ни о чем не думаешь. Человек стал независим от лаборатории и это принципиально поменяло его жизнь. Процедуры, которые раньше требовали стационарного лечения, теперь проводят без госпитализации. Например, установка кардиостимулятора раньше была операцией – под кожу вставляли коробку, а в сердце вводили провода. Теперь стимулятор через катетер вводят прямо в сердце, безо всяких проводов. Это делается амбулаторно.
Во-вторых, изменились отношения между больными и врачом. Поскольку пациенты меньше времени проводят в больницах и лекарства им назначаются не курсами, а пожизненно – людям требуется постоянное сопровождение. Современным врачам приходится много общаться с пациентом дистанционно. Более того, недавно в американских рекомендациях по лечению гипертонической болезни появилось указание, что использование телекоммуникаций в медицине улучшает качество лечения гипертонии. Со своими пациентами я все время на связи, корректирую лечение по телефону. Иначе пациент должен приходить ко мне каждую неделю, а это не нужно ни ему, ни мне. В будущем дистанционного лечения будет становиться еще больше. Осталось понять, как все это будет оплачиваться и регулироваться.
В-третьих, появилось очень много технологий, которые помогают врачу контролировать прием лекарств и следить за состоянием пациента: электронные упаковки, которые сообщают доктору, принял ли его пациент лекарство и когда; приборы, позволяющие делать ЭКГ дома; тонометры, передающие информацию на телефон, приложения, которые сами строят графики. Это целая индустрия. Параллельно меняются технологии визуализации, улучшаются хирургические технологии, операции становятся менее кровавыми, смертность от них уменьшается. В связи с этим есть и еще одно изменение: медицина становится очень дорогой.
Дмитрий Щекочихин. Фото: Антон Карлинер / Republic
О методах получения информации и больших данных
В современной медицине есть два главных метода получения информации. Один из них – доказательная медицина, когда мы ставим эксперимент, давая одному больному лекарство, другому – плацебо. Таких пациентов у нас, скажем, тысяча, но это хорошо отобранные пациенты. Второй, совсем новый метод – изучение больших баз данных, больших регистров, позволяющих смотреть на огромные тренды. Регистр дает срез реального мира и это совершенно другой взгляд. Новые большие данные позволяют нам более точно подстраивать программы профилактики. Так в превентивной кардиологии значительно улучшилась технология оценки риска, уточнились схемы, исходя из которых мы понимаем нужно ли пациенту давать лекарство, сработает ли оно в конкретном случае.
То, что еще 15 лет назад считалось патологией, сейчас – вариант нормы. В особенности это касается малых аномалий сердца, из-за которых детей раньше не пускали заниматься спортом. Например, минимальный пролапс митрального клапана, блокада правой ножки пучка Гиса, мелкие отверстия между перегородками в сердце и так далее – все это благодаря большим данным уже не болезнь. Другой пример – СПИД. Нас учили, что он ускоряет старение сосудов. В этом году на основании больших данных было показано, что это не так.
О двух прорывах, лидерстве Москвы и бегающих врачах
Две технологии, появившиеся в последнее время, с полным основанием можно назвать прорывом. Одна из частых проблем, развивающихся в сильно пожилом возрасте – стеноз аортального клапана, когда кровь не выбрасывается из сердца. Раньше такие больные были неоперабельны, потому что в 85–90 лет человеку невозможно сделать операцию на открытом сердце. В результате эти пациенты умирали в течение трех месяцев от начала болезни. Сейчас появилась новая технология, позволяющая без надреза заменить этот клапан через аорту. Технология продолжает развиваться и в скором будущем многие клапанные пороки, вероятно, будут лечиться именно так. Пока так лечат в основном пожилых пациентов, потому что прошло слишком мало времени, и мы еще не знаем, также ли это эффективно, как старая добрая «большая хирургия».
Другой прорыв – в лечении инсультов. Мы научились стентировать мозг, то есть при ишемическом инсульте вводить трубки в сосуды головы и вытаскивать тромб. Нужно сказать, что в этом деле Москва – один из лидеров. За последние два или три года у нас появилась хорошая инсультная сеть – несколько больниц, где есть врачи, которые научены этой технологии. Интересно, что во всем мире такими вещами занимаются особые специалисты, которые называются нейрорадиологами, а у нас этому обучили тех же хирургов, которые стентировали сердце. Теперь пациенты, которые успевают попасть в больницу в первые шесть часов после инсульта, могут получить очень квалифицированную помощь и это принципиально меняет ситуацию.
Пока не было этой технологии, все, что можно было делать – это растворять тромб лекарствами, которые давали очень маленький эффект в первые четыре часа. Больных, которым это помогало, был 1%. Сейчас появилась возможность успеть спасти. Когда я стажировался в Норвегии в 2006 году, весь персонал кардиологического отделения больницы бегал с секундомером, чтобы с момента, когда поступает больной с инфарктом, до операции прошло как можно меньше времени, потому что каждые 10 минут – это 1% смертности. Так, что кардиологи уже привыкли бегать, теперь учатся бегать неврологи.
Об отношениях врачей и пациентов и границах ответственности
Сегодня пациент вместе с доктором участвует в своем лечении, многие решения принимаются совместно. Во многих болезнях выбор того или иного пути лечения остается за пациентом. Это сложно, это работа в зоне неуверенности, пациент не всегда к этому готов, но этого будет все больше и больше. Врачи будут делегировать принятия сложных решений пациентам, а пациенты будут стараться от них отказываться. Однако, им все же придется принять ответственность за себя.
В Америке всю тяжесть общения с пациентом берет на себя не врач, а сестра или помощник врача – средний медицинский персонал, которого очень много. Доктор приходит, смотрит анализы, ставит подпись и уходит или разбирает сложные случаи, вообще не выходя из кабинета и не видя пациента. Скорее всего, мы тоже будем двигаться в сторону того, что врач будет заниматься лишь экспертной работой. Уже сейчас примерно так у нас устроено в детской онкологии, постепенно это будет и в остальных областях. Пока же наши врачи очень много общаются с пациентами. И поэтому большой вопрос – как они это делают? Им пока сложно не запугивать пациента, сложно сказать человеку, что он здоров, сложно отпустить без назначения. Многие думают, что если пациента запугать, это его дисциплинирует. Сегодня это больше не работает.
О «качестве смерти» и новой врачебной этике
Раньше мы не думали про качество смерти. Но современная медицина ставит перед нами много этических вопросов. Один из них – эвтаназия, которая с начала 2000-х стала легализовываться в некоторых странах. Еще одна тенденция, которая началась на Западе и теперь доходит до нас – отказ от реанимации. Многие тяжело больные пациенты не хотят перед смертью пролежать две-три недели на аппарате искусственной вентиляции, они хотят умереть быстро. Как может врач не сделать все ради спасения человека и продления его жизни? Это требует очень высокого уровня осознанности.
Гуманизация медицины – общемировой тренд, просто мы, как всегда, отстаем. Медицина перестает быть казарменной. И то, что у нас стали пускать родственников в реанимацию – уже большой прорыв. И от нас, врачей, это требует намного больше навыков коммуникации с пациентами и их родными.
В свое время было много разговоров, что русские эмигранты в Америке не понимают, почему американцы так часто отправляют своих стариков в дома престарелых. Но они рассуждали так, исходя из того, что в дома престарелых 50-летние дети отправляли своих 80-летних родителей. А если матери 90–100 лет, а дочери 70? Пациенты в больницах стали гораздо старше. Это серьезно, это меняет облик медицины в целом. Раньше в отделениях для лечения инфарктов лежали сплошь молодые мужчины, сейчас в основном пожилые. Увеличивается количество очень пожилых с хорошо сохранным интеллектом. Сегодня живут дольше, болеют дольше, а значит организм требует большего внимания. Подход, распространенный в традиционных обществах, что «я мужик, не хожу к врачам и не пью таблетки» – уходит в прошлое.
Работая в городской больнице, я часто вижу случаи, когда сильно пожилой человек, живший до сих пор полностью самостоятельно, попал в больницу с тяжелой болезнью, и после болезни уже не может сам себя обслужить. Его мир рушится. Как с этим быть – пока не очень продумано, как и все, что связано с дряхлостью.
О будущем кардиологии
Быстрее всего изменяются хирургические технологии, и тут более-менее понятно куда все движется. Появляются новые материалы, новые стенты, сейчас будут быстро развиваться дистанционные технологии.
Искусственный интеллект уже пришел в медицину и постепенно будет идти дальше. Уже создана программа по анализу изображений, которая, может проанализировать результаты УЗИ; есть программа, которая занимается оптимизацией лечения в онкологии. Понятно, что искусственный интеллект не заменит врача, но может застраховать от ошибок.
Сейчас активно исследуется связь между кишечником и сосудами. Речь идет о том, что флора в кишечнике и все, что связано с проницаемостью кишечной стенки, каким-то образом связано с прогрессированием атеросклероза. Пока у нас есть только два оружия, чтобы уменьшить риск инфаркта – снижать давление и снижать холестерин. Но думаю в связи с этими исследованиями, что в течение ближайших пяти лет мы увидим какие-то новые препараты.
Читайте ещё больше платных статей бесплатно: https://t.me/res_publica